關(guān)鍵詞：肩周炎；臂叢神經(jīng)阻滯；推拿

中圖分類號：R684

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1007－2349(2007)09－0029－02

肩周炎曾稱凍結(jié)肩，中醫(yī)稱漏肩風(fēng)，是中老年常見病多發(fā)病之一。早期以疼痛為主．向頸部、前臂、手指放射，夜間疼痛加劇，晚期可發(fā)展為以功能障礙為主的“凍結(jié)肩”，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、僵硬。生活和工作困難，重者甚至徹夜難眠。筆者采用臂叢神經(jīng)阻滯加推拿治療肩周炎60例，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料本組60例，其中男22例，女38例；年齡34～66歲，平均年齡50歲；右側(cè)肩周炎36例，左側(cè)肩周炎24例；病情最短1個月，最長4年，多數(shù)在3個月～1年之間。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限，各個方向輕微活動后即感劇烈疼痛，不能穿衣及梳頭；(2)上臂外展、外旋及手臂上舉功能障礙；(3)肩關(guān)節(jié)周圍有明顯壓痛點(diǎn)；(4)影像學(xué)檢查排除肩關(guān)節(jié)結(jié)核及骨腫瘤。

2 治療方法

2．1 主要藥物2％利多卡因10ml、曲安奈德40mg、VitB₁100mg、VitB₁₂500ug，加0.9％生理鹽水20ml，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)用量15～20ml。

2．2 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者去枕平臥，頭痛轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、手臂貼于體側(cè)，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部。先令病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭。在鎖骨頭的后緣可摸到一條肌肉即前斜角肌，前斜角肌的后緣還可摸到一條大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之間的間隙即為肌間溝，亦稱斜角肌間隙。肌間溝上窄下寬。沿該間隙向下方逐漸觸摸．于鎖骨上約1cm可觸及一細(xì)條橫向走行的肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一個三角形凹陷，該三角形靠近底邊(肩胛舌骨肌)處即為穿刺點(diǎn)。在該點(diǎn)用力向脊柱方向重壓，病人訴手臂麻木，酸脹或有異感，證實(shí)定位無誤。用6～7號注射針頭穿刺。針尖垂直進(jìn)入皮膚，略向角側(cè)推進(jìn)、直到出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無血液及腦脊液，即注入上述混合液15～20ml，麻醉作用完善后進(jìn)行推拿松解肩關(guān)節(jié)的粘連。

2．3 推拿術(shù)者站在患側(cè)，首先用拇指、食指或其余四指對患肩進(jìn)行推拿、約10min，以疏通氣血，松解粘連，然后一手保護(hù)肩關(guān)節(jié)，另一手握住患肢前臂，將患肢輕輕搖動，使肌肉放松。先將患肢逐漸外展90度，再將患肢向頭部屈起，沿頭側(cè)徐徐向床面按壓，直至將患肢貼于床面，臂上舉達(dá)180度，稍休息后，讓患者坐起，將患肢內(nèi)旋，使手指觸及對側(cè)肩胛骨，手在頭后摸到對側(cè)耳輪，再內(nèi)收，使肘關(guān)節(jié)達(dá)胸骨中線掌心搭于對側(cè)肩部，反復(fù)幾次。在患肢外展、上舉、內(nèi)收、內(nèi)旋等推拿松解過程中?？陕牭秸尺B組織撕脫聲，提示粘連部分已被松解。在粘連松解后，再用同樣方法外展、上舉、內(nèi)收、內(nèi)旋進(jìn)行推拿松解，最后作肩關(guān)節(jié)旋展松解，將患肢被動向內(nèi)向外環(huán)轉(zhuǎn)數(shù)次，以活動肩關(guān)節(jié)的各個角度。

2．4 術(shù)后治療注意休息，指導(dǎo)患者作肩外展、屈曲、后伸、聳肩、旋肩、擴(kuò)胸、展翅、拉滑輪、體后拉手、爬墻等康復(fù)訓(xùn)練，防止新的粘連發(fā)生。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3．1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：疼痛癥狀完全消失，相應(yīng)體征消失，生活情況恢復(fù)正常；顯效：疼痛癥狀明顯改善，相應(yīng)體征大部分恢復(fù)，生活情況基本恢復(fù)；無效：疼痛癥狀減輕后復(fù)原，相應(yīng)體征大部分如前，生活自理受限。

3．2 治療結(jié)果本組60例，治愈48例，顯效10例，無效2例，總有效率96.7％。

4 討論

肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，過度勞累及老年退行性變化所引起的局部無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙為主要癥狀。該病的發(fā)生主要與肩部的慢性勞損、急性外傷、受涼、感染及活動減少等因素有關(guān)，亦與老年頸椎退行性變及高血壓、動脈硬化、自主神經(jīng)功能失調(diào)所造成的肩部軟組織的營養(yǎng)障礙有關(guān)。主要病理變化為肩關(guān)節(jié)周圍組織如三角肌、肩胛下肌、岡上肌和小園肌及其聯(lián)合鍵的肩袖，肱二頭肌的長、短頭肌腱，滑囊(三角肌下、肩峰下、喙突下)和關(guān)節(jié)囊等發(fā)生非細(xì)菌性、慢性損傷或退行性炎癥，有充血、滲出、水腫、粘連等病變。臨床特征為逐漸發(fā)生并加重的肩周疼痛及功能障礙。其特點(diǎn)為活動后加重，夜間加重，影響睡眠。疼痛可向頸部、臂及上臂放射，但不超過肘關(guān)節(jié)，疼痛呈持續(xù)性?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)活動逐漸減少?；颊咦杂X肩部僵硬，以至于梳頭、‘穿衣、脫衣或系腰帶等日?；顒泳欣щy?；技缤庹?，外旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重，病程長者可因神經(jīng)營養(yǎng)障礙及肌廢用導(dǎo)致三角肌萎縮。肩關(guān)節(jié)周圍，主要是肌腱與骨組織附著點(diǎn)及滑囊、肌腱等處，如喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、三角肌止點(diǎn)、岡下肌群及其聯(lián)合腱等處有明顯壓痛點(diǎn)。其疼痛機(jī)理研究至今沒有統(tǒng)一認(rèn)識。一般認(rèn)為當(dāng)組織受到機(jī)械壓迫或化學(xué)炎性物質(zhì)的刺激達(dá)到一定程度時，使組織損傷產(chǎn)生某些化學(xué)致痛物質(zhì)，如組織胺、緩激肽等，這些物質(zhì)刺激了痛覺感受器，并由傳人神經(jīng)傳人中樞而引起疼痛。此時，患者血液中兒茶酚胺濃度升高，導(dǎo)致骨骼肌及血管痙攣，形成惡性循環(huán)。

采用利多卡因加曲安奈德、vitB₁、VitB₁₂進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，其藥理特點(diǎn)為穿透力強(qiáng)，彌散好，起效快。用利多卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，目的是阻滯肩關(guān)節(jié)周圍肌及其附近的感覺運(yùn)動神經(jīng)及伴隨血管的交感神經(jīng)，其機(jī)制為：①阻滯疼痛的傳導(dǎo)通路；②阻斷疼痛的惡性循環(huán)。惡性循環(huán)的機(jī)制為：身體某一部位出現(xiàn)引起疼痛的原因，此疼痛經(jīng)過末梢感覺神經(jīng)，后根、脊髓后角、脊髓丘腦路、丘腦，向中央后回傳遞刺激感到疼痛。另一方面產(chǎn)生的局部疼痛通過脊髓反射路，引起支配障礙部的傳出神經(jīng)(運(yùn)動神經(jīng)及交感神經(jīng))的興奮，因此產(chǎn)生肌肉的反射性攣縮及血管收縮，導(dǎo)致局部缺血、缺氧和代謝異常。此缺氧、代謝產(chǎn)物(包括致痛物質(zhì))的積聚，刺激感覺神經(jīng)出現(xiàn)新的疼痛，即引起由一個原因產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)。神經(jīng)阻滯在作用時間內(nèi)阻斷了疼痛刺激，解除障礙部的肌肉攣縮及血管收縮，改善了機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，因而能有效地阻斷疼痛的惡性循環(huán)。③改善血液循環(huán)：施行臂叢神經(jīng)阻滯。解除局部肌肉及血管痙攣，改善其支配區(qū)的血流量。④抗炎癥作用：神經(jīng)阻滯療法，尤其是交感神經(jīng)阻滯療法，可發(fā)揮內(nèi)因性抗生紊抗炎作用。通過臂叢神經(jīng)阻滯，改善局部血流，促進(jìn)炎癥的恢復(fù)和消除局部疼痛。曲安奈德屬超長效糖皮質(zhì)激素，是治療無菌性炎癥的首選藥物，配方中加入曲安奈德，在改善局部血液循環(huán)基礎(chǔ)上，降低周圍組織應(yīng)激性，減輕炎性滲出并促進(jìn)吸收，改善局部神經(jīng)水腫及受壓。vitB₁、VitB₁₂可營養(yǎng)神經(jīng)及周圍軟組織，改善了局部神經(jīng)及肩關(guān)節(jié)深部軟組織的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)組織代謝和細(xì)胞再生，促進(jìn)其功能的恢復(fù)，以達(dá)到治療的目的。

利用上述幾種藥物配伍施行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，使患側(cè)區(qū)域的血液循得到改善，解除肌肉痙攣，消除炎癥及粘連，營養(yǎng)神經(jīng)，緩解疼痛。臂叢神經(jīng)阻滯后，在疼痛緩解或完全無痛下，手法推拿松解肩關(guān)節(jié)粘連，局部肌群痙攣松解，肌肉松馳，有利于粘連的松解與解除，更有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

注意事項(xiàng)：(1)臂叢神經(jīng)阻滯前應(yīng)備好搶救意外的各種設(shè)施，治療前必須明確診斷及合并癥，排除結(jié)核、腫瘤。(2)手法推拿松解必須在麻醉完善的情況下進(jìn)行，手法得當(dāng)、動作輕柔、穩(wěn)健、用力緩慢，當(dāng)遇到阻力時，不能用暴力旋轉(zhuǎn)，只能逐漸持續(xù)增加力度，直至阻力消失。忌用強(qiáng)力松解，避免韌帶及關(guān)節(jié)囊的撕裂，出血及肱骨外科頸骨折。(3)急性疼痛期患者，最好是通過2％利多卡因加曲安奈德作肩關(guān)節(jié)封閉，每周1次，2～3次后再作本法，否則松解后患者由于疼痛不能配合功能鍛煉而影響效果。(4)松解后堅(jiān)持功能鍛煉提高療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。