關(guān)鍵詞：繼發(fā)性閉經(jīng)；相關(guān)因素；綜述

中圖分類號(hào)：R271.11^＋2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007－2349(2007)09－0041－03

繼發(fā)性閉經(jīng)為婦科疑難病之一，是指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原來月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。本病發(fā)病率約占閉經(jīng)的95％，其致病因素多，病情復(fù)雜．對廣大婦女身心危害較大，可直接影響婦女的生育、工作及家庭生活質(zhì)量?，F(xiàn)將近幾年中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病病因的研究近況歸納如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

月經(jīng)的產(chǎn)生與腎肝脾的功能協(xié)調(diào)有關(guān)，但腎起著決定性作用。歷代醫(yī)家對閉經(jīng)病因病機(jī)已有較全面認(rèn)識(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》指出閉經(jīng)病因系“憂思郁結(jié)，損傷心脾”，“失血過多，房勞過度。肝血虧損”，“胞脈閉，心氣不得通下”，“寒邪凝血”等。《金匱要略》則認(rèn)為“因虛、積冷、結(jié)氣”?！吨T病源候論》認(rèn)為本病病因由外傷風(fēng)冷、寒邪所傷，內(nèi)由房勞、脫血所致?！兜は姆ā诽岢觥败|脂滿經(jīng)閉”病因?yàn)樘底柚f?！陡登嘀髋啤穭t強(qiáng)調(diào)了閉經(jīng)與腎水的關(guān)系，指出“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。為后世醫(yī)家從腎論治閉經(jīng)提供了依據(jù)。鄭氏認(rèn)為本病屬實(shí)證者多，且多表現(xiàn)為肝旺證候。彭氏認(rèn)為治療閉經(jīng)時(shí)除查病因、辨證候外，尚需詳審心受病與否。熊氏認(rèn)為腎虛肝郁是閉經(jīng)的基本病機(jī)，該病以虛證或虛實(shí)夾雜為主，單純實(shí)證極其少見。石氏指出肝氣不足一可致血?？仗摕o血可下，二可致腎氣不足致天癸不至、精血不充、血海不盈，而抑郁惱怒，七情所傷致使肝失疏泄導(dǎo)致氣滯血凝，均可發(fā)為閉經(jīng)。趙氏等提出臟腑功能低下，特別是腎虛，是形成痰濕型體質(zhì)的關(guān)鍵，也是造成肥胖人閉經(jīng)的重要原因。褚氏等認(rèn)為本病虛者多而實(shí)者少，腎虛血瘀是致病之本，但血瘀僅表現(xiàn)在閉經(jīng)的某一階段。黃氏指出糖尿病性閉經(jīng)的病因病機(jī)是由于患者氣陰兩虛，進(jìn)一步損傷肝腎，氣血郁滯發(fā)展而成。劉氏認(rèn)為雖然中醫(yī)學(xué)無人工流產(chǎn)后閉經(jīng)這一概念，但從病因?qū)W上來說，本病系金刃傷及胞宮及胞脈，使胞宮受損，瘀血阻滯，故出現(xiàn)經(jīng)水不行。

2 西醫(yī)學(xué)病因病理及研究進(jìn)展

西醫(yī)研究認(rèn)為本病的原因在于控制正常月經(jīng)周期的4個(gè)主要環(huán)節(jié)，以下丘腦閉經(jīng)最常見，約占繼發(fā)性閉經(jīng)的55％，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。月經(jīng)的建立是生殖功能成熟的標(biāo)志之一，相應(yīng)的閉經(jīng)則意味著進(jìn)人圍絕經(jīng)期且女性的完整性受損害，常成為婦女特殊的心理問題。

2．1 性激素任何原因所致血清催乳素(PRL)水平升高，一般伴有性功能不良，并致閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)。楊悅指出促卵泡激素(FSH)升高是卵巢早衰最早的激素變化，如促黃體生成素(LH)和FSH同時(shí)升高則表明卵巢功能早衰已十分肯定。楊鋼指出高睪酮(T)通過抑制下丘腦一垂體功能或直接對抗雌激素而抑制卵泡發(fā)育成熟、排卵，使其閉鎖而致閉經(jīng)。吳淑瓊等的研究中繼發(fā)性閉經(jīng)組雌二醇(E₂)值顯著性下降，較對照組降低者占70.8％，閉經(jīng)可能由于卵巢早衰或繼發(fā)于下丘腦、垂體功能失調(diào)、高泌乳素血癥。無論是垂體一卵巢性閉經(jīng)還是單純卵巢性閉經(jīng)均可使E₂降低。

2．2 染色體眾多研究表明染色體異常是導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)的重要原因，但其異常率國內(nèi)外資料報(bào)道不一，原發(fā)性閉經(jīng)患者的染色體異常率可高達(dá)1/3～1/2，但繼發(fā)性閉經(jīng)患者中卻只有3.6％。女性x染色體上存在著維持正常卵巢功能所必需的區(qū)域。近年研究發(fā)現(xiàn)X染色體長臂上有一個(gè)“臨界區(qū)”(Xql3－Xq28)，此區(qū)如發(fā)生x染色體長臂的末端缺失，常致卵巢功能發(fā)育不全，引起閉經(jīng)。此外，女性x－常染色體平衡易位、x染色體倒位、染色體核型異常、結(jié)構(gòu)異常均可致本病。

2．3 藥物影響雷公藤可抑制卵巢功能，使雌激素水平改變導(dǎo)致閉經(jīng)。卜凡靖認(rèn)為其免疫抑制作用與抗生育作用不可分割，主要是雷公藤總生物堿對下丘腦有輕度損害。高冠民等報(bào)道火把花根片則通過抑制卵巢功能進(jìn)而影響性激素水平而發(fā)病。但它對性功能的影響比雷公藤多甙要弱。由于抗精神病藥物對內(nèi)分泌系統(tǒng)有干擾作用，臨床中許多女患者出現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)。但抗精神病藥物所致閉經(jīng)多發(fā)生在用藥初期，這可能與治療初期藥物加量快及個(gè)體對藥物的敏感性有關(guān)。其機(jī)制主要在于阻滯DA受體，造成DA三個(gè)主要通路之一的節(jié)結(jié)漏斗系統(tǒng)異常，突出表現(xiàn)為刺激PRL分泌造成高泌乳素血癥，從而致病。劉繼文認(rèn)為環(huán)磷酰胺(CTX)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)過程中出現(xiàn)性腺功能抑制而引發(fā)女性閉經(jīng)者似乎應(yīng)占諸不良反應(yīng)首位。且25歲以下女性因使用CTX而致閉經(jīng)者占17％，31歲以上者占68％。而口服避孕藥或肌肉注射甲羥孕酮避孕針引起繼發(fā)閉經(jīng)早有報(bào)道。

2．4 心理與環(huán)境因素現(xiàn)代科學(xué)認(rèn)為，強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)或突然巨大的生活習(xí)慣改變可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)而造成月經(jīng)失調(diào)。這可能是機(jī)體處于精神生物與精神社會(huì)的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激丘腦—垂體一腎腺軸(H－P－A)分泌皮質(zhì)激素從而平衡應(yīng)激狀態(tài)，而下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素可直接或間接通過激活內(nèi)源性鴉片肽抑制促性腺激素釋放激素(GnRH)的釋放造成閉經(jīng)。俞琳等提出吸煙嗜好(吸煙年數(shù))與絕經(jīng)年齡呈負(fù)相關(guān)，提示吸煙女性發(fā)生卵巢早衰(POF)的危險(xiǎn)性增加。臨床觀察和動(dòng)物試驗(yàn)亦證明酒精的攝入會(huì)妨礙生殖。

2．5 人流史與手術(shù)史 門玉志等指出人流或刮宮次數(shù)越多，發(fā)生官腔粘連的機(jī)會(huì)越大(可達(dá)0.91％～1.87％)，易致閉經(jīng)。而子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)取胎術(shù)、子宮內(nèi)膜結(jié)核及產(chǎn)褥期、刮宮后，更易引起官腔長期痙攣性收縮，出現(xiàn)宮頸狹窄和官腔變形，使子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期反應(yīng)，但無真正粘連。以往認(rèn)為切除一側(cè)卵巢，對側(cè)卵巢可維持正常的內(nèi)分泌功能。近年來多項(xiàng)研究報(bào)道，切除一側(cè)卵巢組織、輸卵管結(jié)扎術(shù)后可致POF。

2．6 海洛因近年來我國以吸、注海洛因?yàn)樘卣鞯臑E用毒品現(xiàn)象呈惡性蔓延，且吸毒人群呈年輕化、女性增多趨勢。臨床中發(fā)現(xiàn)女性吸毒人員普遍存在月經(jīng)紊亂現(xiàn)象。對女性海洛因依賴者子宮、卵巢變化的B超檢查指出雌激素降低、雄性激素睪酮增高是子宮縮小的原因。嚴(yán)海燕等指出海洛因?qū)η啻浩谂晕菊呖赡苡绊懮诚到y(tǒng)的發(fā)育，對成年期則致生殖系統(tǒng)退行性變化為主。其機(jī)理在于毒品使性腺軸運(yùn)轉(zhuǎn)失靈?；蛞鸫贵w激素低下所致。海洛因進(jìn)入機(jī)體替代了內(nèi)源性阿片肽，作用于下丘腦和垂體，抑制LH的分泌，使LH和T水平均降低，這是導(dǎo)致月經(jīng)周期受損的重要原因。

2．7 感染HIV感染者可出現(xiàn)性腺機(jī)能減退，患AIDS的婦女中有40％出現(xiàn)閉經(jīng)現(xiàn)象，池勁松認(rèn)為這是由于AIDS為慢性消耗性疾病，易致體重下降，引起營養(yǎng)不良，可影響下丘腦、腺垂體功能，又因營養(yǎng)缺乏，從而影響GnRH的合成與分泌而致閉經(jīng)。兒童期、青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎，嚴(yán)重的結(jié)核性、淋病性或其他化膿性盆腔炎均可破壞卵巢組織，造成POF。

2．8 免疫免疫應(yīng)答中產(chǎn)生的細(xì)胞因子對神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)有調(diào)控作用，免疫低下可致性腺發(fā)育不良及功能減退。卵巢自身免疫與不明原因過早閉經(jīng)和卵巢早衰有密切伴隨關(guān)系。機(jī)體產(chǎn)生卵巢自身免疫性抗體如抗卵巢抗體、抗顆粒細(xì)胞抗體等，以及患者合并其他內(nèi)分泌腺體或系統(tǒng)的自身免疫性疾病會(huì)導(dǎo)致POF。

2．9 其他約50％的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者超重或肥胖。肥胖使肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白功能降低，使血清游離睪酮升高。外周脂肪組織可產(chǎn)生無周期性變化的高睪酮環(huán)境，以致內(nèi)分泌紊亂，血中T和LH升高，使子宮內(nèi)膜不能發(fā)生周期性變化，卵巢不能產(chǎn)生優(yōu)勢卵泡和排卵而致閉經(jīng)。節(jié)食、體重下降和精神緊張等因素可致體內(nèi)β－內(nèi)啡肽水平改變進(jìn)而影響下丘腦GnRH分泌神經(jīng)元，因而不足于維持卵泡發(fā)育和排卵而致閉經(jīng)。貧血和營養(yǎng)不良可致一系列內(nèi)分泌功能障礙而致閉經(jīng)。少女得糖尿病者，50％可有閉經(jīng)和生殖器發(fā)育不良。甲亢者可因全身中毒反應(yīng)，卵巢激素代謝和排泄障礙而致閉經(jīng)。甲減時(shí)，垂體一卵巢內(nèi)分泌障礙而致閉經(jīng)。腎上腺疾病是由于皮質(zhì)內(nèi)缺乏某些酶，使皮質(zhì)醇前身物質(zhì)堆積而產(chǎn)生過多雄激素而致閉經(jīng)。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對閉經(jīng)病因的論述多且復(fù)雜。中醫(yī)按“辨證求因”原則分虛實(shí)兩種：虛者血虛精少，血?？仗?，無血可下；實(shí)者沖任阻滯，脈道不通，經(jīng)血不得下行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為各種因素最終都會(huì)影響下丘腦一垂體一卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及靶器官子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反應(yīng)而致閉經(jīng)。了解疾病的原因，目的是在于預(yù)防疾病的發(fā)生。如：類風(fēng)濕疾病由以往單一用藥轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在聯(lián)合用藥的過程中，類風(fēng)濕女性患者本病的發(fā)生率也明顯降低，這就是了解疾病病因“有的放矢”的結(jié)果。因此，我們在臨床中面對復(fù)雜的疾病應(yīng)當(dāng)解讀病因，明曉內(nèi)涵；辨析病機(jī)，病證合參；綜合對策，靈活治療。