【關(guān)鍵詞】 左半結(jié)腸癌；腸梗阻；一期切除吻合

文章編號：1003-1383(2007)06-0682-02中圖分類號：R 735.350.574.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

一般情況下，對右半結(jié)腸癌并梗阻行一期切除吻合術(shù)各家意見已趨一致；但對左半結(jié)腸癌并梗阻的手術(shù)方式存有爭議。我院1990年1月～2006年12月手術(shù)治療左半結(jié)腸癌并梗阻186例，一期切除吻合58例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組男105例，女81例；年齡19～87歲，平均57.5歲；60歲以上97例，占全組的52.1%。其中113例患者有便血及黏液便史（60.7%），62例患者體重明顯減輕、消瘦（33.3%）。

2.腫瘤部位及臨床分期 結(jié)腸脾曲31例（16.7%），降結(jié)腸92例（49.5%），乙狀結(jié)腸63例（占34.9%）。按Dukes分期：B期36例（19.4%），C期117例（62.9%），D期33例（17.7%）。

3.手術(shù)方法 術(shù)中結(jié)腸灌注+腫瘤根治性切除+結(jié)腸乙狀結(jié)腸/直腸上段端端吻合術(shù)58例（占31.2%）；腫瘤切除+近端結(jié)腸造瘺，二期消化道重建術(shù)49例（占26.3%）；腫瘤切除+結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合+吻合口近端結(jié)腸造瘺34例（占18.3%）；單純結(jié)腸造瘺，二期腫瘤切除術(shù)33例（17.7%）；單純結(jié)腸造瘺12例（6.5%）。

結(jié)果

本組117例患者痊愈出院；38例術(shù)中見腫瘤發(fā)生擴散而行姑息手術(shù)，好轉(zhuǎn)出院；31例患者二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處擴散，無法行根治切除術(shù)。1例發(fā)生吻合口瘺，是一期切除吻合的病例，經(jīng)持續(xù)引流，自行愈合。圍手術(shù)期死亡4例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭1例，多器官衰竭2例；切口甲級愈合率達(dá)95%，切口感染率為5%。平均住院日13.5天。遠(yuǎn)期療效：隨訪144例，1、3、5年生存率分別為97%、61%、29%。

討論

1.病理生理特點 大腸癌在我國是常見的惡性腫瘤之一。而左半結(jié)腸癌約占大腸癌發(fā)病率的54%左右［1］。由于左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腫瘤性質(zhì)多是浸潤型，容易在腸腔內(nèi)形成環(huán)形狹窄，且大便經(jīng)過左半結(jié)腸時多已成形，不易排出，故臨床中約15%的左半結(jié)腸癌患者因為急性腸道梗阻而入院治療。由于左半結(jié)腸的解剖生理特點，發(fā)生并發(fā)癥時將產(chǎn)生嚴(yán)重后果：①結(jié)腸癌致梗阻患者一般情況較差，常有水電解質(zhì)平衡紊亂，貧血及低蛋白血癥；②左半結(jié)腸血供差，側(cè)枝血管相對較少，易發(fā)生腸缺血壞死；③常為閉袢性腸梗阻，梗阻近端腸管擴張嚴(yán)重，腸壁水腫，不易愈合；④結(jié)腸內(nèi)有較多糞便及氣體，術(shù)后易發(fā)生腹脹，如果吻合口愈合不良，將導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎。有報道如發(fā)生結(jié)腸吻口瘺，則死亡率可高達(dá)25%～45%［2］，所以左半結(jié)腸癌并梗阻的手術(shù)式問題一直還處于探索中。

2.一期吻合的適應(yīng)證選擇 由于以上的解剖、生理病理特點，故既往（1994年前）我院常采用的術(shù)式有：腫瘤切除+近端結(jié)腸造瘺，二期消化道重建術(shù)；腫瘤切除+結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合+吻合口近端結(jié)腸造瘺；單純結(jié)腸造瘺，二期腫瘤切除術(shù)等，其適應(yīng)證為：梗阻嚴(yán)重，腸管高度擴張，腸壁高度水腫，年老體弱，并存病多以及梗阻腸段內(nèi)較多固態(tài)大便，無法較好凈除者。但分期手術(shù)有如下顯著缺點：①患者需承受多次手術(shù)的痛苦，一些年老體弱者，甚至不能承受再次手術(shù)而失去治愈機會。②腫瘤患者常于二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生擴散，無法行根治切除術(shù)；③分期手術(shù)累計5年生存率并不比二期手術(shù)高［3］；④延長住院時間，增加住院費用。基于上述二期手術(shù)方式的缺點，結(jié)腸癌并梗阻行一期切除吻合的觀點逐漸被人們所重視。近年來隨著術(shù)中腸道灌洗技術(shù)的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、抗生素的正確應(yīng)用、營養(yǎng)支持措施的加強，使左半結(jié)腸癌并梗阻患者的一期切除吻合術(shù)被愈來愈多的應(yīng)用在臨床工作中［4］。自1994年后， 我們在選擇一定適應(yīng)證的條件下，開展了術(shù)中結(jié)腸灌流+腫瘤根治性切除+結(jié)腸乙狀結(jié)腸/直腸上段端端吻合，即一期切除吻合術(shù)。我們選擇一期手術(shù)的適應(yīng)證為：①患者年齡較輕，無嚴(yán)重并存病，能耐受較長的手術(shù)時間；②梗阻時間較短，腸壁水腫較輕，色澤及血供良好；③術(shù)中腸道灌洗能較干凈地除去糞便，細(xì)菌清除較徹底者；④腹腔內(nèi)滲液少，無嚴(yán)重污染者。⑤梗阻兩端腸管管徑相差＜50%。

3.一期吻合的注意事項 結(jié)合以往相似病例的處理體會及我院臨床工作經(jīng)驗，為了減少吻合口瘺的發(fā)生，筆者以為一切吻合手術(shù)應(yīng)注意以下幾個問題：①選擇適合的病人，不能盲目增加一期手術(shù)數(shù)量。②重視圍手術(shù)期處理，包括積極的全身營養(yǎng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等；③結(jié)腸灌洗應(yīng)去除結(jié)腸內(nèi)的大便，沖洗液中應(yīng)加灌甲硝唑和卡那霉素，使腸道內(nèi)的非厭氧菌及厭氧菌的數(shù)量減少；④如對吻合口吻合狀況不滿意時，可于吻合口近端腸腔內(nèi)放置肛管減壓；⑤吻合口要無張力，吻合要輕柔，我們以單層間斷縫合為主（41/58）。遵循“上要空，口要正，下要通”的原則［2］。⑥術(shù)后吻合口周圍應(yīng)放置腹腔引流管，目的是引流腹腔滲出液，減少腹腔內(nèi)感染的幾率，強調(diào)引流時間要放超過危險期；⑦術(shù)中術(shù)后積極擴肛，以促進(jìn)腸蠕動，利用排氣排便。⑧抗生素應(yīng)用及營養(yǎng)支持治療：梗阻性左半結(jié)腸癌是一種污染較重的手術(shù)方式，術(shù)前、術(shù)后使用足量高效的抗生素對患者術(shù)后腹腔感染及切口感染的發(fā)生率有明顯的抑制作用。我們常采用頭孢類抗生素+丁胺卡那霉素+替硝唑/甲哨唑等聯(lián)合運用，取得良好的效果。同時我們積極糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，給予全消化道外營養(yǎng)支持至患者能自行進(jìn)食，從而部分降低患者并發(fā)癥(如切口裂開、吻合口瘺等)發(fā)生率，以利患者早日康復(fù)。本組一期切除吻合術(shù)58例患者，只1例發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后4周恢復(fù)，其余患者術(shù)后均恢復(fù)良好，圍手術(shù)期內(nèi)無患者死亡。

參考文獻(xiàn)

［1］汪建平，唐遠(yuǎn)志，董文廣.結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻的外科處理［J］.中國胃腸外科雜志，1999，2（2）：79-81.

［2］穗 生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除術(shù)［J］.實用外科雜志，1988，8(1):1-3.

［3］喻德洪.肛腸外科疾病問答［M］.第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998，324-325.

［4］Torralba JA，Robles R，Parrilla P，et al.Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation the management of obstructed left colon carcioma［J］.Dis Colon Rectum，1998，41(1):18.

(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-28)

(編輯：潘明志)