摘要：目的 探討綜合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙中的作用與療效。方法 將86例急性腦卒中病人隨機(jī)分為治療組(44例)和對(duì)照組(42例)，對(duì)照組予常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予綜合康復(fù)訓(xùn)練，每日2次。每次30 min，療程10 d～30 d。結(jié)果 治療組總有效率為90.5％，對(duì)照組總有效率為40.9％，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 綜合康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善腦卒中后吞咽障礙。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；綜合康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號(hào)：R743.32 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－1015－02

吞咽障礙是急性腦卒中后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為51％～73％。吞咽障礙會(huì)對(duì)病人日常生活造成極大影響，如口腔內(nèi)食物不能順利進(jìn)入食道而經(jīng)氣管誤吸入肺，引發(fā)反復(fù)肺部感染，甚至發(fā)生窒息。吞咽障礙常造成電解質(zhì)紊亂、脫水及營養(yǎng)不良等病癥，影響卒中病人的康復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用及病人死亡率明顯增高。現(xiàn)應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照的方法，觀察綜合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙中的作用與療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料，所有病例均選自2004年10月～2006年12月在我院住院的腦卒中后吞咽障礙病人，經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRI)證實(shí)，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；②無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能理解執(zhí)行治療人員的基本指令；③存在不同程度的吞咽障礙。共人選86例。其中腦出血12例，腦梗死74例；基底核及內(nèi)囊病變引起的假性球麻痹78例，腦干病變引起的真性球麻痹8例；男58例，女28例；年齡48歲～81歲；病程21 d～60 d，平均28.3 d。隨機(jī)分為對(duì)照組(44例)與治療組(42例)。兩組性別、年齡、吞咽障礙程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 評(píng)價(jià)與診斷 通過問診及主訴，在掌握基本資料的基礎(chǔ)上，仔細(xì)觀察病人進(jìn)食情況，作出評(píng)價(jià)與診斷，或做X線造影檢查，30％～40％的吞咽障礙無嗆咳。目前常用飲水篩選實(shí)驗(yàn)與洼田氏飲水試驗(yàn)兩種方法評(píng)定。

1．3 康復(fù)訓(xùn)練方法

1．3．1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 通過反射刺激(如快速輕微叩擊、按摩、冰塊刺激、震動(dòng)、持久的牽張、擠壓以及抗阻力的運(yùn)動(dòng)等)恢復(fù)吞咽功能，改進(jìn)口部、面部肌肉及舌肌、喉肌的隨意運(yùn)動(dòng)能力，刺激或激活咽部肌肉的收縮，強(qiáng)化吞咽反射。包括口、面、頜和舌肌群的運(yùn)動(dòng)、呼吸功能、發(fā)音、喉上提、內(nèi)收、吞咽功能訓(xùn)練。

1．3．2 直接訓(xùn)練 進(jìn)食時(shí)的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。

1．3．3 補(bǔ)償技術(shù) 手法誘發(fā)吞咽反射，可用于口腔中含有食物但不能產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)的病人?？胀萄省⒔惶嫱萄始包c(diǎn)頭吞咽，既可誘發(fā)吞咽反射，也能除去滯留在口腔及咽部的食物。頭部姿勢(shì)的改變，可關(guān)閉氣道，并可利用重力使食物沿健側(cè)轉(zhuǎn)移到咽部，有利于吞咽。

1．3．4 嗆咳的處理

1．3．5 心理治療 吞咽障礙的病人常合并肢體、語言及心理障礙，心理障礙往往更為嚴(yán)重的影響病人的康復(fù)。病人表現(xiàn)為抑郁。焦慮、對(duì)生活失去信心，因而對(duì)各種治療都缺乏主動(dòng)性，特別是對(duì)康復(fù)訓(xùn)練不合作。要首先解除病人自卑心理，積極的疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心病人，消除不良心理；生活上給予幫助，增強(qiáng)信心，使病人積極配合治療。

1．3．6 針灸治療 針刺翳風(fēng)、完骨、翳明、天容、天突、地倉、頰車、水溝、承漿、下關(guān)、風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞等。

1．4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：吞咽功能基本恢復(fù)，能正常進(jìn)食；好轉(zhuǎn)：吞咽功能改善，可順利進(jìn)流質(zhì)飲食；無效：吞咽功能改善不明顯，仍需鼻飼。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS軟件，檢驗(yàn)方法采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 兩組康復(fù)療效的比較(見表1)

2．2 治療組洼田氏飲水試驗(yàn)的比較(見表2)

3 討 論

吞咽是一種需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能協(xié)調(diào)的反射性動(dòng)作。吞咽過程的協(xié)調(diào)一致受制于腦干的吞咽中樞。而腦卒中病人的吞咽障礙主要是隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。主要見于延髓麻痹和假性延髓麻痹的病人，單側(cè)皮質(zhì)腦干束受損者也可出現(xiàn)一過性的吞咽障礙。腦卒中并發(fā)吞咽障礙病人中，中重度者占1/3，而其中又有1/3未經(jīng)及時(shí)治療，后變?yōu)楹筮z癥。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后在結(jié)構(gòu)或功能上具有重新組織的能力即可塑性，但是這種中樞神經(jīng)功能重組不是自然發(fā)生的，而是接受刺激、反復(fù)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)的結(jié)果。因此通過對(duì)構(gòu)音器官地訓(xùn)練，即對(duì)口、唇、舌、頰部等功能的反復(fù)訓(xùn)練，能有效的增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)功能的協(xié)調(diào)能力?？祻?fù)訓(xùn)練越早，腦的可塑性越大，功能恢復(fù)也就越好。關(guān)于吞咽障礙早期康復(fù)開始時(shí)間方面，WHO推薦的康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間為生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展48 h后。故吞咽障礙的早期康復(fù)，應(yīng)在意識(shí)清楚，能理解執(zhí)行治療人員的基本指令，且符合上述條件下即可進(jìn)行。本研究中進(jìn)行的早期吞咽訓(xùn)練，由于處于腦出血、腦梗死急性期，先床邊進(jìn)行，開始訓(xùn)練強(qiáng)度小，以后逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。

吞咽障礙的病人常合并肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙、心理障礙等，僅有吞咽功能訓(xùn)練是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)提倡綜合訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、上肢的協(xié)助進(jìn)食功能訓(xùn)練、輔助工具的選擇與使用，食物的調(diào)配、進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持、助手的協(xié)助與監(jiān)護(hù)方法等，凡是與攝入有關(guān)的細(xì)節(jié)都應(yīng)該考慮在內(nèi)。只有在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，言語治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師、護(hù)士、營養(yǎng)師等密切配合，通力合作才會(huì)取得滿意的效果。本組研究結(jié)果提示，及時(shí)和適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方法能很好地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，方法較簡(jiǎn)便，適宜開展。

本文編輯 王雅潔