關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；中醫(yī)藥治療；消渴

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349(2007)12-0040-02

糖尿病腎病(DN)是糖尿病并發(fā)的微血管病變之一，以腎小球硬化癥為主要病理變化。DN患者10～19年死于DN合并腎衰竭者約占53％，是糖尿病致死的主要原因之一。到目前為止尚無(wú)有效的方法能阻止DN的發(fā)生發(fā)展和惡化，近年來(lái)，中醫(yī)藥在DN的治療中發(fā)揮的作用越來(lái)越受到關(guān)注，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)的“消渴”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇。倪青介紹林蘭學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為糖尿病腎病以氣陰兩虛為基本病機(jī)，主要病位在腎與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關(guān)系，此病的進(jìn)展多由上焦實(shí)熱到下焦虛寒，由氣陰兩虛到陰陽(yáng)兩虛，最后導(dǎo)致濁毒內(nèi)阻，即為該病的終末期。高鳴等介紹邵朝弟教授經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，本病病機(jī)為氣陰兩傷，陰損及陽(yáng)，纏綿經(jīng)久，久病多虛，久病人絡(luò)，“瘀”貫本病始終。趙氏介紹葉傳蕙教授治療本病的思路認(rèn)為本病的形成多因先天不足，五臟虛弱，病位在肺、脾、腎，以腎為主；其病理性質(zhì)以燥熱內(nèi)生，水濕潴留，濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛、精氣虧耗、陰陽(yáng)兩虛為本虛?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)證。臨床多虛實(shí)互見(jiàn)。趙怡蕊等認(rèn)為胰腺屬于中醫(yī)“脾”的范疇，脾虛是糖尿病的主要病機(jī)，“脾虛濕?！薄ⅰ坝艟没療帷?、“久病必瘀”，后天之本無(wú)以滋養(yǎng)先天，故DN的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)為濕熱瘀阻。任愛(ài)華等提出三焦決瀆失司是糖尿病腎病的基本病機(jī)。王暉等通過(guò)對(duì)糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥與肝生理病理關(guān)系的分析，提出了以肝臟氣機(jī)失調(diào)為中心是糖尿病的基本病機(jī)。

2 辨證論治

張星等將本病分為肝腎陰虛，水瘀互結(jié)型：癥見(jiàn)浮腫、頭暈、耳鳴、倦怠乏力、消瘦、尿頻量多、舌紅苔少兼瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弱而弦，血流變多呈高粘滯血癥，高血漿綜合癥。DNI～Ⅱ期多見(jiàn)。治療用腎復(fù)康2號(hào)(黃芪、太子參、女貞子、早蓮草、穿山甲、益母草、水蛭等)；陰陽(yáng)兩虛，濁毒內(nèi)停型：癥見(jiàn)面浮肢腫，面色暗滯，氣短眩暈，腰膝酸軟，嘔惡，小便頻數(shù)或尿量減少，夜尿增多，舌質(zhì)淡紫或暗淡，脈沉細(xì)，血流變多呈低全血黏，高血漿黏綜合癥，DNⅢ～Ⅳ期多見(jiàn)，治療用腎復(fù)康3號(hào)(黃芪、黨參、熟地、山萸肉、菟絲子、巴戟天、穿山甲、益母草、大黃)。高鳴等介紹邵朝弟教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)時(shí)將本病分為主癥和兼癥，主癥又分為氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)俱虛五臟俱損型；兼癥分為瘀血、水濕、濁毒。治療過(guò)程中應(yīng)辨陰陽(yáng)、分虛實(shí)，針對(duì)不同證候特點(diǎn)，對(duì)癥下藥。呂仁和等參考西醫(yī)分型原則，將本病分為早、中、晚3期。早期辨證分為肝腎陰虛、肺腎陰虛、陰陽(yáng)氣虛、肺腎陽(yáng)虛4種證型及氣郁、結(jié)熱、燥熱、濕熱、熱毒6種邪實(shí)證候；中期分氣血陰虛、氣血陽(yáng)虛、陰陽(yáng)氣虛、肺腎氣虛、心腎氣虛均伴濁毒內(nèi)留5種證型，有痰飲、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、濁毒傷血等證候；晚期證型、癥候與中期基本相同。每型皆有專方施治，每候亦有詳盡加減用藥。早期大抵選生地黃、山茱萸、何首烏、旱蓮草、女貞子、麥門冬、黃芪等補(bǔ)之，以黃連、赤芍、丹參、川芎、山楂、木香、砂仁、厚樸、蒼術(shù)等瀉之。中晚期則用太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、黨參、女貞子、早蓮草、冬蟲夏草、沙參、麥冬、五味子等補(bǔ)之。降濁多選用熟大黃、玄明粉、附子、豬苓、川芎、丹參等。祝湛予等治療本病的早期病變，均以降糖藥方為主隨癥加減。晚期病變治療較困難，一般對(duì)浮腫明顯者溫補(bǔ)脾腎，利水消腫；貧血嚴(yán)重、面白乏力者益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎生精；對(duì)血肌酐、尿素氮增高，濁毒上逆而嘔惡不能進(jìn)食、口臭、苔厚膩者，和胃降逆，芳香化濁。任愛(ài)華等認(rèn)為三焦決瀆失職是DN的基本病機(jī)，遵三焦理論分期治療DN：(1)早期治療重點(diǎn)在上焦宜溫心陽(yáng)、益肺氣。方用苓桂術(shù)甘湯合生脈飲，甘草干姜湯治之。(2)臨床DN期治療重點(diǎn)在中焦，宜溫脾陽(yáng)、益中氣為主，方用溫脾湯合理中湯加減。(3)腎功能失代償期治宜溫腎陽(yáng)，益元?dú)?，方用真武湯合大補(bǔ)元煎為主方。吳家瑜把糖尿病腎病分為3型：脾虛濕盛型用實(shí)脾飲合溫脾湯加減，肝腎陰虛型用麥味地黃湯加減，腎虛水停型用真武湯合濟(jì)生腎氣丸加減，濁毒血瘀型用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙勇安湯加減。30天為1療程，用≤6個(gè)療程。結(jié)果：顯效(主癥消失；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn))37例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效3例，總有效率94，8％。總之，糖尿病腎病臨床證候復(fù)雜，治療過(guò)程中應(yīng)辨陰陽(yáng)、分虛實(shí)，針對(duì)不同證候特點(diǎn)，對(duì)癥下藥，才能達(dá)到理想的治療效果。

3 專方用藥

諶潔等用益氣養(yǎng)陰活血方(生黃芪30g，太子參30g。麥冬15g，五味子15g，當(dāng)歸10g，丹參30g，川芎20g，赤勺10g，水蛭6g，熟大黃10g加水濃煎)每日1劑，分2次口服。與對(duì)照組均予糖尿病教育及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.8kg^-1，d^-1)的同時(shí)予糖適平每日90～180mg，分3次口服或諾和靈30R，分2次皮下注射。合并高血壓者予蒙諾10～20mg分1～2次口服。2組均以3個(gè)月為1療程。結(jié)果總有效率分別為76.7％、50％(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。宋宗良等在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益腎活血湯(黃芪45g，山藥15g丹參30g，葛根15g，蒼術(shù)12g，元參10g，山萸肉15g，生地15g，川斷12g，懷牛膝12g，益母草15g，赤芍15g，川芎12g)。小便量少，水腫明顯者，加澤瀉12g，豬苓10g；夜尿多者，加菟絲子、金櫻子各15g；高血壓者，加夏枯草30g，決明子12g，杜仲10g；口渴甚者，加花粉12g，玉竹15g；濕熱重者。加黃柏10g，冬葵子12g；納食差者，加內(nèi)金10g。水煎服，每日l(shuí)劑，早晚分服，4周為1療程，共觀察1個(gè)療程。對(duì)照組單純用西藥。結(jié)果：有效率分別為95.83％、84.62％。(P<0.05)H治療組在改善臨床癥狀、減少尿蛋白排泄及降低血糖和血脂等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳輝等在西藥治療的基礎(chǔ)上加用活血化瘀方(桃仁12g，紅花10g，赤芍15g，川芎15g，當(dāng)歸10g，益母草15g，丹參15g)根據(jù)臨床癥狀隨癥加減，每日1劑，水煎取汁分早晚2次服，療程2個(gè)月。對(duì)照組單用西藥。結(jié)果：總有效率為93.6％、62.7％。楊小翠等將患者分為治療組22例，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用藿樸夏苓湯合玉屏風(fēng)散治療肥胖型糖尿病腎病。對(duì)照組20例單用常規(guī)的西藥治療，經(jīng)治療3個(gè)月2組比較，治療組在減少尿蛋白，改善腎功能方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)總有效率分別為86.36％，60％。

4 單味藥研究

楊明正等認(rèn)為決明子能明顯抑制腎組織NF—KB活化和FN表達(dá)，減少24h尿蛋白排泄，降低血脂及肌酐水平，減輕腎小球肥大，系膜組織增生和細(xì)胞外基質(zhì)堆積，對(duì)DN有明顯的防治作用。馮毅等黃芪可降低糖尿病大鼠Ccr，尿白蛋白排泄率，腎小球平均體積，腎小球毛細(xì)血管基底膜平均厚度，并可不同程度地降低尿ET-1、TGF—β1水平，故黃芪可延緩糖尿病腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害。孫建紅等觀察蟲草制劑能明顯降低糖尿病大鼠尿蛋白，尿NAG，血膽固醇，血甘油三酯，血肌酐，抑制腎臟肥大，延緩腎小球基底膜增厚及足突融合。提出蟲草制劑對(duì)糖尿病腎病具有保護(hù)作用，可能與減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用有關(guān)。楊志剛等認(rèn)為三七有雙向調(diào)節(jié)血糖，還具有降低血中膽固醇和血脂類的作用。張義軍等認(rèn)為澤蘭能夠增加功能毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目，具有擴(kuò)張小血管的作用。主要通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn)：(1)通過(guò)改善血液流變性，使血液濃、粘、聚程度向正常轉(zhuǎn)化；(2)使紅細(xì)胞表面電荷提高，解除紅細(xì)胞聚集；(3)擴(kuò)張微血管，使微血管中血流加快，使流態(tài)均勻而又連續(xù)；(4)抑制血凝過(guò)程，影響血栓形成。

5 評(píng)述與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療DN有較好的療效，中醫(yī)對(duì)DN病因病機(jī)和治療的研究為臨床治療提供了豐富的理論基礎(chǔ)。但目前中醫(yī)藥治療DN的研究也存在不足之處，如診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不利于廣泛交流和研究；臨床研究較多，而實(shí)驗(yàn)研究較少，且研究缺乏系統(tǒng)性，連續(xù)性，不利于中醫(yī)對(duì)DN機(jī)理的探討。今后應(yīng)將臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，利用現(xiàn)代新技術(shù)，新方法系統(tǒng)進(jìn)行研究，探明其作用機(jī)理。