楊中旭

隨著十七大的臨近，備受各界關(guān)注的醫(yī)改方案出現(xiàn)了新的曙光。

9月22日，衛(wèi)生部副部長高強在中國社會保障論壇第二屆年會上闡述了衛(wèi)生部官員醫(yī)改的思路：三醫(yī)聯(lián)動，即醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動。

這已是近兩個月來國家部委第三次就醫(yī)改方案公開表態(tài)。

此前的8月14日，國家發(fā)改委社會發(fā)展司在一篇文章中透露說，“醫(yī)改方案的總體思路和框架已經(jīng)基本形成”。

而國家發(fā)改委副主任張曉強也在一次論壇上表示，醫(yī)改方案將不日公布，向社會征求意見。

自兩年前的醫(yī)改大討論起，尤其是一年前多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以來，新醫(yī)改方案一直為各界所熱望。衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河對本刊表示，近兩三年來各界對醫(yī)改的關(guān)注度，“超過了過去20年醫(yī)改的總和。”

投入漸多

2003年的SARS危機之后的兩年，政府開始大幅增加公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，并逐漸建立起了有效的經(jīng)費保障機制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機制。

在公共衛(wèi)生的漏洞不斷被打上補丁之后，以時任衛(wèi)生部副部長朱慶生的一番講話為標(biāo)志，“看病難、看病貴”這一問題浮上水面。

早在2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個方面進行了績效評估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強。而在1979年該組織的評估中，中國是世界上醫(yī)療最公平的國家之一。

2004年11月4日，朱慶生對媒體透露，中國農(nóng)村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，死在家中的人估計有六到八成。

衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長聶春雷隨后給出的一組數(shù)據(jù)可以作為注腳：2003年中國農(nóng)民的人均收入是2622元，農(nóng)民如果住院，其平均費用是2236元。一年辛苦所得，剛剛能夠支付醫(yī)療費。這之后，“因病返貧、因病致貧”這8個字被媒體廣泛引用。

2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部副部長葛延風(fēng)將其主持的中國醫(yī)改調(diào)查的報告交由《中國青年報》發(fā)表，其“中國醫(yī)改基本不成功”的論斷迅即引起了軒然大波。

就在輿論熱議之際的8月10日，政府啟動了SARS危機之后第二項重大的衛(wèi)生改革，新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始試點。目標(biāo)為2005年覆蓋率40％，2008年覆蓋率100％。

“本屆政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入與改革，有著明顯的輕重緩急，第一項是公共衛(wèi)生，第二項是‘新農(nóng)合”?！夺t(yī)院報》常務(wù)副社長趙淳對本刊說。

到了今年7月23日，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作啟動，將“城鎮(zhèn)職工”之外的城鎮(zhèn)人口，包括老人和兒童，盡數(shù)納入醫(yī)保范圍，成為本屆政府在衛(wèi)生事業(yè)方面的第三項重大舉措。

“第四項自然就是各界最為關(guān)心的醫(yī)改方案了”，趙淳說，“但是，醫(yī)改方案牽扯諸多方面的利益，同時需要充分而深入的討論，花費時間也最長?！?/p>

協(xié)調(diào)方案

上世紀(jì)八九十年代，由于政府財政困難所導(dǎo)致的投入不足——政府對醫(yī)療的投入只占全國醫(yī)療總費用的17％，逼迫醫(yī)院向市場化轉(zhuǎn)型，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成風(fēng)，公立醫(yī)院的公益性成分越來越少。在醫(yī)改大討論中，多數(shù)民眾的意見是：既然醫(yī)院定義為公益，政府就應(yīng)該加大投入。

盡管如此，衛(wèi)生部原副部長朱慶生也并未一筆抹殺那20年的改革。作為全國人大代表，他曾在2006年“兩會”期間表示：“現(xiàn)在，談不到要追究誰的責(zé)任。你也不能因為現(xiàn)在有了這個問題，就責(zé)怪當(dāng)初，就否定醫(yī)療改革。因為如果沒有當(dāng)初的改革，醫(yī)院也不會有現(xiàn)在這樣的發(fā)展。所以看病難、看病貴的問題很復(fù)雜，要用歷史的眼光來看待這個問題。”

而隨著醫(yī)改討論的逐漸深入，勞動和社會保障部、財政部一些官員，以及北京大學(xué)、清華大學(xué)等一些主張市場化的專家連續(xù)向媒體發(fā)表意見，指出醫(yī)改中出現(xiàn)問題，市場化并非罪魁禍?zhǔn)?，未來的醫(yī)改仍需借力市場這只無形的手。

2006年9月，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，發(fā)改委、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部成為其中和核心部委。3個月后的12月4日，多部委協(xié)調(diào)小組的首個具備操作性的方案由衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明提出，其核心內(nèi)容為“補供方”，口號是“兩層構(gòu)架、雙重保障”。在這項方案中，政府將為城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)埋單(幾乎為100％)。城市居民憑居民身份證即可到社區(qū)醫(yī)院享受幾乎免費的醫(yī)療服務(wù)，政府的總投資估算為2690億元人民幣。

在4大核心部委中，衛(wèi)生部的方案在發(fā)改委處得到部分支持，其余兩大部委均持保留意見。其中，勞動和社會保障部一直持“補需方”的立場。

據(jù)勞動和社會保障部測算，只要盤活三級醫(yī)院的資源，讓醫(yī)護人員能夠有序流動，只需補貼五六百億即可重建社區(qū)醫(yī)院。“患者理應(yīng)擁有選擇醫(yī)院的權(quán)利，所以，應(yīng)該選擇‘補需方的模式”。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員、社保部門的一位人士告訴《中國新聞周刊》。

“衛(wèi)生部管醫(yī)院，勞動和社會保障部管醫(yī)?！保錆h大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家王保真對本刊說，“所以前者更希望‘補供方，后者更希望‘補需方”。

到2007年1月，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組調(diào)整了由各部委分別拿出方案的做法，改由包括北京大學(xué)、世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的6家學(xué)術(shù)咨詢機構(gòu)“出牌”(后增加至9家)。6月29日，無黨派人士、中科院副院長陳竺被任命為新任衛(wèi)生部部長。據(jù)本刊了解，作為醫(yī)改專家，陳竺在中科院副院長任上曾經(jīng)拿出來4套醫(yī)改方案，引起了廣泛關(guān)注。

今年5月底，各家學(xué)術(shù)咨詢機構(gòu)的醫(yī)改方案“過堂”。由于學(xué)者們更青睞市場化比重更多的方案，“補需方”遂成為多數(shù)方案的選擇。

兩個月后，隨著“補需方”的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點啟動，學(xué)院派們普遍認(rèn)為“補需方”已成醫(yī)改方案主流。而勞動和社會保障部醫(yī)療保險司原副司長、中國醫(yī)保學(xué)會秘書長熊先軍向本刊表示：醫(yī)改方案并未確定要“補需方”。

9月底，首個醫(yī)改方案(討論稿)下發(fā)給各個部委討論，此前劉新明闡述的“兩層構(gòu)架、雙重保障”建設(shè)社區(qū)醫(yī)院的思路獲得堅持，社區(qū)醫(yī)院將采取陳竺力主的“收支兩條線”制度；將建立基本藥物制度，由國家統(tǒng)購統(tǒng)銷；公立醫(yī)院將管辦分離，仿照上海模式，成立醫(yī)院總公司，醫(yī)護人員仍然不能自由流動，醫(yī)院將喪失人權(quán)、財權(quán)。

方案起草者稱，此舉將割斷公立醫(yī)院牟利的沖動，從而緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。換言之，首個正式的醫(yī)改方案選擇了“補供方”。

接下來，據(jù)多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員透露，將在合適的時機向公眾公開醫(yī)改方案，并聽取社會意見。