【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾?。豢祻?fù)護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0720-03中圖分類號(hào)：R 563文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

慢性阻塞性肺病(COPD) 是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，據(jù)WHO估計(jì)，在未來(lái)幾年中， COPD將取代肺結(jié)核和呼吸道感染，成為呼吸系統(tǒng)疾病中致死和致殘的第一大原因，居所有疾病死亡率的第5位［1］。COPD是一種慢性發(fā)展過(guò)程，由于支氣管-肺組織的病理改變，致使患者的肺功能受損，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，生存質(zhì)量下降。其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，目前已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。因此，做好COPD的防治護(hù)理工作具有極其深遠(yuǎn)的意義。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外COPD的護(hù)理進(jìn)展作一綜述，以便工作中采取行之有效的護(hù)理方法，從而達(dá)到防治該病發(fā)生發(fā)展的目的，提高病人的生存質(zhì)量。

康復(fù)訓(xùn)練方法

1.呼吸康復(fù)訓(xùn)練 呼吸康復(fù)訓(xùn)練有益于緩解或控制癥狀，消除或減少疾病引起的功能障礙和對(duì)心理的影響，減少發(fā)病次數(shù)，改善患者的日常生活及活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量。近10年來(lái)呼吸肌功能鍛煉日益受到重視，具體的鍛煉方法多種多樣，Kamahara K等［3］發(fā)現(xiàn)循環(huán)訓(xùn)練法(circuit training) 對(duì)改善患者的生活質(zhì)量（QOL）有效，國(guó)內(nèi)也有許多相關(guān)的研究［1，4］，訓(xùn)練的內(nèi)容為: ①縮唇呼吸。閉口經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇，象吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s ，呼氣時(shí)縮唇程度由患者自行調(diào)整，勿過(guò)大過(guò)小。②腹式呼吸。可采用臥、坐、立位練習(xí)，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動(dòng)，呼氣時(shí)稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時(shí)則對(duì)抗手的壓力將腹部鼓起，同時(shí)要注意吸氣要用鼻深吸氣，呼氣時(shí)則縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間要比吸氣時(shí)間長(zhǎng)1～2 倍。5 min/ 次，漸增加至10～15 min/ 次，2～3 次/ d。③呼吸操。分臥、立、坐3種姿式進(jìn)行。臥式呼吸操:仰臥于床，雙手握拳肘關(guān)節(jié)屈伸4～8 次，屈肘時(shí)吸氣，伸肘時(shí)呼氣(屈吸伸呼);平靜深呼吸4～8次;兩臂交替平伸4～8 次，伸舉時(shí)吸氣，復(fù)原時(shí)呼氣(伸吸復(fù)呼);雙腿屈膝，雙臂上舉外展并深吸氣，復(fù)原時(shí)呼氣，4～8 次;縮唇深呼吸，4～8 次或/ 及腹式呼吸4～8 次。坐式呼吸操:坐于椅上或床邊，雙手握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸4～8 次，屈吸伸呼;平靜深呼吸4～8 次;展臂吸氣，抱胸呼氣，4～8 次;雙膝交替屈伸4～8 次，伸吸屈呼;雙手抱單膝時(shí)吸氣，壓胸時(shí)呼氣，左右交替4～8 次;雙手分別搭同側(cè)肩，上身左右旋轉(zhuǎn)4～8 次，旋吸復(fù)呼。立式呼吸操:站立位，兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙手叉腰呼吸4～8 次;一手搭同肩，一手伸旋轉(zhuǎn)上身，左右交替4～8 次，旋呼復(fù)吸;雙手放于肋緣吸氣，壓胸時(shí)呼氣4～8 次;雙手叉腰，交替單腿抬高4～8 次，抬吸復(fù)呼;縮唇腹式呼吸4～8 次;雙手搭肩，旋轉(zhuǎn)上身4～8 次，旋呼復(fù)吸;展臂吸氣，抱胸呼氣4～8 次;雙腿交替外展4～8 次，展吸復(fù)呼;隆腹深吸氣，彎腰縮腹呼氣4～8次。經(jīng)呼吸肌鍛煉，患者膈肌活動(dòng)度增加，缺氧狀態(tài)改善，耐力提高，肺功能顯著改善。

人工阻力呼吸訓(xùn)練可以延緩呼氣，使氣流下降，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣道過(guò)早閉合，有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，改善通氣/血流比例失調(diào)，功能殘氣量減少，從而減少功能殘氣量對(duì)吸入的新鮮空氣的稀釋，增加肺泡二氧化碳分壓，改善氣體交換，改善COPD 病人的通氣功能［5］。孟鳳芹等［6］對(duì)30例COPD病人進(jìn)行縮唇腹式呼吸加人工阻力呼吸訓(xùn)練20 d?？s唇腹式呼吸訓(xùn)練同上，人工阻力呼吸訓(xùn)練:選好合適的氣球，容量800～1000 ml。先由護(hù)士示范吹氣球，即先深吸氣，然后含住氣球，盡力把肺內(nèi)氣體吹進(jìn)氣球內(nèi)，直到吹不出氣體為止。每次練3～5 min，3～4 次/d。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，病人FVC、FEV1.0、V50、V25各指標(biāo)均明顯增加， 肺功能明顯改善。

2.運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能有效地廓清氣道，擴(kuò)大和增強(qiáng)胸廓的運(yùn)動(dòng)幅度，改變異常的呼吸形態(tài)，增加肺活量和吸氧量，保護(hù)肺功能［5］。于曉敏等［7］對(duì)108例COPD患者，在病情緩解期采用運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)方式：①12 min行走試驗(yàn)。慢速60～80步/min，中速80～100步/min，快速100～120步/min，步行中結(jié)合上肢擴(kuò)胸或按摩胸腹動(dòng)作以增加效果。步行中停下來(lái)，深吸一口氣，然后再步行，同時(shí)緩慢地呼氣。②上階梯運(yùn)動(dòng)。每?jī)杉?jí)階梯呼吸1次，同時(shí)并做縮唇呼吸訓(xùn)練。開(kāi)始5～10 min/次，每日4～5次，適應(yīng)后可延長(zhǎng)時(shí)間在20～30 min/次，每日3～4次。經(jīng)過(guò)3年的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，氣短程度明顯好轉(zhuǎn)31例，好轉(zhuǎn)60例，無(wú)變化17例，有效率84%。急性發(fā)作次數(shù)：康復(fù)前1年間急性發(fā)作次數(shù)為人均2～8次，康復(fù)鍛煉3年間急性發(fā)作次數(shù)明顯減少到1～3次。王峰［8］對(duì)30例COPD患者采用步行運(yùn)動(dòng)和呼吸操訓(xùn)練3個(gè)月，患者肺功能改善，增強(qiáng)了患者治療疾病的信心。

有效護(hù)理方法及對(duì)策

1.氧療護(hù)理 COPD患者常有進(jìn)行性低氧血癥，故氧療為綜合護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，也是COPD患者的長(zhǎng)期治療措施。通過(guò)氧療可改善缺氧狀況，提高病人的日?；顒?dòng)能力和生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。但在臨床治療護(hù)理中，常有部份病人不能堅(jiān)持用氧，COPD 患者氧療的依從性有待提高。劉斌等［9］對(duì)101例COPD患者進(jìn)行調(diào)查，能遵醫(yī)要求進(jìn)行氧療者為零。無(wú)1例患者氧療時(shí)間達(dá)到15 h/d ，僅有8例患者能夠在緩解期堅(jiān)持吸氧5～8 h/d。其不遵醫(yī)行為原因有：①氧療知識(shí)缺乏。 ②經(jīng)濟(jì)原因。③患者自行調(diào)節(jié)大流量吸氧，不知道吸入高濃度氧的危害。④舒適的改變，不愿長(zhǎng)時(shí)間受約束。⑤訴吸氧有異味。護(hù)理對(duì)策: ①應(yīng)向患者明確指出，氧療是屬于藥物治療的一種方法，應(yīng)遵從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，正確合理使用氧氣。②指導(dǎo)患者如何進(jìn)行正確、合理的氧療。夜間持續(xù)低流量給氧，吸氧時(shí)間＞15 h/d。③教育患者不能長(zhǎng)時(shí)間高流量吸氧。④對(duì)吸氧感覺(jué)有異味患者可告知異味來(lái)自一次性塑料吸氧管，醫(yī)用氧氣本身是無(wú)色、無(wú)味，不含雜質(zhì)的。做好出院后的家庭氧療指導(dǎo)，說(shuō)明吸氧的注意事項(xiàng)、導(dǎo)管的護(hù)理及濕化瓶的消毒方法等。唐志敏等［10］認(rèn)為，采用雙孔吸氧管吸氧法適合于COPD病人的長(zhǎng)期氧療，此法病人愿意接受，無(wú)刺激，易固定。

2.排痰的護(hù)理 ①有效咳嗽、排痰：COPD病人常因呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，肺功能損害，痰液積聚在支氣管腔，阻塞氣道；另一方面痰液的積聚也可促進(jìn)細(xì)菌的繼發(fā)感染［11］。因此，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽排痰非常重要?？人郧跋染徛钗鼩猓鼩夂笊云翚馄?，身體略前傾，兩側(cè)手臂屈曲放于兩側(cè)胸壁下部，內(nèi)收并稍加壓，咳嗽時(shí)腹胸用力收縮，腹壁內(nèi)陷，一次吸氣，連續(xù)咳嗽數(shù)聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢吸氣或平靜吸氣片刻，準(zhǔn)備再次咳嗽動(dòng)作。同時(shí)保證足夠飲水量，從而達(dá)到稀釋痰液，使痰易于咳出。

②體位引流與霧化吸入結(jié)合：董佩芳等［12］探討了霧化吸入與體位引流結(jié)合以提高體位引流的效果，認(rèn)為在體位引流前給予生理鹽水霧化吸入使附著于管壁的痰液受到濕化，粘性降低，在隨后的體位引流、叩拍的過(guò)程中，痰液受重力作用的驅(qū)使變得易于松動(dòng)、脫落，由末端支氣管向上一級(jí)支氣管外排，從而大大增加了氣道的清除能力。周玉蘭等［11］認(rèn)為霧化液:生理鹽水10 ml+ α糜蛋白酶5 mg + 慶大霉素8萬(wàn)U，在霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)病人重復(fù)做深吸氣，屏氣5～10 s 后再做深呼氣動(dòng)作，直至霧化液吸完?？善鸬较』狄?，抗菌消炎，控制呼吸道感染，減輕呼吸道黏膜水腫的作用。李紅英等［13］對(duì)64例COPD患者進(jìn)行了霧化吸入時(shí)不同氧療途徑的研究，發(fā)現(xiàn)在霧化吸入時(shí)用常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧治療，患者的氧合狀況降低，但在電動(dòng)霧化吸入時(shí)，在口含器旁加氧氣管進(jìn)行吸氧，可有效提高患者的血氧飽和度，改善低氧血癥。

③翻身拍背：對(duì)于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、無(wú)力咳嗽的病人，護(hù)士應(yīng)協(xié)助慢慢翻身，有節(jié)律地叩拍背部。方法:手指并攏呈空心狀，然后自下而上，由邊緣向中央叩拍，使氣管壁的痰栓脫落;結(jié)合病人的咳嗽，讓痰液充分咳出。拍背的力量、頻率以使痰液排出順利，病人能承受為宜。景繼勇等［14］使用膨肺技術(shù)，促使肺部分泌物排出。

④振動(dòng)排痰機(jī)的應(yīng)用：杜峻等［15］對(duì)32例COPD急性發(fā)作期患者采用G5振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行胸部理療，該機(jī)器的低頻作用力能滲透皮膚、肌肉組織傳達(dá)到細(xì)小支氣管，排痰量在治療1周內(nèi)明顯增加，使呼吸道內(nèi)分泌物得以有效排出，2周后明顯減少，咳痰癥狀得到改善和控制，同時(shí)SPO2也有明顯升高，發(fā)紺好轉(zhuǎn)。

3.營(yíng)養(yǎng)支持 據(jù)報(bào)道， 在COPD的發(fā)展過(guò)程中往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)病率為24%～71%［16，17］。營(yíng)養(yǎng)不良可改變骨骼肌代謝和結(jié)構(gòu)， 易使呼吸肌群減少、肌纖維強(qiáng)度降低， 導(dǎo)致呼吸功能損害， 同時(shí)也可嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體的防御和免疫功能。包紅等［18］研究說(shuō)明合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善COPD急性加重期患者的免疫功能和肺功能， 提高臨床療效，有利于緩解疾病進(jìn)展和改善預(yù)后。馬加等［19］和李艷麗［20］對(duì)COPD患者在緩解期給予營(yíng)養(yǎng)支持：在日常飲食的基礎(chǔ)上，每日添加荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全素1/4 罐（每罐430 g），產(chǎn)生熱量8400 KJ(200 keal)，2個(gè)雞蛋、500 ml牛奶。30 d后患者體質(zhì)量、FEV1、PaO2、PaCO2明顯改善。故給予患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療越來(lái)越受到人們的重視。

4.健康教育 健康教育是一種有效而經(jīng)濟(jì)的治療方法，通過(guò)對(duì)COPD患者的健康教育可以改善患者的肺功能，減少患者急性發(fā)作的次數(shù)，提高其生活質(zhì)量和減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等［21］。健康教育措施：Ⅰ入院介紹。Ⅱ健康評(píng)估。Ⅲ治療與護(hù)理指導(dǎo)。Ⅳ指導(dǎo)病人戒煙。Ⅴ指導(dǎo)病人進(jìn)行耐寒鍛煉。Ⅵ改善生活環(huán)境。Ⅶ飲食指導(dǎo)。Ⅷ康復(fù)鍛煉與排痰訓(xùn)練。Ⅸ指導(dǎo)病人安全用氧。Ⅹ用藥指導(dǎo)。Ⅺ心理干預(yù): 教會(huì)病人使用松弛技術(shù)來(lái)緩解應(yīng)激，減少焦慮、抑郁對(duì)機(jī)體的影響。Ⅻ出院指導(dǎo):使病人能掌握住院時(shí)的教育內(nèi)容，定時(shí)復(fù)診。病人接受健康教育后抑郁、焦慮明顯改善，樂(lè)意接受緩解期的治療，在改善軀體功能的同時(shí)，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了日常生活能力［22］。

綜上所述，由于COPD的進(jìn)展是一個(gè)慢性進(jìn)行性的過(guò)程，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力下降，隨著日常活動(dòng)的減少，日漸脫離社會(huì)活動(dòng)，造成包括心理障礙在內(nèi)的生活質(zhì)量的顯著下降。通過(guò)呼吸肌鍛煉、有效排痰方法、氧療、宣教、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合干預(yù)措施能較好地改善患者病情及生活質(zhì)量，延緩COPD的發(fā)生發(fā)展和延長(zhǎng)壽命，減輕對(duì)家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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(收稿日期：2007-04-28 修回日期：2007-10-29)

(編輯：凌 瓊)