關(guān)鍵詞：慢性肺心病；中西醫(yī)結(jié)合；優(yōu)化點(diǎn)

中圖分類號：R541.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349(2007)12-0046-02

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病。病情反復(fù)發(fā)作加重，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，探討科學(xué)、適用的防治合理化措施，顯得尤為重要。筆者于臨床發(fā)現(xiàn)：許多患者表現(xiàn)出的有價值信息常被忽視，以致貽誤病情；或存在治療矛盾時，讓單純西醫(yī)方法感到無能為力。此時采用中西醫(yī)結(jié)手段，往往取得意想不到的療效。茲將肺心病防治過程中的中西結(jié)合優(yōu)化點(diǎn)略述如下。

1 優(yōu)化點(diǎn)之一：肺腸相關(guān)理論的運(yùn)用

臨床工作中，CPHD患者的大便情況常常被忽視。約50％以上患者存在大便不通暢情況，或大便干結(jié)，數(shù)日不行，或排便無力，粘滯不爽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：CPHD右心衰，體循環(huán)瘀血，會影響胃腸功能，易出現(xiàn)腹脹、納呆、便秘等癥狀。而腸道是人體排毒的主管道，大便情況就是反應(yīng)此管道通暢與否的重要標(biāo)志。大便不暢，腸道積氣，各種毒索排出不暢，會使氨類、吲哚類等有害物質(zhì)儲積和重吸收，甚至導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道內(nèi)分泌及外分泌紊亂。同時也會影響消化道功能，防礙營養(yǎng)物質(zhì)的攝人、消化和吸收，進(jìn)而引發(fā)一系列問題。不僅使患者痛苦不堪，也防礙肺部病灶的吸收，延長病程。增加患者負(fù)擔(dān)。

而祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺、大腸相表里，密切關(guān)聯(lián)?！端仂`微蘊(yùn)》說：“肺與大腸表里同氣”。肺為臟，大腸屬腑，肺居上，大腸在下，肺司宣降，腸腑以通降為和。二者在生理上互為依存，相輔相承。肺氣肅降有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮，唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》說：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。然肺氣又賴腸腑以通之，腸腑通則肺氣降。大腸傳導(dǎo)功能正常，有助于肺氣宣發(fā)與肅降。二者在病理上亦相互影響，互為因果。若肺失宣肅，不能行氣于腑，腑氣不通則大腸傳導(dǎo)失職，可引起腹脹、便秘。如《證因脈治·卷三》說：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！比舸竽c有實邪積滯，腑氣不通則濁氣循經(jīng)上逆犯肺，肺失宣肅而喘咳滿悶。如《靈輸·四時氣》說：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》說：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭……，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”。

因此，治療CPHD，肺腸同治，保持大便通暢，勢在必行。筆者從溫病名家吳塘的宣白承氣湯得到啟示。自擬宣通合劑(全瓜蔞、牛蒡子、炒杏仁、枳殼實)，瓜萎、牛蒡、杏仁俱入肺、腸二經(jīng)，既宣肺、清肺，又可通腸腑，配枳殼、枳實行氣化痰，宣暢氣機(jī)，全方共奏肺腸同治，宣肺通腑之功，具清肺化痰，止咳平喘，潤腸通便作用。適用于CPHD(其他肺部疾患亦可)咳、痰、喘，伴有腹脹，大便干結(jié)，數(shù)日不行，或排便無力，粘滯不爽者。本方無瀉下劑，藥性相對緩和，不必?fù)?dān)心引起水鹽電解質(zhì)紊亂，用之臨床，療效理想。

2 優(yōu)化點(diǎn)之二：肺動脈商壓的防治

肺動脈高壓是CPHD發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)，其產(chǎn)生及嚴(yán)重程度影響著慢性阻塞性肺病和CPHD的病程及預(yù)后。因此，降低肺動脈高壓、逆轉(zhuǎn)肺血管的病理變化是目前研究的重點(diǎn)。目前西醫(yī)藥存在如下問題；①現(xiàn)有降肺動脈壓(PAP)藥物(除吸人NO外)，缺乏對肺血管的專一性，在降低PAP同時，也降低了體循環(huán)血壓。②多數(shù)藥物對動脈血?dú)庥胁焕绊?，降PAP同時，也降低PaO₂，引起缺氧，反而對肺動脈高壓的持續(xù)治療不利。③對心臟有負(fù)性作用，使心輸出量下降，甚至加重心衰程度。④只能使PAP部分下降，只具有暫降壓作用，停藥后PAP又會反彈。⑤存在治療矛盾。如肺心肺有繼發(fā)紅細(xì)胞增多，血液粘稠情況，西醫(yī)治療上有一個抗凝環(huán)節(jié)，常用藥物如肝素、華法令等。但CPHD右心衰，本身就有胃腸瘀血，存在消化道出血風(fēng)險(消化道出血系CPHD并發(fā)癥之一)。臨床也有許多CPHD并發(fā)心梗，抗凝治療后，出現(xiàn)消化道出血的案例，這就產(chǎn)生了治療上的矛盾現(xiàn)象。而目前西醫(yī)藥對上述問題，尚無有效解決手段。

中醫(yī)藥因其雙向、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，越來越引起人們的重視。所以，從中藥化瘀止血藥及藥理研究顯示有抗缺氧和降PAP作用藥物中選出可行的配伍，將是一項有意義的嘗試。三七為化瘀止血藥，三七皂苷Rgl可明顯降低實驗性血栓形成，并且以劑量依賴方式抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。而三七素能縮短小鼠的凝血時間，并使血小板數(shù)量顯著增加，它主要通過機(jī)體代謝、誘導(dǎo)血小板釋放凝血物質(zhì)而產(chǎn)生止血作用。因此，三七對凝血機(jī)制有雙向調(diào)節(jié)作用；并能明顯降低PAP。地龍具有活血通絡(luò)、解痙平喘、利水消腫功效，用于CPHD較為適宜。地龍有抗凝血、溶血栓雙重作用，蚓激酶可使體外血栓形成時間延長，既抗凝又不影響止血。地龍對正常麻醉家兔以及大白鼠有緩慢而持久的降壓作用；地龍90％醇提取液可明顯增加大鼠和家兔氣管肺灌流量，并能對抗組胺和毛果蕓香堿引起的支氣管收縮。三七與地龍這種活血化瘀而不致出血，止血而不留瘀的特點(diǎn)，可有效解決西醫(yī)藥治療上的矛盾問題——存在高粘、高凝，即中醫(yī)所謂“瘀”的狀態(tài)，而又有出血的風(fēng)險。藏藥紅景天，具有抗缺氧作用，它通過預(yù)防毛細(xì)血管收縮從而加快血液循環(huán)，提高對低含氧環(huán)境的適應(yīng)性，還能通過降低氧耗速度，加大動靜脈血的氧壓差，增加供氧，從而增強(qiáng)動物對缺氧的耐力口。而缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素，紅景天苷可抑制缺氧所致的肺動脈平滑肌細(xì)胞(PASMC)增殖，可防治缺氧造成的肺動脈壁結(jié)構(gòu)改變的肺動脈高壓。三七、地龍、紅景天除具有上述雙向調(diào)節(jié)凝血功能、改善循環(huán)、耐缺氧及降PAP作用外，還有良好的抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，在肺動脈高壓防治方面極具研發(fā)價值。筆者用于臨床組方，療效理想，已作為科研課題進(jìn)行深入研究。

3 優(yōu)化點(diǎn)之三：免疫功能異常的調(diào)節(jié)

在CPHD的發(fā)生、發(fā)展過程中，呼吸道感染是引起CPHD反復(fù)發(fā)作、加重的主要因素，而免疫功能異常，是引起反復(fù)呼吸道感染的關(guān)鍵。研究顯示：CPHD患者無論在急性加重期，還是緩解期，在細(xì)胞免疫和體液免疫方面均有免疫功能紊亂、低下。CPHD患者由于病程長，缺氧和高碳酸血癥，急性期并發(fā)感染及大量抗生素的應(yīng)用，均使免疫功能低下，而免疫功能低下使下呼吸道感染率增加，并使感染更難以控制，反復(fù)感染又使免疫功能進(jìn)一步降低，形成惡性循環(huán)。因此，筆者認(rèn)為對CPHD的免疫調(diào)節(jié)治療不容忽視。

中醫(yī)藥在免疫調(diào)節(jié)方面優(yōu)勢明顯，許多中藥具有促進(jìn)、抑制及雙相調(diào)節(jié)免疫的作用。如黃芪可以明顯促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞(NK)活性，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，并可通過對體內(nèi)cAMP／cGMP、核酸代謝的調(diào)節(jié)而增加機(jī)體的非特異性免疫功能，并調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫趨于正常。其他如人參、仙靈脾等均具免疫促進(jìn)作用。冬蟲夏草可明顯增加小鼠脾重，拮抗環(huán)磷酰胺(CTX)引起的脾重減輕，提高單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，其水煮醇提物能提高正常和白血病患者T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞活性；而其大分子提取物G57能抑制IL-2產(chǎn)生和靶細(xì)胞對IL-2的增殖反應(yīng)，具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。其他如靈芝、茯苓、白花蛇舌草、天花粉、金銀花也有雙向調(diào)節(jié)作用。此類藥物，既促進(jìn)機(jī)體抗感染免疫，同時抑制病理免疫亢進(jìn)，因而具有重大臨床意義。而六版《內(nèi)科學(xué)》也明確提示：在CPHD緩解期宜采用中西醫(yī)結(jié)合綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能。臨床具體運(yùn)用除可予中藥湯劑外，也可選用中藥制劑，如生脈、黃芪注射液等扶正。筆者習(xí)慣用小劑量蟲草制劑長期服用，如百令膠囊2顆，Bid。可明顯減少發(fā)作次數(shù)，縮短每年住院天數(shù)。

中西醫(yī)結(jié)合符合中國的國情和醫(yī)療現(xiàn)狀，但中西醫(yī)結(jié)合決非中、西醫(yī)并用，而是在實戰(zhàn)中優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)調(diào)應(yīng)用。其目的是尋求合理、適用、優(yōu)化的結(jié)合點(diǎn)，來解決臨床實際問題。不僅在CPHD，在其他慢性病、疑難病癥、病毒感染、病原體耐藥、菌群紊亂等諸多方面，都可以發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。