【摘要】 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA)的療效。

方法 將205例闌尾炎患者隨機(jī)分為兩組，105例行LA術(shù)為觀察組，100例行傳統(tǒng)開腹術(shù)為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后平均排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 觀察組術(shù)后平均排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P均＜0.01），而平均手術(shù)時(shí)間和平均總費(fèi)用較對(duì)照組增加（P＜0.05或0.01）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術(shù)；傳統(tǒng)開腹術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0646-02中圖分類號(hào)：R 656.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

隨著腹腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）開展越來越多。LA是一種微創(chuàng)手術(shù)，它以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀而受到病人的歡迎，并被越來越多的腹腔鏡外科醫(yī)師認(rèn)可。我院2004年8月至2007年5月共完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)105例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 LA組105例患者中男性75例，女性30例；年齡最小9歲，最大71歲，平均40.8歲。肥胖病人15例，并發(fā)糖尿病者9例。其中急性單純性闌尾炎30例，化膿壞疽性闌尾炎48例，闌尾穿孔11例，慢性闌尾炎16例，術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實(shí)。腹腔內(nèi)有膿液者最多約1200 ml。無中轉(zhuǎn)開腹者。隨機(jī)抽取既往傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（CA）100例作對(duì)照，男性63例，女性47例；急性單純性闌尾炎28例，化膿壞疽性闌尾炎45例，闌尾穿孔14例，慢性闌尾炎13例，術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實(shí)。腹腔內(nèi)有膿液者最多約1500 ml。兩組年齡、性別、病理類型等比較無顯著性差異（P均＞0.05），具有可比性。

2.手術(shù)方法 LA組采用氣管插管全麻，在臍下做一長1 cm的弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力為12 mmHg，然后插入10 mmTrocar，調(diào)節(jié)為平臥左側(cè)傾斜30°。直視下在臍上水平右腹直肌外緣放置一10 mmTrocar，臍與恥骨聯(lián)合之中點(diǎn)置一5 mm Trocar，CO2氣腹壓力維持在12 mmHg。先探查腹腔，吸凈滲出液，然后抓鉗上提闌尾，于闌尾根部系膜無血管區(qū)戳孔并帶入兩條7號(hào)絲線鏡下腔內(nèi)雙重結(jié)扎闌尾系膜，同法雙重結(jié)扎闌尾根部，距闌尾根部5 mm 結(jié)扎線間剪斷闌尾，電凝破壞闌尾殘端黏膜，再電凝切斷闌尾系膜。標(biāo)本從主操作孔取出。檢查并清潔術(shù)野及盆腔，必要時(shí)用大量生理鹽水沖洗腹腔，放氣腹，各Trocar孔均一針縫合皮下，術(shù)畢。如遇闌尾粗大，將其裝入橡膠手套制成的標(biāo)本袋中取出。如腹腔污染嚴(yán)重，可在盆底放置引流從右側(cè)腹穿刺孔引出或另戳孔引出。CA組采用硬膜外麻醉，傳統(tǒng)方法開腹，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后予抗感染治療。

3.觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后平均排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.兩組療效的比較 LA組術(shù)后平均排氣時(shí)間、平均住院日顯著低于CA組（P均＜0.01），而平均手術(shù)時(shí)間和平均總費(fèi)用較CA組增加（P＜0.05或0.01）。見表1。

2.術(shù)后并發(fā)癥 所有病人均全部治愈出院，LA組105例有5例傷口感染，CA組100例有8例傷口感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）；均未見繼發(fā)性腹腔內(nèi)出血、闌尾殘端瘺等其它并發(fā)癥。

討論

闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病，為急腹癥的首位病因，占外科住院患者10％~15%。手術(shù)治療為首選方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已有100余年歷史，是經(jīng)典成熟的手術(shù)，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)自1983年Semm首例報(bào)告以來，該術(shù)式迅速得到廣泛推廣。目前已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的主要術(shù)式之一。本組病例中有相當(dāng)一部分人堅(jiān)決要求行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后平均排氣時(shí)間和平均住院日均較傳統(tǒng)開腹組明顯縮短（P＜0.05），說明LA因創(chuàng)傷小而致術(shù)后恢復(fù)快，可明顯縮短術(shù)后排氣時(shí)間和住院日。同時(shí)切口，均為順皮紋橫切口，疤痕細(xì)小且隱蔽，具有很好的美容效果。雖然在平均手術(shù)時(shí)間和平均總費(fèi)用方面增加（P＜0.05或0.01），但增加不多，少量增加費(fèi)用買來美腹效果也值，尤其對(duì)于年輕女性。兩組并發(fā)癥無明顯差異（P＞0.05），說明LA是安全的。總體利大于弊。我們認(rèn)為LA術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期腸粘連發(fā)生少的優(yōu)點(diǎn)。這與腹腔鏡手術(shù)切口小、對(duì)腹腔干擾小、腹腔膿性液體沖洗更為徹底干凈有關(guān)。盡管目前預(yù)防腸粘連的方法很多，但近期研究認(rèn)為手術(shù)中細(xì)致輕柔的操作和術(shù)畢徹底的腹腔沖洗仍是目前預(yù)防術(shù)后粘連性腸梗阻的最基礎(chǔ)和最重要的措施，對(duì)闌尾穿孔而言，腹腔鏡手術(shù)在上述兩點(diǎn)上更具有開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢點(diǎn)。腹腔鏡還可行全腹腔探查，可減少誤診漏診率。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)有四孔法、三孔法及兩孔法，術(shù)中應(yīng)用視情況而定。三孔法是多數(shù)腔鏡醫(yī)師樂于采用的方法，它操作簡便，能應(yīng)對(duì)較為復(fù)雜的情況。多數(shù)外科學(xué)者喜歡采用頭低足高位以利暴露術(shù)野，我們采用平臥左側(cè)傾斜30°，已足夠顯露術(shù)野，并可避免因頭低導(dǎo)致膿液流至膈下而引起膈下膿腫的危險(xiǎn)。我們采用鏡下腔內(nèi)結(jié)扎法處理闌尾系膜及殘端，與開腹手術(shù)相同，結(jié)扎牢靠，無需昂貴的超聲刀、直線型切割吻合器等特殊設(shè)備，又避免了異物殘留，只需多加訓(xùn)練即可順利完成。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)時(shí)間有望進(jìn)一步縮短。在多數(shù)情況下，前位闌尾手術(shù)并不困難，腹腔后位闌尾如位于結(jié)腸外側(cè)溝或者盲腸下方，可切開后腹膜顯露闌尾而完成手術(shù)。但是下列情況，必須及時(shí)行開腹手術(shù)：①闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進(jìn)行可靠處理;②闌尾與鄰近腸管或其他臟器嚴(yán)重粘連，解剖關(guān)系不清;③闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，解剖困難;④闌尾惡性腫瘤;⑤發(fā)生了嚴(yán)重的副損傷，如損傷鄰近腸管。

總之，同CA相比，LA具有恢復(fù)快、住院時(shí)間短、漏診率低、切口疤痕美觀隱蔽、安全、遠(yuǎn)期腸粘連發(fā)生少的優(yōu)點(diǎn)。尤其是術(shù)中能全面觀察腹腔，徹底沖洗腹腔，減少漏診率和腹腔感染的可能，對(duì)于肥胖者、孕婦以及不明原因的腹痛其意義較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步普及和提高，LA的手術(shù)指征會(huì)越來越寬，相信會(huì)有越來越多的闌尾炎患者會(huì)從腹腔鏡手術(shù)中受益。但LA不可能完全取代CA。

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(收稿日期：2007-08-16 修回日期：2007-10-11）

(編輯：梁明佩)

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