【摘要】 目的 探討新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難的原因。

方法 回顧分析73例術(shù)中胎頭娩出困難的原因，并與同期未發(fā)生娩頭困難的429例孕婦進(jìn)行對(duì)比，篩選出娩頭困難的影響因素。結(jié)果 胎頭娩出困難患者中以胎頭高浮為主要原因，占35.62％（26/73），其次為胎頭深嵌、胎兒過大、麻醉不滿意、腹壁肥厚等多種因素所致。結(jié)論 行新式剖宮產(chǎn)術(shù)前要全面詳細(xì)檢查產(chǎn)婦及胎兒情況，充分估計(jì)各種娩頭困難的原因和熟悉其處理方法，避免剖宮產(chǎn)術(shù)中取頭困難所造成的新生兒窒息及子宮切口撕裂等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 新式剖宮產(chǎn)術(shù)；胎頭娩出困難；影響因素

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0656-02中圖分類號(hào)：R 719.82文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

近來剖宮產(chǎn)已成為處理高危妊娠的重要手段之一，由于新式剖宮產(chǎn)手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，越來越受到產(chǎn)科醫(yī)師的歡迎，但也存在一定的缺點(diǎn)，如對(duì)麻醉效果要求高，要求術(shù)中腹直肌及前鞘能充分松弛，否則影響胎頭的娩出。由于娩頭困難易致新生兒窒息及子宮切口撕裂致大出血等并發(fā)癥發(fā)生。本文對(duì)73例新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難原因進(jìn)行分析。

資料與方法

1.一般資料 2001年1月~2007年1月在我院行新式剖宮產(chǎn)孕婦502例，年齡23～37歲，孕周37～42周，術(shù)中發(fā)生娩頭困難73例，占14.54％。按有無胎頭娩出困難進(jìn)行分組：發(fā)生胎頭娩出困難的73例為觀察組，未發(fā)生胎頭娩出困難的429例為對(duì)照組。觀察組年齡27.6±5.5歲，孕周38.1±2.4周，孕次2.2±1.1次，產(chǎn)次0.35±0.1次；對(duì)照組年齡28.2±5.8歲，孕周38.7±2.5周，孕次2.5±1.6次，產(chǎn)次為0.30±0.2次。兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.胎頭娩出困難判斷標(biāo)準(zhǔn) 將自切開子宮吸凈羊水，徒手進(jìn)入宮腔開始娩頭，如娩頭時(shí)間 > l分鐘或手取胎頭滑脫兩次未成功者為娩頭困難。

3.手術(shù)方法 新式剖宮產(chǎn)術(shù)按李順英等［1］介紹的改良剖宮產(chǎn)術(shù)方法實(shí)施手術(shù)，皮膚切口為恥骨聯(lián)合上3 cm處，呈橫弧形，長約12 cm，皮膚用40可吸收縫合線連續(xù)皮內(nèi)縫合，不用拆線；所有手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

4.研究方法 分析影響胎頭娩出困難的因素:①胎兒本身因素: 胎頭高浮、胎頭深嵌、胎兒過大；②非胎兒本身因素：麻醉欠佳、腹壁肥厚（＞5 cm）、切口過小、手術(shù)配合不協(xié)調(diào)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

結(jié)果

1.娩頭困難與胎兒本身因素的關(guān)系在胎兒本身因素中胎頭高浮26例，占娩頭困難原因的35.62％，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，與其他各影響因素相比，胎頭高浮是影響娩頭困難的主要因素。觀察組胎頭深嵌、胎兒過大的比率也均高于對(duì)照組（P＜0.01)，是娩頭困難的次要原因。見表1。

2.娩頭困難與非胎兒本身因素的關(guān)系 麻醉效果欠佳是在胎兒以外的影響因素中導(dǎo)致娩頭困難的主要原因，發(fā)生率最高，占24.66％，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹部皮膚切口過小、腹壁肥厚、手術(shù)配合不協(xié)調(diào)等因素也是引起娩頭困難的重要原因，兩組相比觀察組比率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。見表2。

3.術(shù)中新生兒情況 觀察組新生兒平均娩出時(shí)間為55(40～150)s 。73例新生兒中發(fā)生輕度窒息6例，占8.23％；中度窒息1例，占1.37％；無重度窒息。以上患兒經(jīng)搶救及治療后均痊愈出院。

4.產(chǎn)婦相關(guān)情況 觀察組有4例產(chǎn)婦發(fā)生子宮下段切口撕裂及出血，經(jīng)積極處理產(chǎn)婦全身情況平穩(wěn)。全部產(chǎn)婦切口均甲級(jí)愈合，產(chǎn)后6周隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。

討論

雖然新式剖宮產(chǎn)術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、出血少、組織損傷少、皮膚切口瘢痕纖細(xì)美觀等優(yōu)點(diǎn)，并且符合人體解剖生理特點(diǎn)，而深受廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師的青睞。但由于胎頭娩出困難的發(fā)生率較高，因此順利娩出胎頭是本手術(shù)關(guān)鍵步驟之一。本組資料顯示導(dǎo)致娩頭困難的原因主要有：胎頭高??；胎頭深嵌骨盆；胎兒過大；麻醉效果不滿意；腹壁切口或子宮切口過??；術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)；腹壁肥厚。

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和妊娠合并癥的重要手段之一。如果術(shù)中出頭困難，胎兒娩出時(shí)間延長，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，使新生兒窒息率增加，如娩頭時(shí)間超過150 s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加［2］。本組資料中有4例孕婦發(fā)生子宮下段切口撕裂及出血，及發(fā)生新生兒窒息9例。由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中處理及時(shí)，母子均平安無恙。筆者認(rèn)為，胎頭高浮是導(dǎo)致新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的主要原因，由于高浮頭多合并子宮下段形成不良，術(shù)中下腹橫切口應(yīng)比正常位置高1～1.5 cm；同時(shí)膀胱腹膜反折位置較低，故子宮下段切口也應(yīng)較正常切口略高，如選擇在平膀胱腹膜反折或其上緣1～2 cm以利胎頭娩出。如切口較窄可向兩側(cè)弧形延長，擴(kuò)大子宮切口使胎兒迅速娩出。對(duì)于胎頭高浮活動(dòng)余地較大的病例可借助產(chǎn)鉗助娩。娩頭時(shí)機(jī)及技巧很關(guān)鍵，術(shù)中不要急于娩頭，可一手推壓宮底，使胎頭下降到切口處，另一手伸入宮腔把持胎頭多能娩出，不可以先取頭，后壓宮底，以免造成胎頭更高浮，甚至轉(zhuǎn)成橫位而以臀位娩出，增加了損傷；胎頭深嵌時(shí)，腹壁切口及子宮下段切口的位置宜低，如果情況允許可將手術(shù)床調(diào)成頭低臀高位，牽拉胎肩助胎頭向上娩出，或者用單葉產(chǎn)鉗插入胎頭后面再逐漸撬出切口，或術(shù)中令臺(tái)下助手帶手套經(jīng)消毒陰道上推胎頭以利術(shù)者娩出胎頭。如以上方法均失敗，術(shù)者應(yīng)果斷將手伸入宮腔沿胎兒腹側(cè)牽拉胎足改行臀牽引術(shù)娩出胎兒；新式剖宮產(chǎn)對(duì)麻醉要求高，如發(fā)現(xiàn)麻醉效果不滿意除調(diào)整麻醉外，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大腹壁及子宮切口以避免因切口過小而致娩頭困難；一旦判斷為切口過小，應(yīng)果斷延長切口，包括子宮切口或腹壁切口，如有必要可橫斷腹直肌。整過手術(shù)過程中要求手術(shù)組成員配合默契，盡可能降低娩頭困難對(duì)母嬰的傷害。

綜上所述，為避免術(shù)中娩頭困難的發(fā)生，剖宮產(chǎn)術(shù)前，一定要全面詳細(xì)檢查產(chǎn)婦及胎兒情況，如骨盆有無狹窄、胎頭是否高浮或高度變形嵌頓于盆腔、產(chǎn)婦腹壁脂肪是否肥厚等情況，充分考慮每個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)前充分估計(jì)各種娩頭困難的原因與掌握其處理方法，做到知己知彼，才能從容應(yīng)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的各種困難，將娩頭困難的危害降到最低。

參考文獻(xiàn)

［1］李順英，何智堅(jiān)，陳素柔．改良式剖宮產(chǎn)與其它剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)比分析［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(1)：53.

［2］盛 梅．新式剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難197例分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(1)：54.

(收稿日期：2007-07-31 修回日期：2007-10-20）

(編輯：梁明佩)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。