摘要：醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險制度中的一項重要內(nèi)容，直接影響著醫(yī)療保險費用的支出、醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量和參保人員的利益，因而，設(shè)計一套兼顧醫(yī)院、患者和醫(yī)療保險機構(gòu)三方利益的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，對醫(yī)療保險的實踐工作意義重大。各地根據(jù)具體情況設(shè)計一套科學可行的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，并輔之以嚴密的費用控制指標體系，完全可以做到用合理的價格購買最優(yōu)的醫(yī)療服務，從而減輕醫(yī)療保險基金的壓力和參保人的負擔，使醫(yī)院、患者和醫(yī)療保險機構(gòu)三方各負其責、各取所需、和諧發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用；結(jié)算辦法；醫(yī)療費用控制指標；醫(yī)療費用

中圖分類號：F069.9 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X(2007)09-0186-02

為保證醫(yī)療保險制度改革的順利實現(xiàn)，緩解醫(yī)療保險基金壓力，探索醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，是擺在醫(yī)療保險工作者面前的重要任務。筆者對近幾年來部分城市試行的醫(yī)療費用結(jié)算辦法和費用控制指標進行了客觀的分析，提出建立多層次的醫(yī)療保險結(jié)算方式是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必然。多層次醫(yī)療保險結(jié)算辦法的建立，可以在維持原結(jié)算方式不變的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)醫(yī)療保險運行出現(xiàn)的新情況，有針對性地解決問題；從而既可以以低廉的價格獲取最大利益的衛(wèi)生服務，又可以減輕醫(yī)療保險基金的壓力，減輕參保人的負擔，使醫(yī)療保險事業(yè)健康有序地發(fā)展。

一、醫(yī)療費用結(jié)算辦法的分析

(一)總額預付結(jié)算辦法

總額預付結(jié)算辦法是先在一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)確定總額預付額度，再根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)承擔的定點醫(yī)療服務任務，將預付總額分解到各醫(yī)療機構(gòu)。總額預付結(jié)算辦法的應用對門診可采用按人均醫(yī)保費用的定額結(jié)算方式，對住院可采用次均醫(yī)保費用的定額結(jié)算方式，具體分析如下：

1．門診費用結(jié)算方法

目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在大量的門診分解處方現(xiàn)象，出現(xiàn)年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。本人建議按照不同等級的醫(yī)院分別制定人均門診醫(yī)保費用定額，超出定額部分由醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)共同負擔。該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)保費用除以門診不重復人數(shù)得出。該方法有以下優(yōu)點：(1)由于人均定額無法人為分解處方，真正起到控制醫(yī)療費用增長過快的勢頭；(2)醫(yī)療機構(gòu)的級別由省衛(wèi)生廳認定，按不同級別制定定額具有橫向可比性和客觀性；(3)在參保人員基本穩(wěn)定的情況下，有利于醫(yī)保中心預測和控制醫(yī)療服務總費用。

門診人均醫(yī)保費用定額結(jié)算很可能出現(xiàn)諸如有的參保病人頻繁更換醫(yī)院就診、部分醫(yī)療機構(gòu)組織安排本單位職工持卡在本醫(yī)院門診結(jié)算，以降低門診人均費用等問題。對此筆者建議可采取以下措施：(1)門診特殊病種患者在年度內(nèi)只能選擇一所經(jīng)醫(yī)保中心確認的定點醫(yī)院作為治療醫(yī)院，年度內(nèi)不能更換。(2)對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫(yī)院治療，否則不予支付費用。例如器官移植抗排斥反應門診只能在三級乙等以上綜合性醫(yī)院治療；結(jié)核病門診治療只能在確認的結(jié)核病防治院(所)治療。(3)將在本醫(yī)院就診的本單位職工的人數(shù)和費用進行單獨結(jié)算，這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。

2．住院費用結(jié)算方法

由于住院次均費用相對門診次均費用比較穩(wěn)定，并且住院分解次數(shù)占實際住院次數(shù)比例不大，只要平常加強稽核，剔除分解次數(shù)即可。但在實際工作中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院對超過醫(yī)保封頂線的病人的費用不予以控制，造成進入商業(yè)保險理賠的費用頗大，采用住院次均醫(yī)保費用定額既符合臨床實際，又能起到控制費用的作用。

(二)平均定額結(jié)算辦法

平均定額結(jié)算辦法屬于后付制，它是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務記錄，按照協(xié)議比例償付其發(fā)生費用的方式。定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務記錄包括參保人員提供的全部醫(yī)療費用明細，如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術(shù)、麻醉、護理等各個項目及其對應的醫(yī)療費用。這種結(jié)算方式的優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作容易，很直觀的掌握定點醫(yī)療機構(gòu)的費用發(fā)生情況，但也存在較大的弊端。

(三)按病種結(jié)算辦法

實行單病種付費，可通過對單個病種醫(yī)療費用的總量控制，減緩醫(yī)療費用日益增長的趨勢，促使醫(yī)療機構(gòu)能夠更加合理使用有限的衛(wèi)生資源，使國家、醫(yī)療機構(gòu)及患者三方都能從中受益。單病種付費管理方式，選擇的疾病大都以診斷標準明確、診療常規(guī)統(tǒng)一的臨床常見病、多發(fā)病，同時對一些臨床診斷難掌握、費用額大的醫(yī)療服務項目采取規(guī)定最高支付限額的辦法，如安裝冠狀動脈內(nèi)支架、搭橋、起搏器等治療項目。

在實際運行中，單病種付費也存在一些不足之處。第一，因醫(yī)療保險制度改革實施時間短，缺乏大量的統(tǒng)計資料，對單病種費用支付的測算不一定完全合理；第二，對危重病人多的醫(yī)療機構(gòu)會造成較大的壓力；第三，部分醫(yī)療機構(gòu)可能更重視患者數(shù)量而不重視醫(yī)療質(zhì)量；第四，會出現(xiàn)醫(yī)生為謀求利益，挑揀病情簡單的患者，使危重病人不能得到及時的救治的情況。有效的解決辦法包括：第一，建立醫(yī)療網(wǎng)絡信息，收集醫(yī)療保險運行以來的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；第二，選擇診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復發(fā)、合并癥少的疾病進行單病種付費；第三，在考慮按病種支付費用的同時，按照醫(yī)院級別制定單病種費用標準，可以有效地引導醫(yī)療消費行為。

(四)?？贫c醫(yī)院的單獨結(jié)算方式

專科定點醫(yī)療機構(gòu)，如精神?？漆t(yī)院、腫瘤醫(yī)院及傳染醫(yī)院、胸科醫(yī)院，其診療特點決定了其門診與住院人次比例明顯失調(diào)，且規(guī)律性不強。醫(yī)療服務特點不同，反映在醫(yī)療保險結(jié)算方面的情況和結(jié)果也不盡相同，為此，在結(jié)算制度上要對其進行分類管理，逐步形成更加符合實際的科學管理的結(jié)算辦法，有效保障統(tǒng)籌基金“收支平衡、略有結(jié)余”的結(jié)算制度體系，促進其向科學化、合理化、規(guī)范化的方向發(fā)展。

就精神類?？漆t(yī)院進行分析：可考慮采取平均定額指標給付的結(jié)算方式。調(diào)查測算和分析結(jié)果顯示：在醫(yī)療費支出構(gòu)成上，短期治療患者的醫(yī)療費中治療費、藥費及化驗費占70％以上，長期治療的病患，費用主要集中在物理療法和藥費中；同時短期住院病例床日費用變異較大，而長期住院病例床日費用則相對穩(wěn)定。針對這種服務特點，精神類?？漆t(yī)院在病種管理和費用支付時，應根據(jù)患者住院時間長短，分別確定結(jié)算指標，短期治療期間內(nèi)按一個平均定額指標結(jié)算，超過短期治療期、需長期看養(yǎng)的患者，采取按床日費給付的辦法。如果醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度健全，可以考慮按人年平均費用支付，鼓勵大型?？漆t(yī)院的病人分院到小醫(yī)院或社區(qū)。

腫瘤醫(yī)院及傳染醫(yī)院、胸科醫(yī)院等?？贫c醫(yī)療機構(gòu)也應根據(jù)自己的醫(yī)療服務特點，在調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)出一整套科學合理的醫(yī)療保險結(jié)算方式。

(五)采取總量控制、彈性結(jié)算的辦法

總量控制、彈性結(jié)算，是指在一個結(jié)算年度內(nèi)，對各定點醫(yī)院收治醫(yī)?；颊叩淖≡航Y(jié)算資金和最低服務量(人次)實行總量控制；對定點醫(yī)院因醫(yī)療水平和服務質(zhì)量提高及醫(yī)保業(yè)務量增加等因素，導致住院醫(yī)?；鸪^總量控制指標的費用，年終統(tǒng)一平衡，按預算彈性結(jié)算資金總量，測算一定比例給予適當補貼。彈性結(jié)算不僅限于住院資金總量，也包括單病種及危重病大額醫(yī)療費補貼等結(jié)算方式。

各定點醫(yī)院總量控制指標的確定，由醫(yī)保管理部門根據(jù)全年預計可收繳基本醫(yī)療保險基金總量，扣除記入個人賬戶基金和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接由于報銷的門診大病、欠費補報、異地醫(yī)療費及風險金后，預算全年用于住院結(jié)算的各類基金總量。然后，根據(jù)各類定點醫(yī)院住院費用資金所占比例，按照各定點醫(yī)院上年度住院結(jié)算費用實際支付情況，綜合確定各醫(yī)院的住院資金總量和最低服務人次量。對定點醫(yī)院年度內(nèi)彈性結(jié)算范圍內(nèi)的超支費用，納入該醫(yī)院下年度住院資金總量控制指標測算范圍。

二、醫(yī)療費用控制指標的分析

(一)平均年百名門(急)診住院人次指標

平均年百名門診住院人次，即一定時期內(nèi)出院人次與門診人次的比率，作為年度結(jié)算的輔助指標，用于控制定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費用支出總量。參保人員在所有定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇就醫(yī)時，醫(yī)療保險管理中心便無法針對某一定點醫(yī)療機構(gòu)下達一個確切的總量控制指標，按照全年門診人次與百門診人次住院率指標的乘積確定某一定點醫(yī)療機構(gòu)的年度工作量，是一個比較有效的辦法。一定人群歷年的門診人次和住院人次是相對穩(wěn)定的，可以利用百門診人次住院率這個衛(wèi)生統(tǒng)計指標作為確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度工作量的總量控制指標；而參保人員到各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次變化反映了各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量的變化情況，是良性競爭的結(jié)果。為了公正，可以測算出前三年的平均指標，結(jié)合醫(yī)?；颊叩木驮\情況，逐年調(diào)整。這個指標的確立促使定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高服務質(zhì)量，以爭取更多的參保人就醫(yī)，有利于建立良性的競爭機制。

(二)規(guī)定發(fā)生大額醫(yī)療費人次占總住院人次的比例

平均定額結(jié)算指標的制定，很容易使定點醫(yī)療機構(gòu)推諉重病人和將平均費用指標分解到每個參保人身上，在這種情況下，根據(jù)參保人員的就醫(yī)趨向和醫(yī)療保險費的支出情況，規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)大額醫(yī)療費人次占總住院人次比例，即本年度內(nèi)一次性醫(yī)療費支出超過本市醫(yī)療保險最高支付限額的，根據(jù)住院人次測算出比例，解決了醫(yī)療機構(gòu)推諉危重病人的現(xiàn)象。同時，患者本次住院費用不超過就診醫(yī)院起付線標準的不計算一個平均費用結(jié)算指標，保證了參保人的合法權(quán)利。

(三)個人自費比例占總住院費指標

規(guī)定了總醫(yī)療費用支出個人自費比例。即參保人住院發(fā)生的總醫(yī)療費用，完全屬于范圍外支付的費用不能超過總醫(yī)療費的比例。通過計算機對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用的時時上傳，監(jiān)控醫(yī)院，不能將自費費用另方支付，這一指標的確定既解決了參保人負擔過重的問題，也可有效地控制統(tǒng)籌金的支付。

(四)藥品費用占總醫(yī)療費用的指標

規(guī)定了總醫(yī)療費用支出中藥品費用所占的比例。即借助于衛(wèi)生部門對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理的力度，避免濫用藥品，以藥養(yǎng)醫(yī)，通過對各級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險患者藥品費用的測算，分別根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別及?？漆t(yī)院的特殊情況，制定不同的比例，科學合理的用藥。

[責任編輯 國勝鐵]