關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；病因；診斷標(biāo)準(zhǔn)；中西醫(yī)治療

中圖分類號：RTII.75

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)09－0043－03

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦女常見的內(nèi)分泌疾病，是導(dǎo)致育齡婦女內(nèi)分泌失調(diào)和不孕的最常見原因之一，其發(fā)病率為6％～10％。目前認(rèn)為PCOS與高胰島素血癥及胰島素抵抗的關(guān)系密切，由于其發(fā)病的多因性，目前尚無統(tǒng)一合理的治療方案，爭議頗多?，F(xiàn)就近幾年對PCOS的研究作一綜述。

1 病因方面

1．1 遺傳因素PCOS呈現(xiàn)高度的家族聚集性，家系分析得出PCOS一般為常染色體顯性遺傳，但少部分為x連鎖顯性或可能由減數(shù)分裂的異常等引起不同遺傳方式。高雄激素血癥和(或)高胰島素血癥可能是PCOS家族成員同樣患病的遺傳學(xué)特征Waterwotth對17個(gè)家系進(jìn)行胰島素基因VNTR與PCOS相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)胰島素VNTRII類等位基因與PCOS患者尤其排卵障礙患者關(guān)系密切，且優(yōu)先從雜合的(1/111)父親處遺傳，提示這是一種遺傳印跡現(xiàn)象。

1．2 高雄激素血癥適當(dāng)?shù)男奂に乜纱龠M(jìn)卵泡發(fā)育，過多時(shí)可干擾黃體生成素(LH)對顆粒細(xì)胞的作用和卵泡成熟，阻止優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)，并加速卵泡的閉鎖，是PCOS病人不孕的最主要因素之一。PCOS病人的主要病理生理變化就是體內(nèi)雄激素增高，高雄激素與LH血癥及高胰島素有關(guān)。另有研究顯示，高胰島素可增強(qiáng)LH產(chǎn)生，LH是促進(jìn)雄激素合成的最重要因子?？傊?，PCOS的雄激素過多主要是胰島素協(xié)同LH作用于卵巢內(nèi)卵泡膜細(xì)胞的結(jié)果。

1．3 胰島素抵抗王氏等認(rèn)為胰島素抵抗是PCOS婦女發(fā)生妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。因?yàn)镻COS的病人存在胰島素抵抗，雖然糖耐量正常但當(dāng)她處在妊娠這一易制糖尿病發(fā)生的特殊時(shí)期，就增加了糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，IR和隨之的代償性高胰島索血癥的重要作用日趨明顯。

1．4 高胰島素血癥①直接作用：指高胰島素血癥通過胰島素受體，直接作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞，引起功能性雄激素過多．②間接作用：指高胰島素血癥加重垂體促性腺激素的不協(xié)調(diào)分泌，間接參與卵巢雄激素過多的形成。

1．5 肥胖體重指數(shù)[體重(kg)／身高(m)]＞25為肥胖。PCOS患者中肥胖者比例超過50％，而青少年肥胖尤易發(fā)展為PCOS。肥胖婦女受孕機(jī)會(huì)較少。目前已證明瘦素與女性生殖功能密切相關(guān)，研究顯示其能通過調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一卵巢軸的功能，也可直接作用于卵巢激素的分泌．減弱卵泡細(xì)胞對促卵泡激素(FSH)刺激的敏感性，另有學(xué)者認(rèn)為，PCOS肥胖可降低肝臟性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)的合成，使血清游離睪酮水平增高，雄激素作用被放大．加重了排卵障礙。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多囊卵巢綜合征(PCOS)的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)始見于1990年美國國家健康委員會(huì)(NIH)會(huì)議．規(guī)定其診斷標(biāo)準(zhǔn)為“臨床或生化有高雄激素表現(xiàn)，持續(xù)無排卵和除外其他疾病”。但經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)．大部分PCOS患者超聲有卵巢多囊性改變。2003年在荷蘭鹿特丹定義了PCOS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)把卵巢的形態(tài)學(xué)改變“多囊性卵巢”作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。這個(gè)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)能否代表PCOS患者的特征，尚需進(jìn)一步研究。下面將對新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論。2003年5月在荷蘭鹿特丹召開的會(huì)議上．ESHRE和ASRM[7-8]達(dá)成共識，推薦PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下3項(xiàng)中的至少2項(xiàng)：①少數(shù)或無排卵。②臨床和(或)生化有高雄激素表現(xiàn)。③超聲檢查發(fā)現(xiàn)多囊性卵巢和除外其他疾病(腎上腺皮質(zhì)增生，庫欣綜合征，雄激素分泌腫瘤等等)。盡管PCOS被認(rèn)為與生殖疾病和增加患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)有關(guān)，但現(xiàn)在又與代謝性疾病和心血管疾病聯(lián)系起來，所以確診PCOS變得尤為重要。

3 治療方面

3．1 中醫(yī)藥治療根據(jù)PCOS的“經(jīng)閉”，“月經(jīng)不調(diào)”，“無孕”等病范疇，通過辨證施治，中醫(yī)人工周期，針灸等不同方法進(jìn)行治療也有明顯效果。(1)中藥人工周期療法：此法是吸取中醫(yī)辨證論之精華，結(jié)合卵巢變化周期用藥，以治療排卵功能障礙、不孕與月經(jīng)病的方法，尤以林至君的“補(bǔ)腎一活血化瘀一補(bǔ)腎一活血調(diào)經(jīng)”的立法公式及周期性選方用藥為基礎(chǔ)的人工周期療法應(yīng)用廣泛而有效。(2)辨證論治：國內(nèi)治療PCOS常用的中藥為補(bǔ)腎藥、活血藥和化痰藥，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與腎虛、痰、瘀有關(guān)，治法以補(bǔ)腎活血化痰為主。以補(bǔ)腎法為研究重點(diǎn)，以補(bǔ)腎中藥的應(yīng)用報(bào)道最為廣泛。補(bǔ)腎中藥主要通過影響對性腺軸、腎上腺多水平、多靶器官的調(diào)節(jié)起到促排卵的作用。俞瑾等在研究補(bǔ)腎藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究了天癸方(知母、龜板、麥冬、黃精、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、石莒蒲、虎杖、馬鞭草、仙靈脾、生地、桃仁等)對ASR血瘦索(hptin)及垂體促性腺激素的影響，發(fā)現(xiàn)中藥發(fā)揮減肥和促排卵作用。孫永生等研究了卵巢1號(巴戟天、菟絲子、當(dāng)歸、水蛭、穿山甲、蒼術(shù)、半夏、夏枯草、皂角刺等組成)對多囊卵巢大鼠的卵巢形態(tài)、垂體及腎上腺超微結(jié)構(gòu)的影響，取得良好效果。(3)針刺治療：針刺可引起腦內(nèi)某些核團(tuán)反應(yīng)和遞質(zhì)變化，調(diào)整下丘腦功能而促排卵。目前針灸治療PCOS的報(bào)道少見，其作用機(jī)理有待進(jìn)一步研究。有不少學(xué)者以針灸關(guān)元、中極、子宮、三陰交、足三里等穴位促進(jìn)排卵有一定效果。

3．2 西醫(yī)治療

3．2．1 調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂達(dá)英一35可以競爭雄激素受體抑制5a－還原酶。加快睪酮的清除，增加SHBG的濃度，明顯改善內(nèi)分泌紊亂，形成規(guī)則的月經(jīng)周期，對多毛、痤瘡有效，對LH/FSH比值明顯紊亂者有很好的調(diào)節(jié)作用。安體舒通可以抑制卵巢和腎上腺素合成雄激素，與睪酮競爭毛囊雄激素受體，從而降低體內(nèi)雄激素，故可用于PCOS的高雄激素血癥。用法：50～200mg/d，常與地塞米松合用。

3．2．2 胰島素抵抗藥物(1)單藥治療：糾正高雄激紊血癥的同時(shí)并改善胰島素抵抗，這一概念被引入PCOS治療的前沿性新課題，值得探研。二甲雙胍被認(rèn)為目前最理想的胰島素增敏劑。有研究PCOS經(jīng)二甲雙胍治療后，能改善胰島素抵抗、改善脂代謝紊亂、提高胰島素敏感性和血SHBG水平、降低血雄激素和LH水平，同時(shí)伴有排卵和規(guī)則月經(jīng)的恢復(fù)。羅格列酮是另一類胰島素增敏劑，可糾正PCOS患者的高胰島素血癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥、高黃體生成素血癥等，促使正常排卵及生育，并可預(yù)防及改善PCOS患者的糖脂代謝異常，降低并發(fā)糖尿病、冠心病、高血壓等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。(2)聯(lián)合用藥：一線促排卵藥克羅米酚雖能獲得一定的療效。但約20％～25％患者對促排卵藥克羅米酚不敏感。鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍都是胰島素增敏劑，可改善PCOS患者的IR，增加其排卵率和受孕率。二甲雙胍與CC(克羅米酚)聯(lián)合應(yīng)用妊娠率明顯高于CC單獨(dú)應(yīng)用者(65.2％比4.2％)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。但對PCOS患者使用促性腺激素治療容易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，嚴(yán)重者可威脅患者生命。筆者采用胰島素增敏劑二甲雙胍聯(lián)合氯米芬(促性腺激素)治療PCOS，取得肯定療效。有資料用達(dá)英一35與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用治療2～4周期后，臨床癥狀均明顯改善。聯(lián)合用藥具有更可佳更確切的臨床效果，既糾正了高雄激素血癥又改善胰島素抵抗，為促排卵準(zhǔn)備了一個(gè)較為理想的內(nèi)分泌環(huán)境。使PCOS的治療有了新的突破，同時(shí)提高PCOS無排卵性不育的妊娠率。

3．2．3 誘導(dǎo)排卵(1)克羅米芬(cc)：類固醇類抗雌激素制劑，具有弱雌激素效應(yīng)，能競爭性結(jié)合雌激素受體，減少細(xì)胞內(nèi)受體，從而使FSH升高，常為PCOS誘導(dǎo)排卵的首選藥，周氏等提出因臨床病人情況不同可有多種用法。CC單用或者CC加強(qiáng)的松。去氧孕烯一炔雌醇與克羅米芬聯(lián)用，可增加卵巢對克羅米芬的敏感性，提高了應(yīng)用克羅米芬患者的排卵率和妊娠率。(2)促性腺激素(Gn)：鑒于HMG應(yīng)用時(shí)的不良影響，人們從常規(guī)使用HMG轉(zhuǎn)向了主要含F(xiàn)SH，而基本不含有LH的卵泡刺激素(U－FSH)，以后又進(jìn)一步發(fā)展為高純度的卵泡刺激素(HP－FSH)、重組人卵泡刺激素(r－h(huán)FSH)。尤其重組人卵泡刺激素(r－h(huán)FSH)，特別適用于體內(nèi)有較高LH水平的多囊卵巢綜合征患者．而且很少引起體內(nèi)雌激素水平的過度升高和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，妊娠后流產(chǎn)率也低。(3)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH—a)：這種降調(diào)節(jié)作用使垂體LH和FSH分泌顯著減少．使早發(fā)的LH峰幾率降低，避免了對卵子質(zhì)量的影響，同時(shí)血漿內(nèi)的LH水平降低，這就對基礎(chǔ)LH水平較高的多囊卵巢綜合征患者尤為適合。(4)促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH－A):GnRH－A在應(yīng)用的時(shí)候比較靈活。優(yōu)點(diǎn)在于使用激動(dòng)劑是由于對內(nèi)源性的促性腺激素分泌的過度抑制，而影響到超排卵周期的雌激素的產(chǎn)生和黃體期黃體酮的水平，使患者在超排卵時(shí)反應(yīng)不良，而導(dǎo)致取消周期，相反拮抗劑只在短時(shí)間內(nèi)使用。對雌激素的生成和黃體功能影響小，而使臨床妊娠率增加。

3．2．4 減肥及生活方式的調(diào)整已有大量研究表明，肥胖的PcOs患者減肥后，癥狀可有一定程度的改善。故對肥胖的PCOS患者，在其他促排卵治療前，可先嘗試通過低熱量飲食和增加運(yùn)動(dòng)量來減輕體質(zhì)量，以提高機(jī)體的胰島素敏感性，從而改善雄激素過多癥，促進(jìn)排卵，并且可減輕該類患者2型糖尿病和心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性。生活方式的調(diào)整如規(guī)則的鍛煉和平衡飲食對發(fā)育前期PCOS患者尤為重要，減肥可作為PCOS患者的最有效的一線治療方法，能大大提高患者治療的反應(yīng)性，應(yīng)大力提倡。

3．2．5 手術(shù)藥物治療后的并發(fā)癥及副反應(yīng)，如多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率增高，有些患者即使增大藥量后仍不排卵。對于這部分患者的情況促使臨床醫(yī)生在治療方法上必須另辟蹊徑。早在1935年，stain報(bào)道應(yīng)用卵巢楔形切除術(shù)治療PCOS取得了較好效果，許多患者恢復(fù)了月經(jīng)周期，并獲得妊娠，妊娠率為86.7％。但隨后的研究表明行卵巢楔形切除術(shù)后所導(dǎo)致的盆腔粘連可使PCOS患者由功能性不孕轉(zhuǎn)為機(jī)械性不孕，因而其應(yīng)用受到了限制。隨著腹腔鏡技術(shù)的興起和發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療PCOS引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，對PCOS患者行卵巢電灼打孔、切割、激光治療、超聲刀卵巢打孔以及經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)等研究有了相繼報(bào)道。

4 展望

尋找有確切療效的治療方案，聯(lián)合用藥治療是目前研究的熱點(diǎn)之一，中藥的保健作用應(yīng)引起重視，探討中藥治療PCOS的機(jī)制，尤其是其調(diào)整生殖內(nèi)分泌和代謝的功能以及具體的作用環(huán)節(jié)。中藥對于預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)以及提高排卵率、妊娠率可能存在優(yōu)勢，中成藥的開發(fā)有待研究。PCOS患者由于在遺傳、生化及臨床表現(xiàn)方面具有高度異質(zhì)性，所以在治療上會(huì)出現(xiàn)很多不一致反應(yīng)。故有必要對PCOS家系進(jìn)行跨一代以上的分離研究，這可能對揭示PCOS的遺傳異質(zhì)性有一定的意義根據(jù)近幾年對PCOS遺傳因素的研究提示，基因治療可能是PCOS的以后的研究重點(diǎn)。