關鍵詞:慢性咳嗽;中西醫(yī)結合;宣肺降逆;活血化瘀
中圖分類號:R256.11
文獻標識碼:B
文章編號:1007-2349(2007)06-0017-02
筆者在臨床門診中常遇到胸片正常,而久咳不止,多方診治無效的病人求診,通過詳審病因,運用中西醫(yī)結合治療,取得了較好效果,現(xiàn)將體會總結如下。
1 詳審病史
對就診病人詳問病史,從中找出發(fā)病的原因是治療的前提。有的病人為感冒后咳嗽不止,有的為多年反復發(fā)作無休止,有的是每聞到油煙或其他特殊氣味后咳,有的是遇冷而咳,有的是躺下睡覺時咳。常為咳聲重濁,痰或多或少,多為白色泡沫痰,或夾灰黑色。有的病人伴反酸欲嘔.有的病人則有過敏史甚則為過敏體質。為明確引起咳嗽的原因,應做支氣管激發(fā)試驗、查過敏原、24h食管pH值監(jiān)測等檢查,但許多患者不愿接受,只能根據(jù)病人的病史及臨床表現(xiàn)中西醫(yī)結合治療。有的病人既往有高血壓病史,長期服用ACEI類藥物,平素并無咳嗽,但感冒后咳嗽纏綿不愈,考慮為感冒后氣道反應性增高,增加了ACEI的副作用,主張病人先改用其他降壓藥,等咳嗽癥狀痊愈后再改服ACEI類藥物。有的病人有反酸、胸骨后燒灼痛,則配合制酸藥診斷性治療;有的過敏體質的病人可配合一些抗過敏的藥物診斷性治療,常可取得佳效。
2 辨證論治與宣肺降逆、活血化瘀相結合
中醫(yī)治療常綜合四診收集的資料,在辨證分型的基礎上加上宣肺降逆、活血化瘀的藥。有過敏因素的再加上既可斂肺止咳,又有抗過敏作用的五味子、烏梅、蓮子;有胃食管反流的則配伍降逆止咳的旋覆花和制酸的烏賊骨等藥物。通過多年的跟師學習及臨床實踐,認為肺乃“嬌臟”,主宣發(fā)肅降,內外之邪侵襲則宣降失常,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽,故咳嗽不止于肺而不離于肺。治之以宣肺降逆中藥,以恢復肺之宣發(fā)肅降之功,常以炙麻黃、杏仁配伍其他宣肺止咳藥為基礎方以開宣肺氣,降逆止咳,年老、體虛者則以炙麻絨易麻黃,使開宣之力不致太過。且肺朝百脈、主治節(jié),調節(jié)著全身的氣機,而肺中的宗氣有“貫心脈”以推動血液運行的作用,因此肺氣壅塞日久,宗氣不足,不能助心行血可導致心的血脈運行不暢,甚至血脈瘀滯,所以《靈樞·刺節(jié)真邪》說:“宗氣不下,脈中之血,凝而留止?!惫室缘?、當歸等藥活血化瘀,且當歸本身也有止咳作用,《神農(nóng)本草經(jīng)》認為當歸“主咳逆上氣”。久咳氣陰兩傷者則與黃芪生脈散合用,以益氣補陰;體虛易感,咳嗽反復發(fā)作則合用玉屏風桂枝湯;久咳不止,而邪氣不盛者則可適當配伍斂肺止咳中藥如五味子、烏梅,甚則罌粟殼斂肺止咳;脾虛濕盛,痰濕壅肺者則合健脾滲濕化痰之方,常用二陳湯。對于反復發(fā)作的病人,控制癥狀后再根據(jù)病人體質予以健脾、補肺、補腎等方鞏固治療。
過敏性咳嗽是哮喘的一種特殊類型,其實質是慢性氣道炎癥。中藥也有抗過敏作用,如烏梅現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)烏梅配伍路路通治療變態(tài)反應性皮膚病和過敏性哮喘,臨床效果良好。烏梅的抗過敏機理可能是非特異性刺激產(chǎn)生的游離抗體,中和侵入體內的過敏原的結果。但起效需一定時間,為盡快解除病人痛苦,可同時給病人抗組胺藥,如左西替利嗪和抗白三烯藥,如順爾寧。對呼吸道痙攣比較嚴重的病人還配上β2受體激動劑、糖皮質激素吸入,既可以快速緩解呼吸道的痙攣,又可避免全身的副作用。
3 調護
(1)通過分析病人的發(fā)病情況,生活習慣等幫病人找出咳嗽的誘因。如因異味、食物引起的過敏性咳嗽,囑病人盡可能不接觸過敏物質,例如對有過敏體質、每于躺下睡覺則咳的病人考慮有螨蟲過敏,囑病人經(jīng)常曬被褥;(2)囑病人適當鍛煉身體,增強體質,避免受涼。
4 典型病例
施某,女,38歲,于2006年7月初診。反復咳嗽多年,再發(fā)加重1月余,患者多年來聞及異味、花粉等極易反復發(fā)作咳嗽,每次纏綿難愈。此次因1個多月前受涼后咽癢、咳嗽,在外院輸大量抗生素后不緩解,現(xiàn)仍咳嗽頻發(fā),尤以遇冷為甚,甚則欲喘,有白色泡沫痰,可咳出,咳聲重濁、語音低微,納可、眠安、二便調、舌淡有瘀點苔薄白,脈沉細。胸部x線、血液細胞分析未見異常。系風寒閉肺,肺氣不宣,且咳嗽日久,耗散肺氣,予以宣肺降逆、益氣養(yǎng)陰,配合活血化瘀之藥,同時考慮病人聞及異味、花粉等極易反復發(fā)作咳嗽,其咳嗽與過敏有關,加用既可以斂肺止咳,現(xiàn)代藥理研究又有抗過敏作用的烏梅,處方:黃芪20g,太子參20g,麥冬15g,五味子10g,烏梅15g,知母15g,百部15g,杏仁(沖)12g,炙枇杷葉15g,桔梗15g,炙麻黃12g,冬花15g,蘇子15g,炙甘草15g,丹參20g,水煎服日1劑,共進3劑。2診:患者述服藥后,咳嗽減輕,但遇冷后仍會咳嗽,為了進一步鞏固近日復診,偶有咳嗽,咳聲重濁、語音低微,納可、眠安、二便調、舌淡有瘀點苔薄白,脈沉細??紤]咳嗽日久、脈沉細,語音低微,為肺腎兩虛,予以上方加磁石(先煎)30g,生牡蠣各(先煎)30g,沉香6g,補腎納氣,予以3劑。1月后隨訪患者,述咳嗽痊愈。至今未復發(fā)。
5 討論
不明原因的慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽,通常是指咳嗽時間超過8周,以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀,X線胸片無明顯病變者。慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴流綜合征(PNDs)、咳嗽變異型哮喘(CVA)和胃一食管反流(GER)。近年來隨著研究的不斷深入,慢性咳嗽的診斷和治療取得了很大的進展。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組還制定了《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》,認為成功處理咳嗽必須采用系統(tǒng)的診療方法。但來中醫(yī)院就診的病人常常是在西醫(yī)院做過相關檢查和治療,而效果不佳者,或不愿接受進步檢查者,所以根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)提供的線索估計可能的病因,在此基礎上應用有選擇性的合理檢查和中西醫(yī)相結合治療的方法,是處理咳嗽的有效策略,往往見效頗快。中醫(yī)對咳嗽的認識已久,《素問·咳論》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、病理轉歸及治療等問題進行了較為詳細的論述。認為由于“皮毛先受邪氣”所致,又指出“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。然不論邪從外入,或邪自內生,均影響及肺,致使肺失宣肅,肺氣上逆發(fā)為咳嗽,故在辨證的基礎上加以宣肺降逆中藥,以恢復肺之宣發(fā)肅降之功。而久咳易致心的血脈運行不暢,甚至血脈瘀滯,所以在治療中又配伍上活血化瘀之品。陳慧、劉龍等在治久咳時,也是很注重調理肺臟氣機,使壅滯不宣之肺氣得宣,在治療咳嗽過程中,常于方中加地龍、當歸、郁金、丹參等活血化瘀之品,不僅有助于痰邪排出,更使氣機調和,百脈流暢,而收到從本治咳之功。如果病人為過敏體質,可以酌情配合西藥抗過敏藥物可以收效更快。