關(guān)鍵詞：慢性咳嗽；中西醫(yī)結(jié)合；宣肺降逆；活血化瘀

中圖分類號(hào)：R256.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007－2349(2007)06－0017－02

筆者在臨床門(mén)診中常遇到胸片正常，而久咳不止，多方診治無(wú)效的病人求診，通過(guò)詳審病因，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較好效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 詳審病史

對(duì)就診病人詳問(wèn)病史，從中找出發(fā)病的原因是治療的前提。有的病人為感冒后咳嗽不止，有的為多年反復(fù)發(fā)作無(wú)休止，有的是每聞到油煙或其他特殊氣味后咳，有的是遇冷而咳，有的是躺下睡覺(jué)時(shí)咳。常為咳聲重濁，痰或多或少，多為白色泡沫痰，或夾灰黑色。有的病人伴反酸欲嘔．有的病人則有過(guò)敏史甚則為過(guò)敏體質(zhì)。為明確引起咳嗽的原因，應(yīng)做支氣管激發(fā)試驗(yàn)、查過(guò)敏原、24h食管pH值監(jiān)測(cè)等檢查，但許多患者不愿接受，只能根據(jù)病人的病史及臨床表現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療。有的病人既往有高血壓病史，長(zhǎng)期服用ACEI類藥物，平素并無(wú)咳嗽，但感冒后咳嗽纏綿不愈，考慮為感冒后氣道反應(yīng)性增高，增加了ACEI的副作用，主張病人先改用其他降壓藥，等咳嗽癥狀痊愈后再改服ACEI類藥物。有的病人有反酸、胸骨后燒灼痛，則配合制酸藥診斷性治療；有的過(guò)敏體質(zhì)的病人可配合一些抗過(guò)敏的藥物診斷性治療，?？扇〉眉研А?/p>

2 辨證論治與宣肺降逆、活血化瘀相結(jié)合

中醫(yī)治療常綜合四診收集的資料，在辨證分型的基礎(chǔ)上加上宣肺降逆、活血化瘀的藥。有過(guò)敏因素的再加上既可斂肺止咳，又有抗過(guò)敏作用的五味子、烏梅、蓮子；有胃食管反流的則配伍降逆止咳的旋覆花和制酸的烏賊骨等藥物。通過(guò)多年的跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐，認(rèn)為肺乃“嬌臟”，主宣發(fā)肅降，內(nèi)外之邪侵襲則宣降失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，故咳嗽不止于肺而不離于肺。治之以宣肺降逆中藥，以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降之功，常以炙麻黃、杏仁配伍其他宣肺止咳藥為基礎(chǔ)方以開(kāi)宣肺氣，降逆止咳，年老、體虛者則以炙麻絨易麻黃，使開(kāi)宣之力不致太過(guò)。且肺朝百脈、主治節(jié)，調(diào)節(jié)著全身的氣機(jī)，而肺中的宗氣有“貫心脈”以推動(dòng)血液運(yùn)行的作用，因此肺氣壅塞日久，宗氣不足，不能助心行血可導(dǎo)致心的血脈運(yùn)行不暢，甚至血脈瘀滯，所以《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！惫室缘ⅰ?dāng)歸等藥活血化瘀，且當(dāng)歸本身也有止咳作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為當(dāng)歸“主咳逆上氣”。久咳氣陰兩傷者則與黃芪生脈散合用，以益氣補(bǔ)陰；體虛易感，咳嗽反復(fù)發(fā)作則合用玉屏風(fēng)桂枝湯；久咳不止，而邪氣不盛者則可適當(dāng)配伍斂肺止咳中藥如五味子、烏梅，甚則罌粟殼斂肺止咳；脾虛濕盛，痰濕壅肺者則合健脾滲濕化痰之方，常用二陳湯。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病人，控制癥狀后再根據(jù)病人體質(zhì)予以健脾、補(bǔ)肺、補(bǔ)腎等方鞏固治療。

過(guò)敏性咳嗽是哮喘的一種特殊類型，其實(shí)質(zhì)是慢性氣道炎癥。中藥也有抗過(guò)敏作用，如烏梅現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)烏梅配伍路路通治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病和過(guò)敏性哮喘，臨床效果良好。烏梅的抗過(guò)敏機(jī)理可能是非特異性刺激產(chǎn)生的游離抗體，中和侵入體內(nèi)的過(guò)敏原的結(jié)果。但起效需一定時(shí)間，為盡快解除病人痛苦，可同時(shí)給病人抗組胺藥，如左西替利嗪和抗白三烯藥，如順爾寧。對(duì)呼吸道痙攣比較嚴(yán)重的病人還配上β₂受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素吸入，既可以快速緩解呼吸道的痙攣，又可避免全身的副作用。

3 調(diào)護(hù)

(1)通過(guò)分析病人的發(fā)病情況，生活習(xí)慣等幫病人找出咳嗽的誘因。如因異味、食物引起的過(guò)敏性咳嗽，囑病人盡可能不接觸過(guò)敏物質(zhì)，例如對(duì)有過(guò)敏體質(zhì)、每于躺下睡覺(jué)則咳的病人考慮有螨蟲(chóng)過(guò)敏，囑病人經(jīng)常曬被褥；(2)囑病人適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免受涼。

4 典型病例

施某，女，38歲，于2006年7月初診。反復(fù)咳嗽多年，再發(fā)加重1月余，患者多年來(lái)聞及異味、花粉等極易反復(fù)發(fā)作咳嗽，每次纏綿難愈。此次因1個(gè)多月前受涼后咽癢、咳嗽，在外院輸大量抗生素后不緩解，現(xiàn)仍咳嗽頻發(fā)，尤以遇冷為甚，甚則欲喘，有白色泡沫痰，可咳出，咳聲重濁、語(yǔ)音低微，納可、眠安、二便調(diào)、舌淡有瘀點(diǎn)苔薄白，脈沉細(xì)。胸部x線、血液細(xì)胞分析未見(jiàn)異常。系風(fēng)寒閉肺，肺氣不宣，且咳嗽日久，耗散肺氣，予以宣肺降逆、益氣養(yǎng)陰，配合活血化瘀之藥，同時(shí)考慮病人聞及異味、花粉等極易反復(fù)發(fā)作咳嗽，其咳嗽與過(guò)敏有關(guān)，加用既可以斂肺止咳，現(xiàn)代藥理研究又有抗過(guò)敏作用的烏梅，處方：黃芪20g，太子參20g，麥冬15g，五味子10g，烏梅15g，知母15g，百部15g，杏仁(沖)12g，炙枇杷葉15g，桔梗15g，炙麻黃12g，冬花15g，蘇子15g，炙甘草15g，丹參20g，水煎服日1劑，共進(jìn)3劑。2診：患者述服藥后，咳嗽減輕，但遇冷后仍會(huì)咳嗽，為了進(jìn)一步鞏固近日復(fù)診，偶有咳嗽，咳聲重濁、語(yǔ)音低微，納可、眠安、二便調(diào)、舌淡有瘀點(diǎn)苔薄白，脈沉細(xì)?？紤]咳嗽日久、脈沉細(xì)，語(yǔ)音低微，為肺腎兩虛，予以上方加磁石(先煎)30g，生牡蠣各(先煎)30g，沉香6g，補(bǔ)腎納氣，予以3劑。1月后隨訪患者，述咳嗽痊愈。至今未復(fù)發(fā)。

5 討論

不明原因的慢性咳嗽簡(jiǎn)稱慢性咳嗽，通常是指咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀，X線胸片無(wú)明顯病變者。慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楸呛蟮瘟骶C合征(PNDs)、咳嗽變異型哮喘(CVA)和胃一食管反流(GER)。近年來(lái)隨著研究的不斷深入，慢性咳嗽的診斷和治療取得了很大的進(jìn)展。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組還制定了《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》，認(rèn)為成功處理咳嗽必須采用系統(tǒng)的診療方法。但來(lái)中醫(yī)院就診的病人常常是在西醫(yī)院做過(guò)相關(guān)檢查和治療，而效果不佳者，或不愿接受進(jìn)步檢查者，所以根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)提供的線索估計(jì)可能的病因，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用有選擇性的合理檢查和中西醫(yī)相結(jié)合治療的方法，是處理咳嗽的有效策略，往往見(jiàn)效頗快。中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)已久，《素問(wèn)·咳論》對(duì)咳嗽的成因、癥狀及證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問(wèn)題進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述。認(rèn)為由于“皮毛先受邪氣”所致，又指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。然不論邪從外入，或邪自內(nèi)生，均影響及肺，致使肺失宣肅，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，故在辨證的基礎(chǔ)上加以宣肺降逆中藥，以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降之功。而久咳易致心的血脈運(yùn)行不暢，甚至血脈瘀滯，所以在治療中又配伍上活血化瘀之品。陳慧、劉龍等在治久咳時(shí)，也是很注重調(diào)理肺臟氣機(jī)，使壅滯不宣之肺氣得宣，在治療咳嗽過(guò)程中，常于方中加地龍、當(dāng)歸、郁金、丹參等活血化瘀之品，不僅有助于痰邪排出，更使氣機(jī)調(diào)和，百脈流暢，而收到從本治咳之功。如果病人為過(guò)敏體質(zhì)，可以酌情配合西藥抗過(guò)敏藥物可以收效更快。