關鍵詞：慢性咳嗽；中西醫(yī)結合；宣肺降逆；活血化瘀

中圖分類號：R256.11

文獻標識碼：B

文章編號：1007－2349(2007)06－0017－02

筆者在臨床門診中常遇到胸片正常，而久咳不止，多方診治無效的病人求診，通過詳審病因，運用中西醫(yī)結合治療，取得了較好效果，現(xiàn)將體會總結如下。

1 詳審病史

對就診病人詳問病史，從中找出發(fā)病的原因是治療的前提。有的病人為感冒后咳嗽不止，有的為多年反復發(fā)作無休止，有的是每聞到油煙或其他特殊氣味后咳，有的是遇冷而咳，有的是躺下睡覺時咳。常為咳聲重濁，痰或多或少，多為白色泡沫痰，或夾灰黑色。有的病人伴反酸欲嘔．有的病人則有過敏史甚則為過敏體質。為明確引起咳嗽的原因，應做支氣管激發(fā)試驗、查過敏原、24h食管pH值監(jiān)測等檢查，但許多患者不愿接受，只能根據(jù)病人的病史及臨床表現(xiàn)中西醫(yī)結合治療。有的病人既往有高血壓病史，長期服用ACEI類藥物，平素并無咳嗽，但感冒后咳嗽纏綿不愈，考慮為感冒后氣道反應性增高，增加了ACEI的副作用，主張病人先改用其他降壓藥，等咳嗽癥狀痊愈后再改服ACEI類藥物。有的病人有反酸、胸骨后燒灼痛，則配合制酸藥診斷性治療；有的過敏體質的病人可配合一些抗過敏的藥物診斷性治療，常可取得佳效。

2 辨證論治與宣肺降逆、活血化瘀相結合

中醫(yī)治療常綜合四診收集的資料，在辨證分型的基礎上加上宣肺降逆、活血化瘀的藥。有過敏因素的再加上既可斂肺止咳，又有抗過敏作用的五味子、烏梅、蓮子；有胃食管反流的則配伍降逆止咳的旋覆花和制酸的烏賊骨等藥物。通過多年的跟師學習及臨床實踐，認為肺乃“嬌臟”，主宣發(fā)肅降，內外之邪侵襲則宣降失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，故咳嗽不止于肺而不離于肺。治之以宣肺降逆中藥，以恢復肺之宣發(fā)肅降之功，常以炙麻黃、杏仁配伍其他宣肺止咳藥為基礎方以開宣肺氣，降逆止咳，年老、體虛者則以炙麻絨易麻黃，使開宣之力不致太過。且肺朝百脈、主治節(jié)，調節(jié)著全身的氣機，而肺中的宗氣有“貫心脈”以推動血液運行的作用，因此肺氣壅塞日久，宗氣不足，不能助心行血可導致心的血脈運行不暢，甚至血脈瘀滯，所以《靈樞·刺節(jié)真邪》說：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！惫室缘?、當歸等藥活血化瘀，且當歸本身也有止咳作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為當歸“主咳逆上氣”。久咳氣陰兩傷者則與黃芪生脈散合用，以益氣補陰；體虛易感，咳嗽反復發(fā)作則合用玉屏風桂枝湯；久咳不止，而邪氣不盛者則可適當配伍斂肺止咳中藥如五味子、烏梅，甚則罌粟殼斂肺止咳；脾虛濕盛，痰濕壅肺者則合健脾滲濕化痰之方，常用二陳湯。對于反復發(fā)作的病人，控制癥狀后再根據(jù)病人體質予以健脾、補肺、補腎等方鞏固治療。

過敏性咳嗽是哮喘的一種特殊類型，其實質是慢性氣道炎癥。中藥也有抗過敏作用，如烏梅現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)烏梅配伍路路通治療變態(tài)反應性皮膚病和過敏性哮喘，臨床效果良好。烏梅的抗過敏機理可能是非特異性刺激產(chǎn)生的游離抗體，中和侵入體內的過敏原的結果。但起效需一定時間，為盡快解除病人痛苦，可同時給病人抗組胺藥，如左西替利嗪和抗白三烯藥，如順爾寧。對呼吸道痙攣比較嚴重的病人還配上β₂受體激動劑、糖皮質激素吸入，既可以快速緩解呼吸道的痙攣，又可避免全身的副作用。

3 調護

(1)通過分析病人的發(fā)病情況，生活習慣等幫病人找出咳嗽的誘因。如因異味、食物引起的過敏性咳嗽，囑病人盡可能不接觸過敏物質，例如對有過敏體質、每于躺下睡覺則咳的病人考慮有螨蟲過敏，囑病人經(jīng)常曬被褥；(2)囑病人適當鍛煉身體，增強體質，避免受涼。

4 典型病例

施某，女，38歲，于2006年7月初診。反復咳嗽多年，再發(fā)加重1月余，患者多年來聞及異味、花粉等極易反復發(fā)作咳嗽，每次纏綿難愈。此次因1個多月前受涼后咽癢、咳嗽，在外院輸大量抗生素后不緩解，現(xiàn)仍咳嗽頻發(fā)，尤以遇冷為甚，甚則欲喘，有白色泡沫痰，可咳出，咳聲重濁、語音低微，納可、眠安、二便調、舌淡有瘀點苔薄白，脈沉細。胸部x線、血液細胞分析未見異常。系風寒閉肺，肺氣不宣，且咳嗽日久，耗散肺氣，予以宣肺降逆、益氣養(yǎng)陰，配合活血化瘀之藥，同時考慮病人聞及異味、花粉等極易反復發(fā)作咳嗽，其咳嗽與過敏有關，加用既可以斂肺止咳，現(xiàn)代藥理研究又有抗過敏作用的烏梅，處方：黃芪20g，太子參20g，麥冬15g，五味子10g，烏梅15g，知母15g，百部15g，杏仁(沖)12g，炙枇杷葉15g，桔梗15g，炙麻黃12g，冬花15g，蘇子15g，炙甘草15g，丹參20g，水煎服日1劑，共進3劑。2診：患者述服藥后，咳嗽減輕，但遇冷后仍會咳嗽，為了進一步鞏固近日復診，偶有咳嗽，咳聲重濁、語音低微，納可、眠安、二便調、舌淡有瘀點苔薄白，脈沉細?？紤]咳嗽日久、脈沉細，語音低微，為肺腎兩虛，予以上方加磁石(先煎)30g，生牡蠣各(先煎)30g，沉香6g，補腎納氣，予以3劑。1月后隨訪患者，述咳嗽痊愈。至今未復發(fā)。

5 討論

不明原因的慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽，通常是指咳嗽時間超過8周，以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀，X線胸片無明顯病變者。慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴流綜合征(PNDs)、咳嗽變異型哮喘(CVA)和胃一食管反流(GER)。近年來隨著研究的不斷深入，慢性咳嗽的診斷和治療取得了很大的進展。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組還制定了《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》，認為成功處理咳嗽必須采用系統(tǒng)的診療方法。但來中醫(yī)院就診的病人常常是在西醫(yī)院做過相關檢查和治療，而效果不佳者，或不愿接受進步檢查者，所以根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)提供的線索估計可能的病因，在此基礎上應用有選擇性的合理檢查和中西醫(yī)相結合治療的方法，是處理咳嗽的有效策略，往往見效頗快。中醫(yī)對咳嗽的認識已久，《素問·咳論》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、病理轉歸及治療等問題進行了較為詳細的論述。認為由于“皮毛先受邪氣”所致，又指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。然不論邪從外入，或邪自內生，均影響及肺，致使肺失宣肅，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，故在辨證的基礎上加以宣肺降逆中藥，以恢復肺之宣發(fā)肅降之功。而久咳易致心的血脈運行不暢，甚至血脈瘀滯，所以在治療中又配伍上活血化瘀之品。陳慧、劉龍等在治久咳時，也是很注重調理肺臟氣機，使壅滯不宣之肺氣得宣，在治療咳嗽過程中，常于方中加地龍、當歸、郁金、丹參等活血化瘀之品，不僅有助于痰邪排出，更使氣機調和，百脈流暢，而收到從本治咳之功。如果病人為過敏體質，可以酌情配合西藥抗過敏藥物可以收效更快。