關(guān)鍵詞：馬兜鈴腎病；馬兜鈴酸；腎毒性

中圖分類號：R692

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)07－0044－03

隨著中草藥及其制劑在世界范圍的廣泛應(yīng)用，中藥毒副反應(yīng)的問題受到廣泛的關(guān)注，特別是1993年“中草藥腎病”(Chinese Herb Nephropathy，CHN)事件成為國內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。運(yùn)用多年的傳統(tǒng)中藥其安全性受到了嚴(yán)重質(zhì)疑。美國、加拿大、英國、日本等先后限制了含馬兜鈴酸中藥的進(jìn)口，嚴(yán)重影響了我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的聲譽(yù)和國際地位?！爸胁菟幠I病”事件以來，各國學(xué)者針對馬兜鈴腎病進(jìn)行了大量研究，本文就國內(nèi)外研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 中草藥腎病的由來

1993年比利時Vanherweghern首先報道了9例因長期服用含漢防己減肥藥后出現(xiàn)急性進(jìn)行性間質(zhì)纖維化腎炎，至2000年比利時因服減肥藥丸所致的腎損傷病例達(dá)105例，其中43例成為晚期。腎衰接受。腎移植或透析治療；1993年日本學(xué)者也報告1例女性因服用含漢防己的中成藥(Boui－ougi－tou)引起獲得性凡可尼綜合癥；1996年Wankowicz報道在波蘭發(fā)現(xiàn)數(shù)例老年婦女服中藥后出現(xiàn)急性進(jìn)行性腎間質(zhì)纖維化；1999年英國出現(xiàn)2例因服用“木通”治療濕疹導(dǎo)致腎衰的患者。因此國外有人提出“中草藥腎病”(Chinese herbnephropathy，CHN)，國內(nèi)學(xué)者建議稱為“馬兜鈴腎病”更為客觀。

2 馬兜鈴屬藥物研究進(jìn)展

2．1馬兜鈴屬藥物及成分馬兜鈴科馬兜鈴屬中藥材中除《中國藥典》一部(2000年版)收載的馬兜鈴、天仙藤、關(guān)木通、青木香和廣防己外，還有民間常用的朱砂蓮、漢中防己和尋骨風(fēng)等。馬兜鈴屬植物中都含有馬兜鈴酸及其衍生物(硝基菲類有機(jī)酸)或內(nèi)酰胺成份。馬兜鈴酸分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ個亞型，馬兜鈴酸Ⅰ和Ⅱ在體內(nèi)主要轉(zhuǎn)化為馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ和馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅱ。一般認(rèn)為馬兜鈴酸是導(dǎo)致腎損傷的成分。

2．2馬兜鈴腎病的臨床表現(xiàn) 患者以腎小管間質(zhì)病變?yōu)樘卣?，主要表現(xiàn)近端或遠(yuǎn)端小管功能障礙，腎性糖尿，低滲透壓尿，腎小管性酸中毒，多無明顯蛋白尿而呈低分子腎小管性蛋白尿，尿酶升高等，部分合并Fanconi綜合征(腎性糖尿、氨基酸尿、近端腎小管性酸中毒)。多數(shù)病變進(jìn)展隱匿，逐漸出現(xiàn)腎小管功能及小球功能損害，腎功能受累比例高?？捎休p、中度高血壓，低分子腎小管性蛋白尿，如視黃醇結(jié)合蛋白(RBF)、白蛋白、a1一微球蛋白(a1－M)，β2－微球蛋白(β2－M)增高等，Nortier報道中性肽鏈內(nèi)切酶(NEP)分泌顯著減少。尿沉渣檢查多陰性。亦可急性起病，少尿性或非少尿性急性腎小管壞死，腎功能快速受累，小管功能障礙，貧血出現(xiàn)較早，伴惡心、嘔吐、上腹不適等消化道癥狀，血小板減少，肝功能受損等腎外體征。此類患者多合并輕度腎小球病變，24小時尿蛋白可＞lg。早期治療腎功能可逐漸恢復(fù)，但遠(yuǎn)較其他因素所致急性腎小管壞死恢復(fù)的速度慢，部分病程遷延為慢性。

2．3馬兜鈴腎病的病理特征病變集中于皮髓交界區(qū)，包含近曲小管直部、髓襻升支粗段以及外髓集合管外帶。突出表現(xiàn)慢性間質(zhì)性腎炎，廣泛、進(jìn)行性少細(xì)胞性腎間質(zhì)纖維化，小管萎縮、缺失以近端小管受累為主，病變在皮質(zhì)淺層最嚴(yán)重，向皮質(zhì)深層逐漸減輕，呈梯度改變特征，腎間質(zhì)纖維化區(qū)域細(xì)胞成分少，僅含極少量的纖維母細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。此外，可伴發(fā)泌尿系移行上皮細(xì)胞癌，在集合管乳頭部，腎盂及輸尿管上皮可見分布不均的輕到中度非典型增殖或惡變。

2．4馬兜鈴酸。腎毒性機(jī)制研究

2．4．1馬兜鈴酸急性腎毒性機(jī)制 急性毒性試驗(yàn)提示給與大、小鼠高劑量馬兜鈴酸后，出現(xiàn)急性腎小管壞死、淋巴器官萎縮，15天內(nèi)死于急性腎功能衰竭。有人認(rèn)為高劑量馬兜鈴酸可能對腎小管上皮細(xì)胞有直接毒性作用。唐功耀等人報道較高濃度的馬兜鈴酸(80、160μg／ml)體外對HK－2人腎小管上皮細(xì)胞有明顯的細(xì)胞毒性，該細(xì)胞的乳酸脫氫酶(LDH)釋放率顯著增高。

2．4．2馬兜鈴酸慢性腎毒性機(jī)制 有研究表明馬兜鈴酸的單一成份可直接誘發(fā)動物慢性腎間質(zhì)纖維化。腎小管上皮細(xì)胞在特定條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞(myofibroblast，MYOF)，即腎小管上皮細(xì)胞肌成纖維轉(zhuǎn)分化(tubularepithelial—myofibroblast transdifferatitation，TEMT)。不少學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)分化是導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化的重要機(jī)制之一。蘇震等指出以10mg／L馬兜鈴酸作用于人腎小管上皮細(xì)胞，48小時后部分腎小管上皮細(xì)胞變?yōu)樗笮?，角蛋白和E-鈣黏連蛋白表達(dá)減弱，a—SMA、波形蛋白表達(dá)增強(qiáng)。即肌成纖維細(xì)胞標(biāo)志增強(qiáng)，而上皮細(xì)胞標(biāo)志減弱。提示該濃度馬兜鈴酸具有輕度促人腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化作用。另外，慢性腎間質(zhì)纖維化的主要發(fā)病環(huán)節(jié)還包括腎間質(zhì)內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的蓄積。有研究指出，40μg／ml馬兜鈴酸能刺激體外人腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞(hRIFs)上調(diào)細(xì)胞Ⅰ型膠原(ColⅠ)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF－β)、纖溶酶原激活物抑制物1(PAl－1)以及金屬蛋白酶組織抑制物1(TIMP一1)mRNA的表達(dá)。已知TGF－B能增強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)(包括Col I)的合成，同時通過減少基質(zhì)降解酶類(主要指MMPs)的生成，增加基質(zhì)降解酶類抑制劑(如TIMPs等)的合成而抑制ECM(包括Col I)降解，hRIFs對TGF－B高表達(dá)可能是導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化的一個重要機(jī)制。PAl－1能抑制纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)化，從而削弱纖溶酶直接降解ECM及激活MMP－1的作用，而TIMP－1可直接抑制MMP－1的活性，故hRIFs對PAI－1及TIMP－l的高表達(dá)也可能是直接導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化的另一重要機(jī)制。另外、腎小管內(nèi)的馬兜鈴酸還可能與某些可溶性蛋白一樣，通過腎小管上皮細(xì)胞的胞飲及胞吐作用，或直接通過腎小管上皮細(xì)胞間隙進(jìn)入腎間質(zhì)。若馬兜鈴酸長期反復(fù)作用，也可使腎小管上皮細(xì)胞激活，釋放TGF－β等因子，通過細(xì)胞間“串話”作用于腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化；轉(zhuǎn)分化成纖維細(xì)胞也能直接分泌細(xì)胞外基質(zhì)，加重腎間質(zhì)纖維化。馬兜鈴酸還能通過腎小管進(jìn)入腎間質(zhì)，直接刺激激活間質(zhì)成纖維細(xì)胞，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化。

馬兜鈴酸腎毒性，除腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死外，還可見近、遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞凋亡。Ledda認(rèn)為，損傷嚴(yán)重時主要表現(xiàn)為細(xì)胞壞死，損傷較輕時則主要表現(xiàn)為細(xì)胞增殖和凋亡。在慢性損傷過程中，也可以觀察到細(xì)胞凋亡。Norden等指出馬兜鈴酸引起腎小管一間質(zhì)進(jìn)行性纖維化過程中存在小管上皮細(xì)胞的變性、壞死和凋亡。因此，有學(xué)者認(rèn)為腎小管上皮細(xì)胞凋亡是腎間質(zhì)纖維化發(fā)生機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)之一。

2．4．3馬兜鈴酸致癌機(jī)制研究 1982年Gogglmann等首次報道了馬兜鈴酸代謝物的誘變性，翌年，Mengs等報道了馬兜鈴酸的致癌性。1990年德國癌癥研究中心Schmeiser等發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸代謝物通過與脫氧腺苷殘基的結(jié)合激活大鼠腫瘤ras基因；1996年他們在腎組織中檢測到馬兜鈴酸代謝物與DNA的加合物，并將馬兜鈴酸歸為基因毒性藥物。1999年Cosyns等發(fā)現(xiàn)馬兜鈴代謝物能激活致癌p53基因。2000年6月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了比利時Libre大學(xué)Erasme醫(yī)院Nortier博士歷時9年的統(tǒng)計結(jié)果，文中提到在因服廣防己減肥丸而導(dǎo)致晚期腎衰的39名患者中18人發(fā)生了癌變。同年Nortler等也通過臨床研究證實(shí)了馬兜鈴酸的基因毒性。李恒等體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，馬兜鈴酸I對人腎小管上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的影響以核變異為主，表現(xiàn)為核分葉，核畸形、小核、巨核、核仁缺失、核染色質(zhì)深染、核膜高度卷曲增生等。高濃度時偶見線粒體腫脹等膜性結(jié)構(gòu)改變。李瑛等通過單細(xì)胞凝膠電泳發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸I可導(dǎo)致LLC—PKI細(xì)胞DNA損傷，使細(xì)胞周期阻滯于G2／M期，這可能是損傷后腎小管上皮細(xì)胞再生能力差和形成腫瘤的機(jī)制之一。馬兜鈴酸Ⅰ對LLC－PKI細(xì)胞DNA損傷和細(xì)胞周期阻滯作用為非p53依賴性，這就可以解釋長期使用馬兜鈴酸后出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞癌變的原因。

2．4．4馬兜鈴酸毒代動力學(xué)研究 毒代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸在體內(nèi)的主要代謝產(chǎn)物為馬兜鈴內(nèi)酰胺，馬兜鈴酸給動物灌胃后，其尿便中均可檢測到馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ(AL－Ⅰ)。李彪等報道馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ在導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和促進(jìn)纖維化較馬兜鈴酸Ⅰ弱，表明馬兜鈴酸Ⅰ經(jīng)體內(nèi)代謝后形成的馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ其毒性有所減弱，但是由于馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ仍有較強(qiáng)的腎小管毒性，并可能在體內(nèi)長期蓄積，故馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ單獨(dú)或與其它因素協(xié)同作用會導(dǎo)致停藥后患者腎損傷仍持續(xù)加重。有研究顯示馬兜鈴內(nèi)酰胺Ⅰ也具有致突變能力，但是其強(qiáng)度僅為馬兜鈴酸1的一半左右。

3 我國馬兜鈴酸腎毒性的研究現(xiàn)狀與展望

我國政府及相關(guān)管理部門、科研機(jī)構(gòu)高度重視，國家中醫(yī)藥管理局為此設(shè)立重大專項，開展對“含馬兜鈴酸中藥安全性研究”，中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所、廣安門醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院和天津中醫(yī)學(xué)院承擔(dān)了該課題。在藥學(xué)研究、毒理學(xué)研究及毒代動力學(xué)研究中，通過對大鼠的毒理實(shí)驗(yàn)和227例含馬兜鈴酸中藥腎損傷患者的臨床觀察，提出關(guān)木通和廣防己提取物(AAl)毒性作用靶器官首先累及腎臟，為慢性蓄積性，其病理過程為急性腎功能損害一腎小管功能損害～腎小管間質(zhì)纖維化；尿β－微球蛋白可以作為腎小管功能早期損傷的參考指標(biāo)；馬兜鈴酸可通過血腦屏障在腦組織中蓄積。這些對指導(dǎo)含馬兜鈴酸中藥或其他中草藥的毒性研究具有重要的參考價值。