【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫；老年人

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0681-02中圖分類號(hào)：R 651.15文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

慢性硬膜下血腫（CSDH）是指頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫，是神經(jīng)外科常見(jiàn)病。本病好發(fā)于小兒及老年患者，特別是老年人，約占顱內(nèi)血腫10%，老年性慢性硬膜下血腫約占硬膜下血腫的25%［1］。鉆顱血腫引流是目前治療的最佳方法。現(xiàn)總結(jié)我科1999年2月至2004年12月收治的188例CSDH患者的診治情況，報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組男157例，女31例，年齡60~87歲，平均74歲，病史3周~12個(gè)月，平均2.2個(gè)月。無(wú)明確頭部外傷史45例，有明確頭部外傷史143例，其中車禍傷94例，墜跌傷64例，打擊傷30例，有高血壓病史59例。

2.臨床表現(xiàn) 以頭痛、頭昏為首發(fā)癥狀者172例，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情冷淡、記憶力及智力減退者97例，伴惡心嘔吐82例，肢體乏力75例，嗜睡51例，偏癱48例，癲癇6例，淺昏迷15例，深昏迷伴雙側(cè)瞳孔不等大9例。

3.影像學(xué)表現(xiàn) 全部病例均行頭顱CT掃描檢查，主要表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形、梭形或雙凸透鏡形異常密度影。單側(cè)血腫147例，其中左側(cè)95例，右側(cè)52例；雙側(cè)41例。血腫呈低密度影77例，等密度影48例，混雜密度影63例。全部病例患側(cè)灰白質(zhì)交界內(nèi)移，局部腦溝變淺或消失，腦室受壓、變形、甚至消失。單側(cè)血腫病例中線結(jié)構(gòu)移位>0.6 mm；雙側(cè)血腫病例中線移位不明顯。

4.治療措施 全組病例均采用鉆顱單孔穿刺閉式外引流術(shù)（雙側(cè)血腫行雙側(cè)鉆顱），全麻5例（呼吸功能差，估計(jì)術(shù)中易并發(fā)呼吸功能衰竭的病人），余183例在局麻或局麻加強(qiáng)化麻醉下進(jìn)行。取血腫最厚處作直切口切開(kāi)頭皮4 cm，鉆顱骨孔，“十”字電凝、切開(kāi)硬腦膜后見(jiàn)棕褐色液涌出，立即插入硅膠引流管，反復(fù)注入生理鹽水沖洗血腫腔，引流液轉(zhuǎn)清后縫合頭皮及固定引流管接袋。術(shù)后不用甘露醇等脫水劑，3~5天后拔除引流管。

5.治療結(jié)果 本組無(wú)死亡病例。鉆顱引流術(shù)后臨床癥狀均有不同程度改善，除2例拔除引流管后出現(xiàn)硬膜下積液，經(jīng)再次置管引流術(shù)后痊愈出院，余186例手術(shù)后治愈出院。術(shù)后隨訪2~6個(gè)月，復(fù)發(fā)3例，其中1例術(shù)后3周復(fù)發(fā)，2例術(shù)后2月余復(fù)發(fā)，經(jīng)再次引流后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討論

1.發(fā)病機(jī)理 慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，絕大多數(shù)有輕微頭部外傷史，尤其老年人存在腦萎縮，使蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)擴(kuò)大，當(dāng)頭部突然加速或減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，最易造成橋靜脈撕裂或引起皮質(zhì)與硬腦膜小交通動(dòng)脈的篩孔狀出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔內(nèi)，使局部纖維蛋白溶解過(guò)多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內(nèi)失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致包膜新生的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴(kuò)大［2］。促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)［1］。但也有部分病例無(wú)外傷史，可能是由其他原因所致，如高血壓、高血脂及動(dòng)脈硬化等［3］。

2.診斷要點(diǎn) 老年CSDH的早期診斷多較困難，雖然多有明顯的外傷史，但外傷較輕微，未引起病人及家屬注意；而老年人的腦萎縮使顱內(nèi)空間擴(kuò)大，早期血腫尚不能對(duì)腦組織構(gòu)成壓迫，故顱內(nèi)壓增高及局灶定位體征出現(xiàn)較遲，易被忽視。主要臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智能下降、神經(jīng)官能癥狀群，輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年CSDH患者臨床表現(xiàn)不典型，其中精神癥狀和對(duì)側(cè)肢體癱瘓較為多見(jiàn)，誤診率高［4］。我們認(rèn)為，對(duì)于有頭痛、頭昏、乏力、反應(yīng)遲鈍及精神異常等表現(xiàn)的患者，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)外傷史，作詳細(xì)的系統(tǒng)檢查，及時(shí)行頭顱CT或MRI掃描。CT能清晰顯示硬膜下血腫的部位、血腫量及腦組織受壓的程度，血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形、梭形或雙凸透鏡形低密度、等密度或混雜密度影；相鄰腦組織受壓，腦溝消失，腦室受壓變形，單側(cè)血腫可見(jiàn)中線偏移。老年人CSDH的血腫量常較多，一般超過(guò)100 ml，但因病史長(zhǎng)，患者顱內(nèi)空間相對(duì)較大，不易引起明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，而易誤診為其他老年性疾病，如老年性癡呆、正常腦壓腦積水等。

3.手術(shù)治療 CSDH經(jīng)確診后應(yīng)及早手術(shù)，顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)是目前最佳的治療方法，其操作簡(jiǎn)單、方便、創(chuàng)傷小，預(yù)后良好。我們認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①顱骨鉆孔勿用力過(guò)度，避免損傷硬腦膜導(dǎo)致硬膜與顱骨分離致使硬膜外出血；②硬腦膜切口不宜過(guò)大，電灼后十字切開(kāi)以放入引流管即可；注意緩慢引流血腫液，使顱內(nèi)壓不致驟降引起顱內(nèi)血腫；③應(yīng)用質(zhì)地較軟的引流管，置入引流管時(shí)手法輕柔，與腦部表面平行，避免損傷血腫內(nèi)膜和蛛網(wǎng)膜，引起腦挫裂傷、出血或?qū)е履X脊液漏；④引流管的放置深度一般不超過(guò)血腫腔半徑；⑤術(shù)中反復(fù)生理鹽水沖洗至沖洗液變清，盡可能將局部纖溶物質(zhì)沖洗干凈，預(yù)防復(fù)發(fā)；⑥縫合切口時(shí)往血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，排出殘留的空氣，預(yù)防氣顱發(fā)生；⑦沖洗用的生理鹽水最好用接近體溫的溫鹽水。注意預(yù)防術(shù)后癲癇的發(fā)生［5］。

4.術(shù)后處理及復(fù)發(fā) 術(shù)后一般不用脫水劑，取頭低腳高位，根據(jù)心肺功能補(bǔ)充等滲鹽水，多飲水，促進(jìn)腦組織膨起，消滅殘腔，且要絕對(duì)臥床休息，避免顱壓波動(dòng)牽拉導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬膜下腔出血［6］。術(shù)后記錄血腫的引流量和顏色，如引流量漸少且顏色變淺，表明腦組織已膨脹，2~3天可拔除引流管。如術(shù)后引流量為400~600 ml/24 h，引流液清亮，考慮為放置引流管時(shí)損傷或沖洗時(shí)水壓沖破蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液與血腫腔相通?？商Ц咭鞔悦饽X脊液引流過(guò)多致低顱壓。只要引流液清，應(yīng)及時(shí)閉管，如無(wú)癥狀可拔除引流管。術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因?yàn)椋孩傺[腔內(nèi)血凝塊或纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物未能徹底引流。②因包膜厚，年齡大，腦萎縮彈性差，腦實(shí)質(zhì)膨出困難，留有死腔。③包膜再出血等因素［7］。本組3例復(fù)發(fā)病例，考慮為未徹底把血腫腔沖洗干凈所致，經(jīng)再次手術(shù)用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至引流液變清，痊愈出院。術(shù)后隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

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(收稿日期：2007-08-03 修回日期：2007-09-22)

(編輯：梁明佩)