【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎；鼻息肉； 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0696-02中圖分類號(hào)：R 765.41文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

慢性鼻竇炎、鼻息肉是鼻科常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（ESS）的廣泛開(kāi)展，其技術(shù)日趨成熟、手術(shù)治愈、好轉(zhuǎn)率顯著提高?，F(xiàn)將我科近年來(lái)300例有完整資料患者的療效進(jìn)行隨診和分析，借以總結(jié)我們開(kāi)展ESS以來(lái)的臨床體會(huì)，并報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 慢性鼻竇炎鼻息肉患者300例（ 側(cè)），男178例，女122例，年齡10～72歲，病程1～20年，有前期手術(shù)史60例。均有鼻塞、流黏膿涕，部分患者有頭痛及嗅覺(jué)減退癥狀。術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位CT檢查。按1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行分型分期：I型2期6例，I型3期15例；II型1期22例，2期102例，3期87例；III型68例。手術(shù)前期處理：術(shù)前5天應(yīng)用羅紅霉素、吉諾通及強(qiáng)的松口服，并用減充血?jiǎng)┑伪?。高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下，舒張壓控制在95 mmHg以下。糖尿病患者血糖控制在7.5 mmol/L以下。 

2.手術(shù)方法 大部分病例采取表面麻醉，幼兒、高齡、有高血壓、精神緊張、復(fù)發(fā)性病例及篩骨骨質(zhì)增生型者選擇全麻?；颊呔⊙雠P位，表麻者由麻醉師根椐患者體重酌情應(yīng)用杜冷丁50～100 mg。以1%地卡因加0.1%腎上腺素4 ml浸濕的棉片進(jìn)行鼻腔表面麻醉，充分收縮麻醉總鼻道、中下鼻道、嗅裂2次，第一次5分鐘，第二次10分鐘。表面麻醉后，以1%利多卡因于鼻丘、鉤突及中鼻甲黏膜下分點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)進(jìn)路參照Messerklinger術(shù)式切除鉤突、篩泡，摘除息肉，擴(kuò)大上頜竇自然口。并根據(jù)CT顯示病變情況進(jìn)一步開(kāi)放各組篩竇、額竇及蝶竇開(kāi)口。中鼻甲有息肉樣變或泡性中鼻甲者則行中鼻甲部分切除或中鼻甲擠壓術(shù)，下鼻甲有息肉樣變或下鼻甲骨質(zhì)增生者行下鼻甲黏膜及骨質(zhì)部分切除術(shù)。對(duì)于合并鼻中隔嚴(yán)重偏曲者同期行鼻中隔黏膜下切除術(shù)。鼻腔填塞可選用油紗條或高膨脹止血海綿填塞。

3.術(shù)后處理 術(shù)后鼻腔填塞時(shí)間48小時(shí)，全身應(yīng)用抗生素5～7天。術(shù)后第5天開(kāi)始用溫生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日1～2次，術(shù)后1周在鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔清理。清除分泌物及水腫囊泡，分離中鼻甲及鼻中隔，防止粘連，用彎頭吸引管探入上頜竇自然口及額竇口進(jìn)行清理。患者出院后繼續(xù)用溫生理鹽水鼻腔沖洗1個(gè)月。術(shù)后第1個(gè)月每周復(fù)診一次，第2個(gè)月2周復(fù)診一次直至鼻腔黏膜上皮化。

結(jié)果

術(shù)后定期隨訪1年，按?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)觀察患者鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物、嗅覺(jué)改善情況、內(nèi)窺鏡下術(shù)腔上皮化情況和有無(wú)息肉組織、肉芽組織。治愈242例（80.7%），好轉(zhuǎn)38例（12.7%），無(wú)效20例（6.6%），總有效率93.4%。所有病例除1例術(shù)后出現(xiàn)溢淚外，余未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。無(wú)效病例多由于鼻腔粘連、中鼻道狹窄導(dǎo)致引流不暢、病灶清除不徹底、術(shù)前合并過(guò)敏性鼻炎以及術(shù)后未堅(jiān)持隨訪等。

討論

1.CT影像分析對(duì)指導(dǎo)手術(shù)起決定性作用 鼻竇冠狀位CT比軸位更具有意義，在視覺(jué)上對(duì)于竇口鼻道復(fù)合體的觀察更具直觀性。通過(guò)術(shù)前對(duì)鼻竇CT的觀察，提高了我們對(duì)骨結(jié)構(gòu)變異的重視。我們體會(huì)到對(duì)于鼻中隔偏曲和骨質(zhì)增生型篩竇氣房［2］，術(shù)中視野狹小，給手術(shù)進(jìn)路及術(shù)中操作帶來(lái)困難，出血量也明顯增多。極大增加手術(shù)操作的盲目性，使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率大大增加。因此，術(shù)前充分分析CT特征，對(duì)于麻醉及手術(shù)進(jìn)路選擇具有重要指導(dǎo)意義。

2.鼻中隔偏曲的處理鼻中隔高位偏曲會(huì)導(dǎo)致同側(cè)中鼻道狹窄，使鼻竇的正常引流發(fā)生障礙，從而使鼻竇炎的發(fā)病率升高，鼻中隔高位偏曲不但妨礙操作，而且增加術(shù)后清理術(shù)腔的難度。這也是術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連和術(shù)腔引流不暢的重要原因之一，直接影響鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的療效；另外鼻中隔后段及低位嵴突也是術(shù)后鼻腔粘連的一個(gè)重要原因。術(shù)中對(duì)有妨礙功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行的鼻中隔偏曲，先行鼻中隔矯正術(shù)，然后再進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。因此，在鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中，對(duì)鼻中隔偏曲應(yīng)給予同期矯正，可有效地改善鼻腔通氣、嗅覺(jué)，有利于術(shù)后術(shù)腔清理，防止粘連，減少鼻竇炎和鼻息肉的復(fù)發(fā)［3］。本組病例中同期行鼻中隔矯正38例，占12.7%。

3.中鼻甲的處理 術(shù)中對(duì)于輕度水腫的中鼻甲，應(yīng)保留其完整性；重度或息肉樣變的中鼻甲，用電動(dòng)切割吸引器矢狀切除外側(cè)黏膜組織及前下緣，使其與鼻腔外側(cè)壁及鉤突下緣距離大于5 mm，若內(nèi)側(cè)黏膜與鼻中隔緊密相貼，應(yīng)將中鼻甲輕度骨折外移，建立嗅裂通道；氣化中鼻甲，縱行切開(kāi)中鼻甲氣房去除其外側(cè)壁；反向曲線中鼻甲，使中鼻甲骨折內(nèi)移固定或?qū)澢壳跋戮壡谐?。在切除部分中鼻甲骨質(zhì)及黏膜時(shí)，應(yīng)使用咬切鉗，切除中鼻甲下緣時(shí)可用鼻甲剪。這樣，可使中鼻甲創(chuàng)緣整齊，有利于中鼻甲矯形重建，同時(shí)可避免中鼻甲撕脫甚至損傷篩板引起腦脊液鼻漏［4］。

4.上頜竇口擴(kuò)大及竇內(nèi)病變的處理 上頜竇的功能性手術(shù)主要是中鼻道自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)，上頜竇可逆病變的處理，實(shí)際上就是上頜竇竇口病變的處理。上頜竇口擴(kuò)大時(shí)為避免損傷鼻淚管，主要以向下和向后擴(kuò)大為主。在我們的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大的自然竇口在其愈合過(guò)程中有縮小趨勢(shì)。另外過(guò)大的竇口也會(huì)改變上頜竇內(nèi)正常的微環(huán)境。因此，在手術(shù)中，我們使用電動(dòng)吸切器將上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的黏膜或竇口區(qū)的息肉切除，而不過(guò)多地對(duì)竇口進(jìn)行骨性擴(kuò)大，主要行上頜竇竇口的“膜性擴(kuò)大”，由于未破壞竇口的骨質(zhì)，竇口黏膜上皮化較快，狹窄或閉鎖的機(jī)會(huì)較低［5］。對(duì)上頜竇內(nèi)息肉、囊腫可配合下鼻道開(kāi)窗，以確保徹底清除上頜竇內(nèi)的病變。這對(duì)防止上頜竇病變的復(fù)發(fā)，提高手術(shù)療效至關(guān)重要。

5.術(shù)后的綜合治療與手術(shù)同樣重要 如果鼻內(nèi)鏡手術(shù)只注重前期手術(shù)而忽視后期換藥，其手術(shù)效果將大打折扣［6］。 包括定期鼻腔清理沖洗、抗生素應(yīng)用、類固醇激素噴鼻劑及黏液促排劑的應(yīng)用，有助于提高療效。我們體會(huì)到：除了術(shù)后在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行術(shù)腔清理，清除干痂、水腫的囊泡和竇腔內(nèi)分泌物，鼻腔的沖洗必不可少。鼻腔沖洗簡(jiǎn)單易掌握，可將竇腔內(nèi)大部分血痂、炎性分泌物清除，且無(wú)創(chuàng)傷，可減少鼻腔換藥所帶來(lái)黏膜的再損傷，縮短黏膜修復(fù)時(shí)間，使術(shù)腔早日上皮化。有條件的患者，鼻腔沖洗應(yīng)不少于1個(gè)月。術(shù)后2～6個(gè)月的隨診直接關(guān)系到手術(shù)的治愈率，所以建立完整的隨訪至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉雜志編輯委員會(huì).慢性鼻腔鼻竇炎鼻息肉臨床分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997，?？冢跩］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

［2］任慶云，何 杰，董玉龍，等.慢性鼻炎鼻竇炎的CT表現(xiàn)及分型［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19（4）： 302-304.

［3］秦青錄，趙 穎.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉30例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005， 19（11）： 521.

［4］張宏林，陳崇學(xué)，高云海，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的中鼻甲處理［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005， 40（5）： 384-385.

［5］彭玉成，鄧彬華，孫愛(ài)華，等.鼻內(nèi)鏡下鼻竇病變和開(kāi)口的處理［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（11）：522-523.

［6］趙長(zhǎng)青.鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)亟待規(guī)范［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（5）：193-194.

(收稿日期：2007-06-14修回日期：2007-09-28)

(編輯：梁明佩)