關(guān)鍵詞:白頭翁湯;臨床研究;質(zhì)量;評(píng)價(jià)
中圖分類號(hào):R285.6
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
文章編號(hào):1007-2349(2007)07-0053-03
《傷寒論》中白頭翁湯是仲師專為治療熱痢而設(shè),見于《傷寒論》第371條及第373條,分別論述如下:“熱利,下重者,白頭翁湯主之”?!跋吕嬎?,以有熱故也,白頭翁湯主之。”方中白頭翁、秦皮清熱涼肝,為厥陰熱痢之主藥;佐以黃連、黃柏,清熱燥濕,堅(jiān)陰厚腸,尤其能增強(qiáng)清熱治痢的作用。臨床上主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、泌尿系感染等疾病。本方在臨床上的運(yùn)用較廣,發(fā)表的論文較多,治療疾病有較好療效。但由于中醫(yī)藥學(xué)的臨床研究的規(guī)范性尚待提高,在一定程度上影響了研究結(jié)論的推廣使用。因此,筆者對(duì)白頭翁湯臨床研究質(zhì)量的總體水平進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià),為今后臨床研究方案設(shè)計(jì)水平的提高做點(diǎn)工作。
1 資料與方法
1.1文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):白頭翁湯及其加減方的臨床研究類文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①包括“白頭翁湯”在內(nèi)的多種不同方藥治療某種疾病的臨床研究;②“白頭翁湯”不同給藥途徑之間療效比較的臨床觀察;③“白頭翁湯”原方和其加減方的療效比較的臨床觀察。
1.2文獻(xiàn)檢索檢索時(shí)間為2005年9月,檢索各數(shù)據(jù)庫建庫所有的白頭翁湯及其加減方的臨床研究類文獻(xiàn)。筆者選擇中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方和維普期刊全文數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng)和萬方博碩士論文數(shù)據(jù)庫、國內(nèi)重要會(huì)議數(shù)據(jù)庫所有文獻(xiàn)。采用主題檢索,檢索詞為“白頭翁湯”。文獻(xiàn)檢索根據(jù)國際循證醫(yī)學(xué)中心/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊標(biāo)準(zhǔn),采用計(jì)算機(jī)主題檢索和手工檢索相結(jié)合的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。
1.3檢索結(jié)果 中國知網(wǎng)、維普和萬方3個(gè)數(shù)據(jù)庫分別檢出文獻(xiàn)529篇、136篇、45篇,進(jìn)行人工剔重、剔除文摘、非論文的文獻(xiàn)以及提及“白頭翁湯”,但不主要論述“白頭翁湯”的文獻(xiàn),獲得文獻(xiàn)共536篇,含蓋67種國內(nèi)發(fā)行的醫(yī)學(xué)雜志。將檢索的文獻(xiàn)分為臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究、理論研究、個(gè)案報(bào)道及其它5部分,其中臨床研究文獻(xiàn)116篇,占全部文獻(xiàn)的21.6%;實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)13篇,占全部文獻(xiàn)的2.4%;理論研究文獻(xiàn)5篇,占全部文獻(xiàn)的0.9%;個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)93篇,占全部文獻(xiàn)的17.4%;其它文獻(xiàn)294篇,占全部文獻(xiàn)的54.9%。將116篇臨床研究文獻(xiàn)初步納入研究范圍,其中5篇文章由于是不同給藥途徑之間的療效比較、原方和加減方的療效比較等原因被剔除,最終納入108篇臨床研究文獻(xiàn)。
2 評(píng)價(jià)方法工具和內(nèi)容
2.1研究工具的建立依照臨床流行病學(xué)/DME的原理和方法,DME方法學(xué)的原則和方法,組織數(shù)名臨床流行病學(xué)專家和接受過DME培訓(xùn)的臨床醫(yī)生多次討論、修訂、試評(píng)價(jià),最終編制了統(tǒng)一、規(guī)范的《白頭翁湯及其加減方臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》。
2.2對(duì)研究工具信度的評(píng)價(jià)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將108篇文獻(xiàn),由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià),然后進(jìn)行一致性分析。結(jié)果:經(jīng)過對(duì)各條目的合理合并,共計(jì)算了9個(gè)條目的Kappa值及11個(gè)條目的一致率,Kappa值為0.662~1.000,一致率為97.2%~100%,可以總體上認(rèn)為本評(píng)價(jià)表用于評(píng)價(jià)白頭翁湯及加減方臨床研究文獻(xiàn)的質(zhì)量時(shí)信度尚好。
2.3評(píng)價(jià)方法事先制定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)表填寫說明,對(duì)評(píng)價(jià)表中各條目的理解和評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)做出明確的規(guī)定,由1名主要研究人員利用前述評(píng)價(jià)表進(jìn)行全部108篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià),遇有無把握的條目,研究組成員討論決定。
2.4統(tǒng)計(jì)分析方法主要使用EpiData 2.0進(jìn)行條目的編碼、數(shù)據(jù)錄入及數(shù)據(jù)管理,用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。隨機(jī)抽取20篇較典型文獻(xiàn)由另一名研究者進(jìn)行二次錄入,經(jīng)復(fù)核,錯(cuò)誤率為0.01%,Kappa值的計(jì)算使用SPSSll.5結(jié)合Epi2.0進(jìn)行。
3 研究結(jié)果
3.1一般情況有52項(xiàng)研究為市級(jí)醫(yī)療單位與研究機(jī)構(gòu),占所有臨床研究的48.1%;45項(xiàng)研究為市級(jí)以下醫(yī)療與研究機(jī)構(gòu),占41.7%;10項(xiàng)研究為省級(jí)醫(yī)療單位,占9.3%;未見臨床多中心協(xié)作研究的報(bào)道,1篇文章未注明研究研究機(jī)構(gòu)。
3.2治療疾病種類 白頭翁湯治療潰瘍性結(jié)腸炎的文獻(xiàn)為40篇,占所有臨床研究文獻(xiàn)的37%;治療細(xì)菌性痢疾的文獻(xiàn)為28篇,占25.9%;有5篇文獻(xiàn)為治療泌尿系感染,占4.6%;治療放射性大腸炎及盆腔炎的研究分別為3項(xiàng),各占2.8%;另外,白頭翁湯運(yùn)用于治療阿米巴肝膿瘍、阿米巴痢疾、急性腎盂腎炎等疾病。所有臨床研究文獻(xiàn)中說明發(fā)病節(jié)氣的只有4篇文章,均為治療痢疾,均發(fā)病于夏秋季節(jié)。
3.3方法學(xué)
3.3.1對(duì)照30篇文章為設(shè)立對(duì)照組的臨床研究,占全部納入臨床研究文獻(xiàn)的27.8%。其中隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(Randomized Clinical Trials,RCT),按(CochraneCollaboration)的標(biāo)準(zhǔn),凡文章中寫到“隨機(jī)分配病人”的均視為RCT)共有15篇,占13.5%;半隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(根據(jù)被納入研究對(duì)象的生日、入院日期、住院號(hào)或門診號(hào)等,分為奇數(shù)和偶數(shù),分別將奇數(shù)的分為一個(gè)組,偶數(shù)的分至另一個(gè)組)2篇,占1.9%。說明隨機(jī)方法為簡單隨機(jī)(包括拋硬幣法、抽簽、擲骰子、查隨機(jī)數(shù)字表以及通過計(jì)算機(jī)或計(jì)算器產(chǎn)生隨機(jī)隨機(jī)數(shù)字的方法等)的有1篇。
3.3.2隨機(jī)化的質(zhì)量僅3篇文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)化方法進(jìn)行了簡單描述,占20%,其中2篇不是真正的隨機(jī)化,而是半隨機(jī)(如:文中描述“按就診先后順序”),1篇只提及使用“簡單隨機(jī)法”,并無其他論述。
3.3.3盲法的運(yùn)用運(yùn)用盲法的文獻(xiàn)只有1篇(0.9%),為雙盲法。
3.3.4組間均衡性的比較30篇設(shè)立對(duì)照組的臨床研究中60%(18/30)的文獻(xiàn)中存在“有可比性”等字樣,有43.3%(13/30)的文獻(xiàn)進(jìn)行了P值的描述。在這18篇文獻(xiàn)中,有些文獻(xiàn)并未給出治療組和對(duì)照組的基線資料,有的文獻(xiàn)雖然給出2組的基線資料,但過于簡單,無法考證其真實(shí)性,或者基線資料存在嚴(yán)重的不合理性,例如性別比例、最大及最小年齡相差過大、未交代患者的疾病構(gòu)成情況等。
3.3.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 30篇設(shè)立對(duì)照組的臨床研究中有43.3%的文獻(xiàn)(13/30)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有卡方檢驗(yàn)、τ檢驗(yàn)及Ridit分析等。據(jù)我們的判斷,69.2%(9/13)的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用正確;其它4篇文獻(xiàn)由于對(duì)數(shù)據(jù)的描述、分析過少,無法判斷其使用方法的正確與否。90%(27/30)的研究給出了統(tǒng)計(jì)所需的原始數(shù)據(jù),但只有30.7%的研究給出了檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值,有4篇沒給出了具體的P值。
3.3.6退出病例及隨訪7篇文獻(xiàn)未報(bào)道最終病例數(shù),1篇文獻(xiàn)報(bào)道的最終病例數(shù)與最初病例數(shù)不符,并未進(jìn)一步對(duì)病例退出原因進(jìn)行分析。22項(xiàng)研究進(jìn)行了對(duì)部分患者的隨訪。
3.3.7不良反應(yīng)(ADR)的記錄有4.6%(5/108)的研究提到了不良反應(yīng)的觀察問題,其中1篇給出了部分具體報(bào)告,1篇只給出了出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例數(shù),全部5篇中有60%的研究(3/5)報(bào)告未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
3.4診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
3.4.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 34.2%(37/108)的研究明確了診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括自擬標(biāo)準(zhǔn)),其中單純應(yīng)用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的占86.4%(32/37),單純應(yīng)用中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的占16.2%(6/37),有1篇文獻(xiàn)中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)都用了。32篇使用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中,6.3%(2/32)的研究采用Ⅱ類診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括國家級(jí)學(xué)會(huì)、政府部門、衛(wèi)生部等制定標(biāo)準(zhǔn)),59.4%(19/32)采用Ⅲ類診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括全國學(xué)術(shù)議、省級(jí)學(xué)會(huì)等制定的標(biāo)準(zhǔn)),6.3%(2/32)采用Ⅳ類診斷標(biāo)準(zhǔn)(教科書、其他權(quán)威的學(xué)術(shù)書籍制定的標(biāo)準(zhǔn)),28.1%(9/32)采用V類診斷標(biāo)準(zhǔn)(自擬標(biāo)準(zhǔn))。6篇使用中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中,3篇文獻(xiàn)采用Ⅲ類診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括全國學(xué)術(shù)議、省級(jí)學(xué)會(huì)等制定的標(biāo)準(zhǔn)),1篇文獻(xiàn)采用Ⅳ類診斷標(biāo)準(zhǔn)(教科書、其他權(quán)威的學(xué)術(shù)書籍制定的標(biāo)準(zhǔn)),2篇文獻(xiàn)采用V類診斷標(biāo)準(zhǔn)(自擬標(biāo)準(zhǔn))。
3.4.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)僅有0.9%(1/108)的文獻(xiàn)明確了納入標(biāo)準(zhǔn),有1.9%(2/108)文獻(xiàn)明確了排除標(biāo)準(zhǔn)。
3.5療效標(biāo)準(zhǔn)76.9%(83/108)的研究明確了療效標(biāo)準(zhǔn)(包括自擬標(biāo)準(zhǔn)),其中單純應(yīng)用西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)的占94%(78/83),單純應(yīng)用中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)的占6%(5/83)。78篇使用西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中,有85.9%(67/78)的研究采用V類療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬標(biāo)準(zhǔn)),7.7%(6/78)采用Ⅲ類療效標(biāo)準(zhǔn)(包括全國學(xué)術(shù)議、省級(jí)學(xué)會(huì)等制定的標(biāo)準(zhǔn)),6.4%(5/78)采用Ⅳ類療效標(biāo)準(zhǔn)(教科書、其他權(quán)威的學(xué)術(shù)書籍制定的標(biāo)準(zhǔn))。5篇使用中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中,4篇文獻(xiàn)采用Ⅲ類療效標(biāo)準(zhǔn)(包括全國學(xué)術(shù)議、省級(jí)學(xué)會(huì)等制定的標(biāo)準(zhǔn)),1篇文獻(xiàn)采用Ⅱ類療效標(biāo)準(zhǔn)(包括國家級(jí)學(xué)會(huì)、政府部門、衛(wèi)生部等制定標(biāo)準(zhǔn))。
3.6研究對(duì)象
3.6.1病例來源 11篇文獻(xiàn)說明患者來源于門診,占所有納入文獻(xiàn)的10.2%;10篇文獻(xiàn)說明患者為住院病人,占9.3%;15篇文獻(xiàn)說明患者為住院或門診病人,占13.9%;72篇文獻(xiàn)未說明病例來源。設(shè)立對(duì)照組的臨床研究無1項(xiàng)研究事先進(jìn)行了樣本估算。
3.6.2種族所有文獻(xiàn)均未說明患者的種族。
3.6.3患者人數(shù)78篇無對(duì)照的病例分析共治療患者6171例,其中70篇文獻(xiàn)描述了男女患者人數(shù)(4篇文獻(xiàn)為治療女性盆腔炎、妊娠泌尿系感染、女性生殖道沙眼衣原體感染),男性患者共2956人,女性患者共2592人,治療病例數(shù)最少的為5例,最多的為628例。30篇設(shè)立對(duì)照組的l臨床研究文獻(xiàn)中,治療組患者人數(shù)為1322例,22篇文獻(xiàn)描述了男女患者人數(shù),其中男性患者共510例,女性患者共398例。對(duì)照組患者人數(shù)為1097例,22篇文獻(xiàn)描述了男女患者人數(shù),其中男性患者356例,女性患者331例。
3.7中醫(yī)辨證分型僅有7.4%(8/108)的文獻(xiàn)中描述運(yùn)用本方所治療疾病的證侯為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型或濕熱型,另有幾篇文章論及本方加減治療其它證型(如脾腎陽虛型、氣滯血瘀型等)。大部分文章沒有對(duì)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查做出明確的闡述,讀者無從推導(dǎo)出其治療疾病的證侯。
3.8干預(yù)措施
3.8.1一般情況 13%(14/108)的文獻(xiàn)治療組干預(yù)措施采用白頭翁湯原方,87%(94/108)的文獻(xiàn)干預(yù)措施為白頭翁湯加減,其中22.3%(21/94)的文獻(xiàn)有合方加減的應(yīng)用,47.9%(45/94)的文獻(xiàn)有隨癥加減用藥,23.4%(22/94)的研究配合了西藥治療,14.9%(14/94)的研究配合了西醫(yī)輔助治療。88%(95/108)的文獻(xiàn)明確說明了使用藥物的劑量;99.1%(107/108)的文獻(xiàn)說明了藥物所使用的劑型,其中97.2%(104/107)的研究采用的劑型為湯劑,2.8%(3/107)的研究采用散劑;99.1%(107/108)的文獻(xiàn)說明了藥物的給藥途徑,其中55.1%(59/107)給藥途徑為口服,41.1%(44/107)為灌腸,2.8%(3/107)既有口服又有灌腸,0.9%(1/107)為外敷。30篇設(shè)立對(duì)照組的臨床研究對(duì)照組采用的干預(yù)措施中93.3%(28/30)為西藥治療,6.7%(2/30)為中藥治療。
3.8.2藥物加減108項(xiàng)研究中,有16項(xiàng)研究去黃柏,11項(xiàng)研究去秦皮,9項(xiàng)研究去黃連。有58項(xiàng)研究加用補(bǔ)氣藥物,其中以調(diào)和藥甘草居多,占44.83%(26/58);其次為黃芪,占18.97%(11/58)。有55項(xiàng)研究加用了清熱解毒藥,其中加用敗醬草和金銀花的分別占16.36%(9/55),其次為馬齒莧(占12.73%)、蒲公英(占10.91%)、土茯苓(占7.27%)等。另有加用補(bǔ)血藥、涼血止血藥、理氣藥等。30項(xiàng)設(shè)立對(duì)照組的臨床研究中,有5項(xiàng)研究去黃柏,4項(xiàng)研究去秦皮,2項(xiàng)研究去黃連。有16項(xiàng)研究加用涼血止血藥,其中地榆占31.25%(5/16),側(cè)柏葉、槐花分別占25%(4/16),地榆炭、防風(fēng)炭及銀花炭各占6.25%(1/16)。有13項(xiàng)研究加用補(bǔ)氣藥,其中甘草占52.85%(7/13),黃芪占23.08%(3/13),白術(shù)占15.38%(2/13),其余l(xiāng)項(xiàng)研究加用生山藥。另有加用理氣藥、清熱燥濕藥、清熱解毒藥等。
4 討論
運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法,對(duì)白頭翁湯加減方的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)研究層次和水平不斷提高,近幾年來有了更多的對(duì)照研究,而且采用了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其論證強(qiáng)度高,實(shí)用性、科學(xué)性及可推廣性好。
但研究中亦存在著諸多不足,如:文獻(xiàn)中多有“采用隨機(jī)對(duì)照”的字樣,但不說明隨機(jī)方法。白頭翁湯的臨床研究文獻(xiàn)共108篇,其中30項(xiàng)研究設(shè)立了對(duì)照組,說明隨機(jī)方法的僅有3項(xiàng),其描述亦不盡人意,這就使隨機(jī)的真實(shí)性大打折扣。另外,治療組采用白頭翁湯原方的極少,只占13%,大多數(shù)為白頭翁湯的加減方或是合方,有的治療組中西藥物合用;對(duì)照組的用藥更是混亂,一致性的用藥很少。還有組間可比性的問題,30項(xiàng)設(shè)立對(duì)照組的研究中,有18項(xiàng)提及治療組與對(duì)照組的基線資料,其余文獻(xiàn)均未作說明??傊?,通過我們的系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作,發(fā)現(xiàn)了白頭翁湯臨床研究中存在的不足,我們將評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行報(bào)道,希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展經(jīng)方臨床研究時(shí)注意上述問題,并為中醫(yī)臨床研究工作的進(jìn)一步提高做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。