【關(guān)鍵詞】 大咯血；手術(shù)治療；巡回護(hù)理

文章編號：1003-1383(2007)06-0741-02中圖分類號：R441.704.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

大咯血是危及患者生命的肺科急癥，如經(jīng)積極的內(nèi)科治療后大咯血仍難以控制者，常需手術(shù)治療。我院手術(shù)室1990年1月到2007年6月配合搶救46例大咯血急診手術(shù)的患者，由于醫(yī)護(hù)配合黙契，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)將術(shù)中巡回護(hù)理配合體會總結(jié)如下。

臨床資料

本組46例，男性38例，女性8例，年齡21～73歲，其中空洞型肺結(jié)核18例，結(jié)核性毀損肺16例，支氣管擴(kuò)張5例，先天性肺囊腫1例，入手術(shù)室情況：昏迷6例，血壓為零5例，收縮壓在10.7 kPa以下17例，估計失血量最多4800 ml，最小1500 ml；有窒息先兆7例；早期休克表現(xiàn)9例。

巡回配合措施

1.第一階段（接到手術(shù)通知至病人入手術(shù)室） 接到手術(shù)通知后，在短時間內(nèi)（15 min內(nèi)）快速完成這一階段的配合。常規(guī)備好開胸器械及敷料、電刀、吸引器，準(zhǔn)備好各種搶救藥品、物品以及備好各種止血用物，通知血庫備好充足的血源，必要時通知內(nèi)鏡室，準(zhǔn)備纖維支氣管鏡到手術(shù)室協(xié)助搶救，同時派人前往病房協(xié)助護(hù)送病人入手術(shù)室。

2.第二階段（病人進(jìn)入手術(shù)室至麻醉完畢） 病人入室，經(jīng)核對各項目無誤后，協(xié)助麻醉師連接各種監(jiān)護(hù)儀器，注意觀察病人的全身狀況，保持呼吸道通暢，防止窒息。迅速建立2條以上有效的靜脈通道（其中一條為頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，作輸液及測中心靜脈壓用）以便快速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)機(jī)體有效循環(huán)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。插導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確地記錄尿量，以便采取積極的治療措施。同時對神志清醒的病人，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，做好耐心細(xì)致的解釋工作，安慰、鼓勵、消除病人緊張與恐懼，積極配合搶救及手術(shù)治療，協(xié)助麻醉師行誘導(dǎo)麻醉，插雙腔氣管導(dǎo)管，接麻醉呼吸機(jī)加壓給氧，及時吸引清理支氣管內(nèi)的膿血和痰液，病情平穩(wěn)后協(xié)助手術(shù)醫(yī)師擺置所需的手術(shù)體位。與器械護(hù)士共同清點器械、血墊、紗布、縫針等，并做好記錄。

3.第三階段（手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束） 這一階段是重點階段，因病人受麻醉、體位及手術(shù)的刺激，術(shù)中隨時都有可能發(fā)生心跳驟停，巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉師嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。其要點有：①嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及時清除呼吸道分泌物，認(rèn)真監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等。②保證靜脈輸液通暢，正確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察輸血、輸液情況，必要時給予加壓輸液、輸血。術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，進(jìn)行操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并認(rèn)真做好記錄，術(shù)后督促醫(yī)生及時補(bǔ)充各種醫(yī)囑，保證手術(shù)配合質(zhì)量。③保持導(dǎo)尿管通暢，注意觀察尿量及尿液顏色，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告處理。④根據(jù)血墊和吸引瓶內(nèi)的血液準(zhǔn)確計算出血量，結(jié)合中心靜脈壓和手術(shù)進(jìn)展，及時準(zhǔn)備血源。⑤及時供應(yīng)臺上所需的用物，經(jīng)常檢查電刀、吸引器的使用情況，確保手術(shù)順利進(jìn)行。⑥關(guān)閉胸腔前與器械護(hù)士共同做好清點工作，并做好記錄，嚴(yán)防異物遺留在患者的體腔內(nèi)。

4.第四階段（手術(shù)結(jié)束至護(hù)送病人返回病房） 手術(shù)結(jié)束后，待病人病情穩(wěn)定，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同護(hù)送病人回病房，向病房護(hù)士交待術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。

結(jié)果

全組46例，插雙腔氣管導(dǎo)管成功44例，6例需纖支鏡輔助插管，其中1例行纖支鏡檢查時誘發(fā)大咯血、窒息，經(jīng)插雙腔氣管導(dǎo)管搶救才挽救生命。2例雙腔氣管導(dǎo)管插管失敗，改用單腔管麻醉下手術(shù)。1例患者從平車移動到手術(shù)床時突然大咯血、窒息，需緊急行氣管內(nèi)插管，但因麻醉咽喉鏡燈泡接觸不良，燈光不穩(wěn)定，致使視野不清晰，幸得麻醉師技術(shù)高超，盲插成功，才化險為夷。手術(shù)止血成功45例，占97.8%，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時間3.5～8 h，術(shù)中出血量2500～7200 ml；死亡1例，病死率2.2%．此例為AB血型病人，術(shù)中肺內(nèi)仍持續(xù)大出血，血源供應(yīng)不上，失血過多死亡。

護(hù)理體會

大咯血容易引起窒息和失血性休克，如不及時搶救會直接威脅病人的生命。在這種緊急的情況下，手術(shù)室應(yīng)做到緊張有序，統(tǒng)一指揮，有條不紊，全力以赴，分工明確，配合默契，迅速做好各項準(zhǔn)備工作，為病人贏得搶救時間。

外科急診治療大咯血，術(shù)中應(yīng)有良好的靜脈補(bǔ)液通路，補(bǔ)充失血維持循環(huán)血量［1］。大咯血手術(shù)失血量較大，術(shù)前我們行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，以保證輸血、輸液通道暢通，在短時間內(nèi)補(bǔ)足血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。并可用于監(jiān)測中心靜脈壓，這樣既能達(dá)到快速擴(kuò)容，又能了解血容量的補(bǔ)充情況，還能動態(tài)監(jiān)測心功能，做為調(diào)節(jié)輸液治療的重要參考指標(biāo)，一旦休克得到糾正后，其輸液速度則不宜過快，因長時間快速灌注液體使血容量驟增，易引起急性肺水腫和心力衰竭，尤其是老年人及小兒患者更應(yīng)特別注意。

病人術(shù)中常需要輸入大量的庫存血，為了避免因短時間內(nèi)輸入大量的庫存血而引起不良反應(yīng)，我們及時與血庫聯(lián)系，要求以近期或新鮮血液為主，必要時給予成份輸血，同時采用加溫輸血即將血液在40℃的水中加溫15～30 min，血液溫度在20℃左右再輸入［2］，并且每輸1000 ml血液后應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣1 g，以便中和枸櫞酸。

手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師的密切配合是手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵。在搶救過程中，手術(shù)室護(hù)士除要有良好的心理素質(zhì)外，還應(yīng)具備扎實的理論知識和熟練的操作技能，只有術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，配合得力，對出現(xiàn)的各種問題及時準(zhǔn)確處理，才能提高手術(shù)的成功率。

加強(qiáng)搶救技術(shù)及組織能力的訓(xùn)練。手術(shù)室護(hù)士除了必須具備良好的心理素質(zhì)和應(yīng)急能力外，還要有主人翁的思想，管理好本科室的工作，因為手術(shù)室護(hù)士長不可能24 h都在崗。對急救藥品和急救器械應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)，定期檢查，定點定量存放，做到人人皆知，用后及時補(bǔ)充，確保完好率達(dá)到100%，以防急救時因藥品不足或急救器械功能失靈而延誤搶救時機(jī)。

參考文獻(xiàn)

［1］劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，743.

［2］楊天楹.臨床輸血學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993，344.

(收稿日期：2007-09-25 修回日期：2007-11-07)

(編輯：梁明佩)