【摘要】 目的 探討非典型性心肌梗死的臨床特點。

方法 將78例急性心肌梗死患者分為兩組，23例非典型性心肌梗死為A組，55例典型性心肌梗死為B組，對比兩組臨床特點。 結(jié)果 兩組的梗死部位比較無顯著性差異（P＞0.05），A組的確診時間長于B組（P＜0.01），誤診率、病死率高于B組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率高于B組（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 非典型性心肌梗死多見于老年人，確診時間晚，誤診病例多，住院病死率高。

【關(guān)鍵詞】 非典型性心肌梗死；臨床特點

文章編號：1003-1383(2007)06-0643-02中圖分類號：R 654.2文獻標識碼：A

急性心肌梗死（AMI）是常見的心血管危重癥。典型的AMI診斷一般無困難，然而我國有1／3～1／4癥狀不明顯［1］。給臨床的診斷造成一定的困難，現(xiàn)分析我院收治的23例非典型性心肌梗死（AMI）的臨床特點，以提高認識。

資料與方法

1.病例選擇 選自我院2000年1月～2006年12月住院確診AMI患者78例。 AMI的診斷參照1997年WHO標準：①冠心病易患因素。②有典型的臨床表現(xiàn)。③典型的心電圖表現(xiàn)。④心肌酶［肌酸激酶同工酶1（CKMB1）、乳酸脫氫酶1（LDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）］升高達正常2倍以上。其中④具有否定或肯定意義。將78例AMI患者分為兩組。A組為非典型性心肌梗死患者，23例，其中男16例，女7例。年齡67.85±8.65歲，發(fā)作時無心前區(qū)典型壓榨感、悶脹感、窒息感樣疼痛。B組為典型心肌梗死患者，55例，其中男36例，女19例。年齡61.29±7.12歲。發(fā)作時有特征性心前區(qū)壓榨性疼痛。兩組病例發(fā)病至入院時間均在30分鐘至3小時之內(nèi)，平均1.5小時。兩組的性別、病程比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.治療方法 全部病例給予擴冠，抗凝，抗血小板聚集，ACEI，β受體阻滯劑等治療。對有條件患者進行溶栓，即予國產(chǎn)尿激酶75～150萬IU+0.9%NS 100 ml，30 min內(nèi)靜滴，溶栓前口服阿司匹林300 mg，溶栓開始6 h后皮下注射肝素鈉5000 IU，每12 h 1次，連用3～5天。定期查心電圖、心肌酶譜、血凝四項等。

3.觀察指標 分析兩組AMI的首發(fā)癥狀、特點、梗死部位、門診誤診率、確診時間、2周病死率、合并癥、并發(fā)癥即心源性休克、Ⅲ級以上泵功能（按killip分級）、惡性心律失常、發(fā)生肺部感染的差異。其中惡性心律失常（指室性早搏）按Lown分級≥3級，室性心動過速、室顫、快速型房顫以及房撲、嚴重竇性心動過緩、Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯。

4.療效標準 心電圖ST段恢復到等電位線，但仍有病理性Q波存在，心肌酶學檢查恢復正常，臨床癥狀緩解或消失均歸為好轉(zhuǎn)。

5.統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.A組的首發(fā)癥狀 突發(fā)呼吸困難、胸悶、不能平臥5例（21.74%），胸悶、心悸9例（39.13%），腹痛、惡心嘔吐3例（13.04%），乏力、大汗、氣緊2例（8.70%），突發(fā)昏厥1例（4.35%），以咳嗽、喘息就診2例(8.7%)，以左肩背痛就診的1例(4.35%)。

2.兩組梗死部位的比較 心電圖顯示A組與B組發(fā)生廣泛前壁心梗分別為7例（30.43%）和17例（30.91%），前壁及其他心梗分別為6例（26.09%）和13例（23.64%），下壁心梗分別為3例（13.04%）和8例（14.55%），下壁及其他心梗分別為6例（26.09%）和15例（27.27%），其他部位的心梗分別為1例（4.35%）和2例（3.64%），兩組梗死部位的比較差異無顯著性（χ2=0.413，P＞0.05）。

3.兩組診斷及療效的比較 A組與B組確診時間分別為41.25±9.86 h和12.75±5.23 h，誤診率分別為39.13%和10.91%，好轉(zhuǎn)率分別為65.22%和89.09%，2周內(nèi)的病死率分別為34.87%和10.91%，兩組平均確診時間、誤診率、好轉(zhuǎn)率、病死率比較均有顯著性意義（P＜0.05或0.01）。詳見表1。

4.兩組并發(fā)癥及合并癥的比較 A組與B組發(fā)生嚴重心律失常的比例分別為69.57%和41.82%，發(fā)生心力衰竭的比例分別為39.13%和18.18%，合并有糖尿病的比例分別為43.48%和12.73%，合并有高血壓的比例分別為52.17%和49.09%，合并有肺內(nèi)感染的比例分別為13.04%和14.55%，并發(fā)休克的比例分別為30.43%和10.91%，兩組并發(fā)癥及合并癥如心律失常、心力衰竭、糖尿病的比較均有顯著性意義(P＜0.05或0.01)；而高血壓、肺內(nèi)感染、休克的比較無顯著性差異（P＞0.05）。詳見表2。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)無痛性非典型性AMI以老年人（年齡＞60歲）多見，尤其合并有糖尿病患者，可能是因為心肌纖維性變，局部神經(jīng)末梢直接破壞；同時老年人腦動脈硬化重，頸動脈竇反射功能低下，心肌梗死后，腦缺氧加重，痛覺易喪失；亦可能是因為相應(yīng)心肌已有較好側(cè)支循環(huán)或先前的缺氧使心肌頓抑或冬眠有關(guān)［2］。一些AMI患者在梗死前，由于長期供血不足，導致心肌萎縮、纖維化、硬化，舒縮功能已有下降，一旦發(fā)生AMI，則以急性心力衰竭為主要表現(xiàn)。以突發(fā)昏厥為主要表現(xiàn)的AMI患者在梗死前，尤其是老年人、腦動脈硬化及供血不足，發(fā)生AMI時，心輸出量下降或心律失常，腦組織可存在缺血缺氧，導致暈厥等癥狀的發(fā)生［3］。以腹痛、惡心嘔吐為表現(xiàn)的AMI患者，心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部傳來的感覺纖維共同會聚于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使病人產(chǎn)生上腹痛的錯覺，病變心肌刺激迷走神經(jīng)對胃產(chǎn)生一種反射作用，多見于下壁AMI，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等現(xiàn)象［4］。

本組研究中發(fā)現(xiàn)非典型性與典型性AMI的梗死部位、發(fā)生肺內(nèi)感染、休克及高血壓的比較均無顯著性差異（P＞0.05），但非典型性AMI確診時間及門診誤診率與典型性AMI相比均有顯著性差異(P＜0.05或0.01)，非典型性AMI確診時間晚，門診誤診率高，這可能與其無典型的臨床癥狀、病人就診時間短、缺乏臨床資料和臨床醫(yī)生缺乏全面考慮有關(guān)，當AMI患者臨床表現(xiàn)不典型時，極易用單一疾病解釋而忽視AMI的存在，往往陷于既往疾病的診斷模式而不作具體分析，忽視包括急診心電圖在內(nèi)的全面檢查，從而造成誤診率高。研究中還發(fā)現(xiàn)非典型性AMI發(fā)生嚴重的心律失常、心力衰竭和2周內(nèi)的病死率均明顯高于典型性AMI（P＜0.05），這與老年人由于心臟結(jié)構(gòu)、其他器官可能已存在退行性病變，心臟及其他器官如腦、肝、腎、肺的儲備能力差，發(fā)生AMI時，更容易出現(xiàn)心力衰竭、心律失常。筆者認為非典型性AMI初期病死率高考慮可能與確診時間晚，病程變化快而易發(fā)生嚴重的心律失常、心力衰竭和心源性休克有關(guān)。AMI后期猝死可能多發(fā)生在梗死范圍擴大所致［5］。因此作為醫(yī)務(wù)人員，尤其是門診急診一線人員，應(yīng)對心梗的非典型表現(xiàn)有足夠的認識，對有長期吸煙史、形體肥胖者、有高血脂史、有陳舊性心肌梗死病史、糖尿病、冠心病等的患者。對他們不論以何種主訴就診，都應(yīng)重視心臟方面的有關(guān)檢查。筆者認為，凡遇到老年人（年齡＞60歲），尤其合并有糖尿病患者，有以下情況時要給予住院治療并及時行心電圖及心肌酶譜的動態(tài)觀察，以防對AMI的誤診。①突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、乏力、大汗者。②不典型的胸疼、胸悶、煩躁不安、服用硝酸甘油不能緩解者。③難以解釋的畏寒、發(fā)熱，白細胞增高，劇烈的上腹部疼痛，特別是與體征不相符者。④無明顯誘因而出現(xiàn)心律失常、低血壓、休克者。⑤突然意識障礙、大汗淋漓，難以解釋的腦血管意外者。

參考文獻

［1］陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學［M］.長沙：湖南科學技術(shù)出版社，1996，941-947.

［2］柳洪杰，劉魯濱，徐 麗，等．無痛性心肌梗死37例臨床分析［J］.臨床心血管病雜志，2003，19（2）：118.

［3］李先維.老年不典型性心肌梗死首發(fā)癥狀與誤診分析［J］.臨床薈萃，2002，17（1）：51.

［4］馮希樂，張玉家，馮孟森，等．急性心肌梗死5例誤診原因分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1999，19（5）：302.

［5］盛懷湯.心臟性猝死［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986，175.

(收稿日期：2007-05-18 修回日期：2007-11-10）

(編輯：梁明佩)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。