關(guān)鍵詞：金匱要略；同病異治；淺析

中圖分類號(hào)：R22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007－2349(2007)09－0058－02

《金匱要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部有關(guān)雜病辨證論治的專書(shū)，在理論和臨床實(shí)踐上具有較高的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，內(nèi)容涉及臨床各學(xué)科。全書(shū)將臟腑經(jīng)絡(luò)辨證作為辨證的核心，認(rèn)為疾病證候的產(chǎn)生都是臟腑經(jīng)絡(luò)整體功能失常的反映。抓住人體臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的實(shí)質(zhì)，對(duì)多種疾病可以采取同病異治的方法。在治療內(nèi)傷雜病時(shí)張仲景靈活運(yùn)用這一法則，茲分述如下。

1 同一疾病，病因不同，治法各異

《胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！庇衷唬骸靶乇跃徏闭?，薏苡附子散主之?！边@兩條均為胸痹之病，其前條病因?yàn)樾仃?yáng)不振，痰涎壅肺所致，選用瓜蔞薤白白酒湯通陽(yáng)散結(jié)，豁痰降氣治療。后條病因?yàn)楹疂駜?nèi)閉而成，故用薏苡附子散溫里散寒，除濕宣痹使寒濕去，陽(yáng)氣通，則胸痹自除。

《血痹虛勞病脈證并治第六》篇中，同為虛勞病，由脾胃陽(yáng)虛所致者，用小建中湯溫中健脾，調(diào)和陰陽(yáng)；肝陰不足。心血虧虛者，用酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱，安神寧心；腎陰不足者，用腎氣丸陰中求陽(yáng)，振奮腎氣；心陰陽(yáng)兩虛者，用炙甘草湯通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血。

2 同一疾病，病機(jī)不同，治法各異

《嘔吐噦下利病脈證治第十七》篇曰：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！庇衷唬骸笆骋鸭赐抡?，大黃甘草湯主之。又曰：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”可見(jiàn)，同為嘔吐一病，因病機(jī)不同，治法亦迥然有別。前一條的病機(jī)為飲停中焦，痰濁上逆所致，其治法宜蠲飲降逆，和中止嘔，故用小半夏湯。第二條的病機(jī)為胃腸實(shí)熱，濁氣上逆而成，治宜通腹瀉熱，降逆止嘔，故用大黃甘草湯治之。第三條的病機(jī)為脾胃虛寒，胃氣上逆而致，必兼見(jiàn)朝食暮吐，暮食朝吐之癥，治宜補(bǔ)虛和胃，降逆潤(rùn)燥，故用大半夏湯治療。

《消渴小便不利病脈證治第十七》篇日：渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。又曰：男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。同為消渴一病，因病機(jī)不同，治法不同，前條病機(jī)為肺胃熱勝，津氣兩傷，故用白虎加人參湯以清熱止渴，益氣生津；后條病機(jī)為腎氣虧虛所致，故用腎氣丸，滋養(yǎng)腎陰，溫復(fù)腎陽(yáng)。

3 同一疾病，病位不同，治法各異

《水氣病脈證第十四》篇云：“師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！贝藯l明確提出了治療水腫病時(shí)應(yīng)根據(jù)上下表里的不同病位，而采取不同的治法．腰以下腫者，其病在下在里屬陰，“在下者，引而竭之”，故當(dāng)用利小便的方法，使水氣從下而去；腰以上腫者，其病在上在表屬陽(yáng)，“在表者，汗而發(fā)之”，故當(dāng)用發(fā)汗的方法，使水濕從汗而泄。

《腹?jié)M寒疝宿食脈證治第十》篇曰：“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯?！庇衷唬骸八奘吃谏想?，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”同為宿食一病，因病位不同，治法有異。前條為宿食停滯在胃之下脘，治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，用大承氣湯蕩積除滯。后條為宿食停滯在胃之上脘，其高者因而越之，故用瓜蒂散因其勢(shì)而吐之。

《肺胃肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇云；“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，“脈沉者澤漆湯主之”。此同為咳之癥，但脈有沉浮不同。脈浮者主病在表，邪勝于上，故用降逆止咳平喘的厚樸麻黃湯；脈沉多主病在里，為脾虛不運(yùn)水飲內(nèi)停，用澤漆湯逐水通暢，止咳平喘，兼以扶正健脾。脈象的沉與浮，可辨病位表里深淺的不同。這是同病異治在表病與里病方面的體現(xiàn)。

4 同一疾病，病情虛實(shí)不同，補(bǔ)瀉有別

《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！庇衷唬骸盎鹉嫔蠚?，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之。”對(duì)同為咳嗽病，屬寒飲郁肺者，用射干麻黃湯散寒宣肺，降逆化痰；屬肺胃津液虧損虛火上炎者，用麥門(mén)冬湯潤(rùn)肺養(yǎng)胃，生津清火。

《胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇云：“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心。枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”本條同系胸痹寒證，但其病機(jī)有別，虛實(shí)各異，則治法不同。若偏實(shí)者，其病機(jī)為陰寒內(nèi)盛，痰濁壅塞，氣滯不通。應(yīng)當(dāng)治其標(biāo)實(shí)，故用枳實(shí)薤白桂枝湯通陽(yáng)開(kāi)結(jié)、泄?jié)M降逆；偏虛者，其病機(jī)為中陽(yáng)虛衰，大氣不運(yùn)，陰寒內(nèi)生，必兼見(jiàn)四肢不溫，倦怠少氣，語(yǔ)言低微，脈細(xì)弱，故用人參湯溫中補(bǔ)陽(yáng)、散寒止痛以治其本，此條體現(xiàn)了“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的同病異治法。

5 同一疾病，病性寒熱不同，治法各異

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇曰：“病溢飲者。當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”針對(duì)同一溢飲病，屬實(shí)邪盛于表而兼有郁熱者，用大青龍湯發(fā)汗兼清郁熱；屬外感風(fēng)寒，內(nèi)停寒飲的表里寒飲俱盛者，用小青龍湯發(fā)汗兼溫化里飲。

《腹?jié)M寒疝宿食脈證治第十》篇曰：“痛而痹者，厚樸三物湯主之?！庇衷唬骸懊{下偏痛發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯主之?！蓖瑸楦?jié)M一病，前條屬實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行，故用厚樸三物湯行氣通下。后條屬寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣郁滯，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致，故用大黃附子湯溫下。

6 同一疾病，疾病發(fā)展階段不同，治法各異

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇曰；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！碧碉嫴〕虤?、咳嗽、咳吐稀薄痰等共同的癥狀外，如見(jiàn)心下逆滿、食納減少、眩暈或便塘者，為中陽(yáng)不運(yùn)，水停為患，證屬脾陽(yáng)虛，選用苓桂術(shù)甘湯溫脾陽(yáng)以化飲；如兼見(jiàn)腰膝酸軟、少腹拘急不仁、畏寒肢冷等癥狀，為下焦陽(yáng)虛，不能化水，致飲邪內(nèi)停，證屬腎陽(yáng)虛，選用腎氣丸溫腎陽(yáng)以化飲。

《瘡癰腸癰侵淫病脈證并治第十八》，針對(duì)腸癰同一疾病，以是否成膿為階段來(lái)治療。如從少腹腫痞的硬與軟，發(fā)熱與無(wú)熱，脈象的遲緊與洪數(shù)來(lái)判斷腸癰是否成膿。如未成膿者，當(dāng)用大黃牡丹湯蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下；膿已成者，當(dāng)用薏苡附子敗醬散排膿消癰，振奮陽(yáng)氣。

7 小結(jié)

同病異治發(fā)源于《內(nèi)經(jīng)》而發(fā)展于張仲景。張仲景在治療內(nèi)傷雜病時(shí)細(xì)審病因，謹(jǐn)守病機(jī)，查微審殊，靈活辨證，不僅繼承《內(nèi)經(jīng)》的辨證方法和治療體系，而且靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐，在《金匱要略》中得到充分體現(xiàn)，對(duì)中醫(yī)治療學(xué)的發(fā)展起到了很大的推動(dòng)作用。