【關(guān)鍵詞】 先天性巨結(jié)腸；經(jīng)肛門手術(shù)切除；護(hù)理措施

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0740-02中圖分類號(hào)：R 749.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

先天性巨結(jié)腸又稱為無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥［1］，是小兒較為常見(jiàn)的先天性消化道畸形。在新生兒期主要表現(xiàn)為胎便排出延遲、腹脹、嘔吐等低位腸梗阻癥狀；兒童表現(xiàn)為頑固性便秘、腹脹、消瘦。該病可影響生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)的手術(shù)大多需要開(kāi)腹切除病變段腸管，有可能引起腹腔內(nèi)污染、切口感染、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。我科自2005年2月份以來(lái)開(kāi)展了經(jīng)肛門行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，手術(shù)對(duì)患兒損傷小，痛苦少，恢復(fù)快，達(dá)到手術(shù)根治先天性巨結(jié)腸的目的，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般資料 本組16 例患兒中，年齡最小為23天，最大16歲，其中男孩11例，女孩5例，均有先天性巨結(jié)腸的典型癥狀、體征，經(jīng)行結(jié)腸鋇劑灌腸造影、Ｘ線攝片提示為先天性巨結(jié)腸， 其中常見(jiàn)型14例，長(zhǎng)段型2例，術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實(shí)。本組患兒術(shù)前常規(guī)給予清潔灌腸，每日1～2次，灌腸7～10日后手術(shù)治療，在全麻下經(jīng)肛門行手術(shù)切除痙攣段及擴(kuò)張肥厚段腸管，達(dá)到根治先天性巨結(jié)腸的目的。

2.結(jié)果 16例患兒在術(shù)后36 h左右腸道功能恢復(fù)開(kāi)始排便。術(shù)后1日拔出胃管后開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)，以后逐漸恢復(fù)飲食。并給予應(yīng)用頭孢噻肟鈉、滅滴靈、能量合劑等注射液。本組患兒術(shù)后8～10日均能出院，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。出院時(shí)患兒的體溫正常， 能正常進(jìn)食、排便、無(wú)腹脹，出院后責(zé)任護(hù)士電話隨訪至今，無(wú)一例肛門狹窄、便秘復(fù)發(fā)、失禁等并發(fā)癥，排便功能良好。

護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：由于經(jīng)肛門行巨結(jié)腸根治術(shù)是新技術(shù)，部分患兒家屬對(duì)其缺乏疾病的知識(shí)及相關(guān)護(hù)理知識(shí)，常常表現(xiàn)為焦慮，特別是對(duì)手術(shù)效果認(rèn)識(shí)，并對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量過(guò)多擔(dān)憂，心理壓力大，責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)地介紹該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，讓家長(zhǎng)了解腸道準(zhǔn)備對(duì)于整個(gè)手術(shù)的重要意義，使家長(zhǎng)積極配合。

（2）術(shù)前飲食指導(dǎo)：術(shù)前應(yīng)改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血或低蛋白血癥。指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、富含熱量、易消化的少渣食物，如肉湯等，避免進(jìn)高纖維食物，以防在灌腸中容易造成堵管。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差、體質(zhì)弱的患兒，向家長(zhǎng)講解術(shù)前輸少量血漿、白蛋白、鮮血或靜脈營(yíng)養(yǎng)液的目的和意義。

（3）預(yù)防呼吸道感染：為確保手術(shù)能正常進(jìn)行，術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)教育家長(zhǎng)預(yù)防患兒呼吸道感染。平時(shí)做好患兒的防寒保暖，不能過(guò)冷過(guò)熱而使患兒著涼感冒、發(fā)燒等，導(dǎo)致手術(shù)延期。

（4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸片、抽血化驗(yàn)等了解心肺功能和凝血功能。術(shù)前日常規(guī)給患兒備皮、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。做好相關(guān)的知識(shí)宣教，告知家屬術(shù)前讓患兒禁食8 h、禁飲4～6 h并搞好患兒個(gè)人衛(wèi)生等的目的和意義，讓其配合。術(shù)晨常規(guī)置胃管和尿管，但為了減少患兒的痛苦，術(shù)前我們只給患兒置胃管，到手術(shù)室麻醉后才給患兒置尿管。2.腸道準(zhǔn)備

術(shù)前清潔灌腸是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵之一，其清潔灌腸的目的是排除積糞、緩解腹脹，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，保持腸道清潔減少術(shù)中腸道污染的可能，降低術(shù)后創(chuàng)口感染、吻合口瘺的發(fā)生。根據(jù)患兒腹脹程度，術(shù)前7～10 天用等滲鹽水回流灌腸，每天1～2 次，灌腸液溫度38℃～40℃，忌用清水或高滲鹽水灌腸，以免發(fā)生水中毒或鹽中毒。灌腸時(shí)根據(jù)患兒情況選擇粗細(xì)合適的肛管（新生兒可用16～18號(hào)的尿管代替），肛管頭端涂凡士林潤(rùn)滑，輕輕插入肛門并使其通過(guò)痙攣段，應(yīng)用50 ml注射器抽取生理鹽水進(jìn)行回流灌腸。新生兒一般每次灌入20～30 ml，兒童為50～100 ml， 禁止一次灌入大量液體［2］。灌腸時(shí)分次灌入，分次排出，注意每次灌腸液總量100 ml/kg，出量和入量基本平衡或出量稍多于入量。如灌入鹽水后不能排出，可適當(dāng)調(diào)整肛管位置或用手順時(shí)按摩腹部5～10 min以助排出，如大便干結(jié)，不易灌洗，可先注入20 ml開(kāi)塞露或1、2、3溶液（30 ml的50％硫酸鎂、60 ml甘油、90 ml生理鹽水），使大便軟化后再灌洗至排出液無(wú)糞渣。在灌洗過(guò)程中要注意觀察患兒面色、脈搏、呼吸及排出液的顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即停止灌腸。同時(shí)注意保暖，防止感冒?；純河捎诳謶止嗄c插管時(shí)帶來(lái)的疼痛與不適而表現(xiàn)為哭鬧及躁動(dòng)，護(hù)理人員要耐心說(shuō)服鼓勵(lì)，并讓家長(zhǎng)陪同以減輕患兒的恐懼。插管時(shí)動(dòng)作要輕柔， 以防發(fā)生腸穿孔，同時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)按摩患兒腹部，講故事、談話等，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，使患兒在輕松的氛圍中接受治療?；純航?jīng)數(shù)日灌腸腹脹明顯緩解，并樂(lè)于接受灌腸。術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸至排除液無(wú)糞汁方可手術(shù)。

3.術(shù)后護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后患兒一般送ICU復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，直到患兒清醒后送回病房。全麻術(shù)后要嚴(yán)密觀察其生命征的變化，保證患兒呼吸道通暢，有痰液時(shí)及時(shí)吸凈，小兒吸痰的壓力要小于200 mmHg，新生兒小于100 mmHg，吸氧0.5～1/L/min到6～8 h， 保證血氧飽和度95%以上;接上心電監(jiān)護(hù)機(jī)監(jiān)護(hù)心率， 因小兒的心率較快，加上全身麻醉或手術(shù)的刺激均可使心率加快;在低血容量初期，亦可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。因此，小兒圍手術(shù)期補(bǔ)液非常重要，監(jiān)測(cè)心率是實(shí)施液體療法的重要指標(biāo)。但注意輸液速度不可過(guò)快， 防止出現(xiàn)心功能衰竭和肺水腫。2歲以下的患兒輸液速度一般按7～12 ml/h/kg計(jì)算，并使用注射泵保證液體入量準(zhǔn)確，也方便護(hù)士工作。

（2）管道的護(hù)理和飲食指導(dǎo)：保持各引流管通暢，避免滑脫、扭曲等。術(shù)后第一日一般給予拔出尿管，減輕小兒不適。患兒術(shù)后需禁食1～3日，禁食期間應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明禁食的意義。拔除胃管后，可給少量飲水，觀察24 h無(wú)腹脹腹痛后進(jìn)流質(zhì)飲食，以后改為半流飲食，逐漸恢復(fù)普食。開(kāi)始進(jìn)食時(shí)要少量多餐，逐漸加量，注意飲食要富含高蛋白、營(yíng)養(yǎng)、高熱量，且清淡易消化。

（3）肛門局部護(hù)理：患兒取平臥位或截石位，注意肛門是否有滲血、滲液。為預(yù)防術(shù)后大便污染傷口和止血，肛門放置外裹凡士林紗布的無(wú)菌肛管， 保持肛管的通暢，有大便自肛管排出時(shí)，要及時(shí)用生理鹽水棉球擦洗肛周并保持干燥并用微波治療儀局部照射一周，每日1～2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于創(chuàng)口愈合，減少感染發(fā)生。2～3日水腫消退后可拔除肛管。并注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生，常見(jiàn)并發(fā)癥為稀便或大便失禁， 一般術(shù)后5～20 天出現(xiàn)。本組無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

4.出院指導(dǎo)

（1）擴(kuò)肛方法：擴(kuò)肛可防止肛門狹窄，也可刺激排便，有利于結(jié)腸排空。為防止術(shù)后肛門狹窄，常規(guī)需術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛。應(yīng)讓家長(zhǎng)了解擴(kuò)肛治療關(guān)系到患兒術(shù)后排便功能及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，使家長(zhǎng)重視并熟練掌握擴(kuò)肛技術(shù)。兩次擴(kuò)肛的間隔期，根據(jù)松緊感覺(jué)而定，一般給予每日1次擴(kuò)肛，根據(jù)情況堅(jiān)持3～6月。并向家長(zhǎng)講述擴(kuò)肛手法、要點(diǎn)(食指插入肛門必須超過(guò)吻合口，上下左右按壓)，每次15～20 min，稍大的患兒指導(dǎo)其肛周肌肉放松方法。

（2）排便訓(xùn)練：擴(kuò)肛的同時(shí)要訓(xùn)練患兒定時(shí)排便習(xí)慣，排便時(shí)間一般選擇在每日早飯或晚飯后，每日1～2次，每次囑患兒坐便盆排便10 min，不管是否排便均按時(shí)終止。告知家長(zhǎng)注意保持患兒肛門清潔，如有排便困難、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等情況，應(yīng)隨時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)

［1］和法芹.先天性巨結(jié)腸圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)［J］.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2003，10(6)：564.

［2］焦 旸.經(jīng)肛門根治先天性巨結(jié)腸患兒的護(hù)理體會(huì)［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，31(2)：196.

(收稿日期：2007-01-15 修回日期：2007-10-30)

(編輯：凌 瓊)