工業(yè)化和城市化的發(fā)展，必然導(dǎo)致農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力的大量轉(zhuǎn)移。農(nóng)民工已成為我國(guó)產(chǎn)業(yè)工人的主體，并使工人隊(duì)伍結(jié)構(gòu)發(fā)生了歷史性的變化。他們長(zhǎng)期工作、居住在城市，卻未被城市認(rèn)同和接納，處于產(chǎn)業(yè)、城鄉(xiāng)、體制的邊緣，是當(dāng)前中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)矛盾的復(fù)合體。本文試從體制、法制、觀念等方面探討解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的出路。

農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

1.制度缺失，農(nóng)民工游離于醫(yī)療保障體系之外。

在傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制中，我國(guó)醫(yī)療保障制度的三個(gè)支柱是城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療。其中除公費(fèi)醫(yī)療制度外，勞保醫(yī)療，其主要對(duì)象是國(guó)有企業(yè)職工，部分集體企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行，其經(jīng)費(fèi)來(lái)源于企業(yè)按工資總額的一定比例提取。其主體服務(wù)對(duì)象仍為廣大城鎮(zhèn)職工，農(nóng)民工難以爭(zhēng)得一席之地。而新型的農(nóng)村合作醫(yī)療，其主體服務(wù)對(duì)象為農(nóng)民，采取個(gè)人繳納為主，公共財(cái)政資助與合作信用保險(xiǎn)相結(jié)合的籌資機(jī)制。

而農(nóng)民工，作為農(nóng)民與工人的結(jié)合體，他們并沒(méi)有被包含在這三個(gè)支柱的醫(yī)療對(duì)象之中，相反，完全處于醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)之外。他們是農(nóng)民，又身處城市，而無(wú)法享受新型的農(nóng)村合作醫(yī)療帶來(lái)的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無(wú)法同城鎮(zhèn)職工一樣享受平等的醫(yī)療保障待遇。

2.有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保障的法制不健全。

醫(yī)療保障是國(guó)家以法律的形式加以規(guī)定，并以國(guó)家強(qiáng)制力保證其實(shí)施的一種制度。當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保障立法的滯后、法律制度的欠缺給農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)益的保護(hù)帶來(lái)了諸多問(wèn)題，如保障資金來(lái)源不穩(wěn)定、保障管理不到位、保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。時(shí)至今日，我國(guó)還沒(méi)有一部系統(tǒng)的完整的面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障法律，這就使得農(nóng)民工的醫(yī)療保障工作無(wú)法可依。

3.農(nóng)民工的醫(yī)療費(fèi)用高，而參保率卻很低。

雖然農(nóng)民工一般都是年輕力壯的工人，但是由于他們所從事的多是繁重的體力勞動(dòng)，居住簡(jiǎn)陋，生活條件又差，再加上工作時(shí)間長(zhǎng)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，所以常常容易生病，由此而導(dǎo)致了其看病費(fèi)用的高昂。如在北京市，農(nóng)民工看病的人均支出，2000年是885.46元，2002年是891.88元，最高的付費(fèi)達(dá)2萬(wàn)元之多，而農(nóng)民工的參保率卻相當(dāng)?shù)?，僅為21.6%，工傷保險(xiǎn)為31.8%。

4.農(nóng)民工和城鎮(zhèn)職工在權(quán)利方面存在較大差別。

與城鎮(zhèn)職工所擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，農(nóng)民工因離鄉(xiāng)遙遠(yuǎn)，不能享有新型的農(nóng)村合作醫(yī)療，而在一定程度上又不符合基本醫(yī)療保障的要求，這就使得他們的醫(yī)療看病陷入兩難境地，只能進(jìn)行自費(fèi)醫(yī)療。對(duì)于收入水平原本不高的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，醫(yī)療支出無(wú)疑是一筆不小的開(kāi)支。

農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題難以解決的原因分析

1.醫(yī)療保障制度的缺失。

第一，二元戶籍制度的限制。二元戶籍制度形成的城鄉(xiāng)分割制度在醫(yī)療方面的體現(xiàn)是：城鎮(zhèn)企事業(yè)職工的醫(yī)療問(wèn)題由國(guó)家和企業(yè)共同承擔(dān)，而農(nóng)民工的醫(yī)療保障主要依靠家庭。除少數(shù)農(nóng)民工在特殊情況下能夠得到少量的國(guó)家救濟(jì)外，國(guó)家在農(nóng)民工的醫(yī)療方面不承擔(dān)任何責(zé)任，這就意味著大多數(shù)農(nóng)民工在醫(yī)療方面得不到國(guó)家的任何“照顧”。盡管現(xiàn)階段，有一部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行了新的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但作為農(nóng)民中的一個(gè)特殊群體的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，其“看病難，就醫(yī)貴”的問(wèn)題，并沒(méi)有切實(shí)解決。

第二，新的醫(yī)療保障制度改革步履維艱。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的逐步深入，我國(guó)自80年代以來(lái)就對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度進(jìn)行了一系列的改革。按照建立的新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的要求，到2001底，全國(guó)90%以上的地級(jí)市都已經(jīng)啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)。從制度方面看，新醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)了“社會(huì)統(tǒng)籌”與“個(gè)人賬戶”兩部分，但在如何看待醫(yī)療個(gè)人賬戶的作用，如何處理兩個(gè)賬戶的比例關(guān)系和支付標(biāo)準(zhǔn)，如何確定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”和“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”的關(guān)系等，都存在不同的理解和很大的爭(zhēng)議，對(duì)推廣新的醫(yī)療保障制度也有一定的影響。另外，我國(guó)地區(qū)之間的差別明顯，行業(yè)之間、企業(yè)之間效益大不相同，加大了屬地化管理的難度。

2.對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足。

農(nóng)民工的醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的一部分，其權(quán)益的擁有和實(shí)現(xiàn)除受客觀條件制約外，還受到人們認(rèn)識(shí)程度的制約。當(dāng)前，決策者對(duì)農(nóng)民工理應(yīng)享有的醫(yī)療保障權(quán)益的一些問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，主要表現(xiàn)為：一是對(duì)農(nóng)民工日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需要與落后的保障狀況之間的矛盾認(rèn)識(shí)不足；二是對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障的功能存在片面性的認(rèn)識(shí)；三是對(duì)政府責(zé)任認(rèn)識(shí)不夠；四是對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障的重要性認(rèn)識(shí)不足。

農(nóng)民工自身的認(rèn)識(shí)不足主要表現(xiàn)為：一是農(nóng)民工長(zhǎng)期對(duì)自身醫(yī)療保障權(quán)益認(rèn)識(shí)不足與主張、維護(hù)權(quán)益的意識(shí)不夠是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)益缺失的重要原因；二是對(duì)醫(yī)療保障的功能認(rèn)識(shí)不清，對(duì)醫(yī)療保障的信任沒(méi)有建立起來(lái)；三是農(nóng)民工也是農(nóng)民，作為小生產(chǎn)者，其看重眼前利益，對(duì)醫(yī)療保障在短時(shí)間內(nèi)難以認(rèn)同和理解。如農(nóng)民工自身應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，而由于其過(guò)于現(xiàn)實(shí)的考慮，他們不愿意付出自認(rèn)為并不必要的支出；四是農(nóng)民工習(xí)慣于“自然保障”，這種落后的認(rèn)識(shí)對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的推行形成了一定的阻力。

3.農(nóng)民工的收入水平低，無(wú)法繳納醫(yī)療方面的保險(xiǎn)金。

據(jù)有關(guān)學(xué)者對(duì)北京、廣東、青島三地外來(lái)農(nóng)民工的收入水平所進(jìn)行的515份問(wèn)卷調(diào)查顯示：一個(gè)月500～800元的收入，是外出農(nóng)民工的平均收入水平。在這515份問(wèn)卷中有300人集中在這一范圍內(nèi)，占58.1%；收入在500元以下的占11.6%；800～1000元的占14.7%；1000～1200元的占6.4%；1200元以上的占3.9%，這表明城市中的低收入者依然是農(nóng)民工群體。這使得他們沒(méi)有能力去承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)金。

4.用人單位設(shè)法避開(kāi)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題。

對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，他們所需要的僅僅是一份工作，只要能保證不失業(yè)，其他各種條件如無(wú)福利待遇、無(wú)各種保障、延長(zhǎng)工時(shí)等，他們都可以接受；而對(duì)于用人單位來(lái)說(shuō)，雇傭農(nóng)民工的重要原因就是由于農(nóng)民工的工資待遇低，可以降低企業(yè)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。如果把農(nóng)民工納入社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系之內(nèi)，企業(yè)就失去了原來(lái)雇傭農(nóng)民工的優(yōu)勢(shì)，于是就采取解雇或少雇農(nóng)民工、降低農(nóng)民工的工資或增加工作時(shí)間、向“投資環(huán)境優(yōu)越的地方”遷移等辦法，以達(dá)到減輕或轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)的目的。所以，大部分企業(yè)在雇傭農(nóng)民工時(shí)，都不會(huì)簽訂有關(guān)醫(yī)療保障方面的相應(yīng)合同，以免工人出現(xiàn)意外時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的對(duì)策分析

1.加快立法，完善農(nóng)民工醫(yī)療保障的法制建設(shè)。

其一，抓好單項(xiàng)法規(guī)的建設(shè)。建議制定《農(nóng)民工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)法》、《農(nóng)民工工傷社會(huì)保險(xiǎn)法》等。所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法，是規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)事人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系的法律法規(guī)的總稱。其必須堅(jiān)持以下原則：全面參加、強(qiáng)制加入；保障最低需要；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；公平與效率相結(jié)合；建立多支柱的醫(yī)療保障體制。醫(yī)療保障立法的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)包括：醫(yī)療保障法律制度的覆蓋范圍、資金籌集、支付條件、給付水平、基金管理和基金監(jiān)管、法律責(zé)任。目前在我國(guó)，除了《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，任何意義的醫(yī)療保障立法都尚未發(fā)生。但即便如此，其對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定，也只是零星的、非系統(tǒng)化的。

其二，抓好地方性法規(guī)的建設(shè)，鼓勵(lì)與提倡各地政府根據(jù)本地實(shí)際，制定具體的保障方法。通過(guò)法律手段來(lái)保障對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障資金的投入，明確資金的來(lái)源渠道；依法保障農(nóng)民工的合法權(quán)益；運(yùn)用法律手段來(lái)規(guī)范農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立過(guò)程中的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，明確中央和各地方政府在這一方面所應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任；改善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納方式，依法管理農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在有條件的地方推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，以此來(lái)增加農(nóng)民工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。另外，還要設(shè)立相應(yīng)的仲裁機(jī)構(gòu)來(lái)解決醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支取過(guò)程中可能出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)糾紛。

2.廣拓渠道，多方面籌集農(nóng)民工醫(yī)療保障資金。

在總體框架上，農(nóng)民工的醫(yī)療保障采取“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的保障模式。農(nóng)民工醫(yī)療保障資金的籌措應(yīng)由三大塊組成：一是，各級(jí)地方政府對(duì)本地農(nóng)民工醫(yī)療保障的投入；二是，增加集體的投入，由農(nóng)民工所在的用人單位按照其職工工資總額的一定比例來(lái)繳納部分保險(xiǎn)金；三是，農(nóng)民工個(gè)人的負(fù)擔(dān)，農(nóng)民工須交納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。由于各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，農(nóng)民工的收入水平大不相同，因而應(yīng)按照農(nóng)民工所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來(lái)確定相應(yīng)的承擔(dān)比例。

對(duì)于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，建議可采用“深圳模式”：把醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)（各類企業(yè)雇傭的農(nóng)民工，包括合同工和長(zhǎng)期臨時(shí)工）、住院醫(yī)療保險(xiǎn)（流動(dòng)性很強(qiáng)的農(nóng)業(yè)戶口人口）和特殊醫(yī)療保險(xiǎn)（進(jìn)城達(dá)一定年限而無(wú)雇主雇傭的農(nóng)民工）三種形式，合同工和長(zhǎng)期臨時(shí)工交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為9%（其中個(gè)人交2%），流動(dòng)性很強(qiáng)的農(nóng)民工為2%。參加綜合保險(xiǎn)的建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶比例為50%（44歲以下）和60%（45歲以上）。參加住院保險(xiǎn)的農(nóng)民工，門診費(fèi)用自理，住院費(fèi)用由共濟(jì)基金支付90%。參加特殊醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工費(fèi)用由共濟(jì)基金支付90%，門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。個(gè)人賬戶用完后，超過(guò)上年度農(nóng)民工平均工資總額10%以上的費(fèi)用，由共濟(jì)基金支付一定的比例。

對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平一般的地區(qū)，建議可采用“大病統(tǒng)籌模式”：統(tǒng)籌基金，農(nóng)民工按工資總額的3%繳納。醫(yī)療待遇凡是符合規(guī)定的病種和符合規(guī)定報(bào)銷范圍的300元以上的醫(yī)療費(fèi)，由各市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局按“分段計(jì)算，累加撥付”的辦法向各參加企業(yè)撥付。1000元以下的醫(yī)療費(fèi)按80%撥付，2000～3000元按90%撥付，3000元以上部分按95%撥付。不屬于大病統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)，由企業(yè)與農(nóng)民工合理分擔(dān)，一般各為50%。

對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，建議可采用“青島模式”：其個(gè)人賬戶金和單位調(diào)劑金由企業(yè)管理，而社會(huì)統(tǒng)籌由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。農(nóng)民工看病的醫(yī)療費(fèi)先從個(gè)人賬戶中支付，超過(guò)部分直接在單位調(diào)劑金中支付（個(gè)人支付10%～20%），而不設(shè)置“自付段”。對(duì)超過(guò)定額的醫(yī)療費(fèi)用以上部分，采取“分檔計(jì)算，累加支付”的辦法，按遞減的比例（90%～80%）從社會(huì)統(tǒng)籌金中報(bào)銷，剩余部分由單位調(diào)劑和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.清除誤區(qū)，提高各自的思想認(rèn)識(shí)。

提高決策者對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障的認(rèn)識(shí)水平是極為重要的。當(dāng)前的認(rèn)識(shí)誤區(qū)有：一是認(rèn)為農(nóng)民工可以依靠土地保障和家庭保障，而忽視了農(nóng)民工日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求；二是認(rèn)為農(nóng)民工醫(yī)療保障實(shí)施與否都不會(huì)（至少在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)）影響建設(shè)大局，對(duì)忽視農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題所帶來(lái)的后果認(rèn)識(shí)不足；三是對(duì)是否具備了搞農(nóng)民工醫(yī)療保障的條件認(rèn)識(shí)失誤，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)實(shí)力不夠，借口農(nóng)民工人口太多、流動(dòng)性太大，而且不便于管理等；四是忽視了政府作為實(shí)現(xiàn)全體社會(huì)成員公平的主體應(yīng)盡的責(zé)任。

農(nóng)民工是醫(yī)療保障的客體，也是責(zé)任主體。其對(duì)醫(yī)療保障的認(rèn)識(shí)水平，在很大程度上決定著醫(yī)療保障的推行與實(shí)施效果。但因醫(yī)療保障目的的長(zhǎng)遠(yuǎn)性與農(nóng)民工普遍存在的、傳統(tǒng)的、保守的和過(guò)于現(xiàn)實(shí)的觀念、意識(shí)存在一定的沖突，其不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)被接受。因此，當(dāng)前要做細(xì)致的思想工作，經(jīng)常廣泛地宣傳醫(yī)療保障的意義，引導(dǎo)、促成其落后觀念的轉(zhuǎn)化，調(diào)動(dòng)其積極性，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工的廣泛參與。

4.完善企業(yè)用人制度，提高農(nóng)民的醫(yī)療保障待遇。

首先應(yīng)加快城市用工制度的改革，實(shí)現(xiàn)用人單位與勞動(dòng)者的雙向選擇。我國(guó)目前對(duì)勞動(dòng)工資制度的改革基本上還是在原來(lái)體制的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，對(duì)原有的勞動(dòng)人事制度和勞動(dòng)用工制度尚未做出根本性的改革；其次，應(yīng)打破身份界限，統(tǒng)一用工手續(xù)和待遇。企業(yè)把進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工與城鎮(zhèn)就業(yè)人員同等對(duì)待，這是建立統(tǒng)一開(kāi)放的勞動(dòng)力市場(chǎng)的基礎(chǔ)，用人單位用工應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一待遇，工資標(biāo)準(zhǔn)要切實(shí)按照“按勞分配”、“同工同酬”的原則執(zhí)行，不能因身份不同而工資、福利待遇就不同；第三，應(yīng)健全市場(chǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌兼顧城鄉(xiāng)就業(yè)，為農(nóng)民工無(wú)障礙地進(jìn)城轉(zhuǎn)化為產(chǎn)業(yè)工人創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境和體制平臺(tái)。

5.建立農(nóng)民工的醫(yī)療保障信息庫(kù)。

鑒于農(nóng)民工人口數(shù)量多、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，建議由勞動(dòng)社會(huì)保障部門牽頭，組建農(nóng)民工醫(yī)療保障信息庫(kù)，達(dá)到信息共享。通過(guò)實(shí)現(xiàn)全國(guó)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)，確保農(nóng)民工醫(yī)療保障賬戶的順利轉(zhuǎn)移。目前，在廣東東莞市，有些企業(yè)就為農(nóng)民工辦理了社會(huì)保險(xiǎn)卡，農(nóng)民工的卡號(hào)在社會(huì)保險(xiǎn)局存檔。當(dāng)農(nóng)民工在不同的企業(yè)之間流動(dòng)時(shí)，只需在企業(yè)登記卡號(hào)即可，社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)卡對(duì)企業(yè)進(jìn)行管理和監(jiān)督，定期抽查，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)在本地企業(yè)間的自由流動(dòng)。

（作者單位：湖北師范學(xué)院政法經(jīng)濟(jì)系）