關(guān)鍵詞：小兒反復呼吸道感染；發(fā)病機制；辨證論治；綜述

中圖分類號：R725.6

文獻標識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)09－0048－02

反復呼吸道感染(RRTI)是兒科常見病及多發(fā)病，是指呼吸道感染年次在8次左右，并排除與肺、氣管及心臟先天畸形、胃、食管反流等疾病相關(guān)者。因其發(fā)病率高，反復纏綿，嚴重影響小兒的身心健康，增加成年后患肺系疾病的可能性受到重視。其發(fā)病機理較為復雜，與多種因素有關(guān)。免疫功能低下是RRTI發(fā)病的重要原因。

小兒RRTI在中醫(yī)學中屬“體虛感冒”、“咳喘”、“久咳”、“虛證”、“自汗”等范疇，對其論述散見于歷代醫(yī)籍中，《幼科直言》中“或自汗，或病后標虛，時時傷風，體弱或泄瀉者，不便重用發(fā)散”等?，F(xiàn)代中醫(yī)各家根據(jù)小兒生理病理特點，對本病進行了大量的研究，在病因病機和預防治療方面都取得了許多進展，但總體而言，尚未形成系統(tǒng)的理論認識和證型歸納，缺乏較完整的指導理論體系?，F(xiàn)將近年來相關(guān)文獻綜述如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，RRTI的確切發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認為是多種因素共同作用的結(jié)果，免疫功能低下是RRTI發(fā)病的重要原因。

1．1 紅細胞免疫功能與RRTI紅細胞膜上具有C₃b受體，它能選擇性將血液循環(huán)中的免疫復合物黏附到膜上，形成C₃b免疫復合物，并將其輸送到肝脾等臟器加以清除，減少免疫復合物(Ic)在周圍組織中的沉積，避免疾病的發(fā)生，感染時，紅細胞C₃b受體花環(huán)結(jié)合率(RBC－C₃bBR)降低，影響細胞免疫功能。胡之冬等檢測60例RRTI患兒，其RBC－C₃b和淋巴細胞絕對值均低于健康對照組。

1．2 細胞免疫功能與RRTI大量研究表明RRTI存在著T細胞亞群比例失調(diào)，而細胞因子作為細胞間交流的“語言”參與免疫應答及免疫調(diào)節(jié)的全過程。故細胞因子可反映機體細胞免疫的功能狀態(tài)。吳良霞檢測67例呼吸道感染患兒外周血TCR(T細胞表面受體)值明顯降低。

1．3 體液免疫與RRTI大量研究表明RRTI患兒大多存在體液免疫的異常。王吉安等分別對臍血健康組，臍血RRTI組，18個月健康組，18個月RRTI進行比較。結(jié)果：RRTI組IL－12IL－2細胞因子水平均低于健康組。

1．4 自然殺傷細胞與RRTI自然殺傷細胞(NK)的殺傷作用是通過釋放自然殺傷細胞毒素因子(NKCF)來完成，在NK敏感的耙細胞表面，存在著NKCF受體，當NKCF與NKCFFR結(jié)合時，靶細胞便溶解破壞，故測定NKCF活性便能反應機體NK細胞活性與免疫狀態(tài)。

1．5 微量元素與RRTI RRTI與微量元素的關(guān)系已引起臨床的廣泛重視。觀點較一致的是缺鋅，缺鐵，銅異常，鉛過高對機體有顯著影響。小兒呼吸道的生理解剖特點及免疫機制未完善，微量元素的異常影響了小兒免疫機制和機體各系統(tǒng)的正常功能，導致小兒反復呼吸道感染。

中醫(yī)對復感的病因病機，文獻中各家看法大致相同，多認為是本虛標實，本虛多與肺，脾，腎不足有關(guān)，關(guān)于標實的認識各家略有不同。王明香等認為復感的病機為肺脾氣陰不足而致的氣虛血瘀。李陳等將本病病機歸納為，體質(zhì)虛弱，邪氣易犯，尤其強調(diào)與脾腎虛弱密切相關(guān)；素體不同．感邪各異；環(huán)境失宜，易感致病。鄧雪梅等認為本病主要是由于小兒臟腑嬌嫩，先天察賦不足或喂養(yǎng)不當，濫用藥物，調(diào)護失宜等引起，患兒在恢復期多表現(xiàn)為脾虛肺弱，脾虛肝旺或脾腎不足。陳義春等認為，本病的發(fā)生與消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的關(guān)系密切，其病位在肺脾胃。病因?qū)傥桂B(yǎng)失宜，造成胃納失和，又復感外邪；或因呼吸道感染失治誤治延治，導致脾胃反復損傷，功能低下，又復感病毒而致呼吸道感染，正虛邪戀，本虛標實之證。曹宏等從祖國醫(yī)學整體觀念出發(fā)，認為瘀血是本病反復發(fā)作過程中各種致病因素綜合作用下逐漸形成的，反過來又可加重氣機郁滯和脾胃虛損，形成惡性循環(huán)。

2 實驗研究

對復感的動物實驗研究，是通過脾虛動物模型動物來進行的。有人對脾虛型小鼠免疫功能進行測定，結(jié)果表明小鼠的脾指數(shù)，胸腺指數(shù)，腹腔巨噬細胞吞噬率及吞噬指數(shù)IL－1，IL－2的產(chǎn)生能力均降低，不僅直接說明了免疫功能降低，也間接說明了淋巴細胞與巨噬細胞產(chǎn)生減少，腹腔巨噬細胞吞噬功能及抗體產(chǎn)生能力下降，同樣說明脾虛小鼠非特異性免疫及特異性免疫功能的降低。而IL－2，IL－1產(chǎn)生減少可導致免疫功能全面降低。杜躍進等自制中藥防感沖劑治療RRTI的藥理作用進行實驗研究，發(fā)現(xiàn)防感沖劑可明顯增加小鼠胸腺，脾指數(shù)；顯著提高小鼠小腸推進率，與同期對照組相比有顯著性差異。提示該藥具有良好的免疫增強作用及促進胃腸動力的作用。李合國等用氫化可的松腹腔注射建立免疫功能低下(腎陽虛)小鼠模型，隨機分為生理鹽水組、補腎固表方組、玉屏風組、核酪口服液組。觀察胸腺指數(shù)，脾指數(shù)，體質(zhì)量，血清皮質(zhì)醇，RBC－C3Br，RBC－IC，血清IL－2，NK，CD₃，CD₂，CD₄，CD₆，CD₄/CD₈變化。結(jié)果補腎固表方可明顯提高免疫低下小鼠上述指標。作用明顯優(yōu)于玉屏風，核酪口服液。

3 臨床研究

3．1 中醫(yī)藥治療

3．1．1 中藥湯劑(1)補肺固表、調(diào)和營衛(wèi)汪受傳認為營衛(wèi)失和證主要在于衛(wèi)陽不足，營陰外泄，汗出多而不溫為主證，治以調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝加龍骨牡蠣湯，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，龍骨、牡蠣固表斂汗。若汗多加碧桃干，麻黃根固表止汗；咳嗽不清加百部，方用玉屏散補肺固表，異功散健脾助運。辨證屬于營衛(wèi)不和，肺脾氣虛兩證相兼，治療常調(diào)和營衛(wèi)與補肺固表二法兼施，臨床常以桂枝加龍骨牡蠣湯和玉屏風加減。(2)健脾益氣：趙東英掣用玉屏散加減(黃芪10g，白術(shù)6g，防風5g，茯苓lOg，山藥6g，大棗6g，陳皮5g，生龍牡各15g，雞內(nèi)金3g)配合中醫(yī)捏脊及單純手法按摩治療。與核酪口服液相對照，治療組總有效率95.83％，對照組75.00％。治療組治療后血清IgA、lgG明顯升高，發(fā)病次數(shù)減少，發(fā)病天數(shù)縮短。林東紅自擬抗感合劑對RRTI緩解期患兒進行調(diào)理，藥用黃芪、防風、白術(shù)、白芍、桂枝、稻香陳、馬齒莧、麥芽、丹參，以益氣健脾為主，佐以抑木扶土，活血化瘀，氣血通暢，機體得養(yǎng)，使“正氣內(nèi)存。邪不可干”，故臨床收效明顯。(3)益氣補腎：魏麗華報道用河車玉屏風合劑(黃芪、防風、白術(shù)、煅龍骨、煅牡蠣、紫河車)治療RRTI 80例，總有效率92.5％，而且治療后5項檢測指標(身高，體重，血紅蛋白，血IgG，IgA)的均值較治療前有所提高。楊文義自行研制固本康口服液，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、紫河車、蛤蚧、鵝管石、防風等益肺補腎，服藥后患兒復感率顯著下降，免疫功能明顯改善。(4)益氣活血：王明香等將RRTI患兒隨機分為觀察組(口服益氣活血的益肺健身顆粒)60例及對照組(口服兒康寧)37例。結(jié)果總有效率分別為93.3％，69.9％。治療后血紅蛋白，紅細胞SOD活性，肺組抗血流圖各項指標均較前明顯改善，并認為益氣活血法除能增強RRTI患兒免疫功能等環(huán)節(jié)外，還有抗自由基損傷，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體抗氧化能力，改善肺微循環(huán)障礙等作用。(5)和解少陽：俞景茂等指出本病在恢復期或遷延期，會遇到這樣一種征象，即病情時緩時著，癥候錯雜，往來不已，寒熱并見，虛實夾雜，營衛(wèi)失和，表里并病，為少陽樞機失利之證。可采用和解少陽之法，調(diào)和營衛(wèi)，斡旋樞機。用柴胡桂枝湯化裁治療本證。

3．1．2 中成藥治療劉竹云等將RRTI患兒隨機分為2組，分別給予健兒樂沖劑和轉(zhuǎn)移因子治療，健兒樂沖劑總有效率96.9％，轉(zhuǎn)移因子總有效率64.2％，同時觀察組在改善全身狀況，提高血紅蛋白，免疫球蛋白，頭發(fā)微量含量等方面明顯優(yōu)于轉(zhuǎn)移因子組。俞景茂等D93在仲景桂枝柴胡湯基礎上加減，制成太子健沖劑，觀察70例RRTI患兒，并與左旋咪唑組相對照。觀察結(jié)果提示其療效不亞于左旋咪唑，可改善小兒虛弱體質(zhì)，缺鋅水平及細胞免疫功能。

3．1．3 其他療法包括穴位敷貼法，捏脊療法，刮痧及背部走罐法，敷臍法等。

3．2 西醫(yī)防治 主要從調(diào)節(jié)免疫功能入手。近來在治療藥物的基礎和臨床研究上不斷深入。王曉茵等用卡介苗素注射液治療RRTl39例，每次肌注lml(0.5mg)，每周2次，30次為1療程，結(jié)果顯示患兒sIL－2R水平明顯下降，IgG水平提高，PHA反應明顯增強，總有效率達97.5％，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.001)。

4 分析與展望

近來隨著臨床及實驗研究的不斷深入，中西醫(yī)對該病病因及病理機制的認識日趨全面，在治療上也取得顯著成績，但仍存在一些不足，尚待今后努力。西醫(yī)學對本病的認識具有相當?shù)纳疃?。認為病因是多種因素作用的結(jié)果，其中免疫功能低下是主要因素之一，但確切的發(fā)病機制尚未完全清楚。治療上，急性期主要是使用抗生素，緩解期用免疫調(diào)節(jié)劑和微量元素補充，療效較為肯定，但對改善小兒體質(zhì)方面存在不足。中醫(yī)中藥具有整體調(diào)節(jié)和辨證施治的優(yōu)點，在控制“反復發(fā)作”上比西醫(yī)更勝一籌，但多限于臨床研究，在病因病機上多認為是肺脾腎三臟不足，對心肝與該病的關(guān)系研究較少，部分研究缺乏嚴格的科研設計，對試驗研究，動物造模的研究滯后，且對中醫(yī)辨證分型沒有規(guī)范化，因此要對辨證分型標準化，規(guī)范化。中西醫(yī)結(jié)合是治療的趨勢。此外，預防和減少復發(fā)是本病的治療重點。