【關(guān)鍵詞】 病案書寫；質(zhì)量缺陷；單項(xiàng)否決

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

根據(jù)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)以及計(jì)算機(jī)等各專家的基礎(chǔ)上，制定了《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》）并向全國醫(yī)院推薦實(shí)行［1］?！对u估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定凡病案中出現(xiàn)《評估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的12項(xiàng)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)及其一項(xiàng)以上的項(xiàng)目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質(zhì)量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進(jìn)行了單項(xiàng)否決質(zhì)量缺陷專題調(diào)查。結(jié)果如下。

對象和方法

1.調(diào)查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調(diào)查方法

（1）抽樣方法：按隨機(jī)化原則進(jìn)行抽樣調(diào)查。要求抽查份數(shù)占每科出院病人數(shù)的10%以上，且每個(gè)管床醫(yī)生每月抽查病案數(shù)為3份。被調(diào)查對象為6658份病案，書寫醫(yī)生151人，抽查份數(shù)為1198份，占被調(diào)查病案的18.0%，平均每位醫(yī)生抽查7.9份。

（2）調(diào)查方法：對每份病案按下列內(nèi)容逐條審查，Ⅰ首頁醫(yī)療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報(bào)；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據(jù)或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計(jì)劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫(yī)生查房記錄；Ⅴ缺手術(shù)記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；Ⅹ有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實(shí)習(xí)生書寫。發(fā)現(xiàn)有缺陷的病案者，記錄其缺陷內(nèi)容，病案號，患者姓名，書寫（責(zé)任）醫(yī)生。并通知返修。

結(jié)果

1.單項(xiàng)否決缺陷出現(xiàn)情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個(gè)項(xiàng)目，總項(xiàng)目數(shù)為14376項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)否決書寫缺陷的有6個(gè)項(xiàng)目(占50%)，出現(xiàn)頻次80項(xiàng)次，平均每本病案出現(xiàn)缺陷率6.7%。每本病案單項(xiàng)缺陷出現(xiàn)的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現(xiàn)項(xiàng)次最高者為特殊檢查同意書，出現(xiàn)率3.84%，其次為出院記錄，出現(xiàn)率2.00%，出現(xiàn)最低者為0。不同項(xiàng)目缺陷出現(xiàn)率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現(xiàn)單項(xiàng)否決缺陷的情況 我院設(shè)有18個(gè)病區(qū)28個(gè)科室，出現(xiàn)病案書寫缺陷的科室為17個(gè)（占60.7%），出現(xiàn)缺陷率最高者為神經(jīng)內(nèi)科，每本病案出現(xiàn)缺陷率13.85%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現(xiàn)缺陷率12.50%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.04%；出現(xiàn)缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項(xiàng)否決缺陷與書寫醫(yī)生素質(zhì)的關(guān)系 在抽查的1198份病案中，書寫醫(yī)生有151人，平均每人7.9份，出現(xiàn)書寫缺陷的醫(yī)生有47人（占31.13%），平均每個(gè)醫(yī)生出現(xiàn)缺陷的概率為52.98%，平均每個(gè)醫(yī)生每個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫(yī)生書寫病歷缺陷出現(xiàn)率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學(xué)歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現(xiàn)率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時(shí)衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局還制訂和頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2002年9月1日起施行。至此，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理已經(jīng)進(jìn)入了法制管理時(shí)代?！兑?guī)范》對書寫病案的主體、內(nèi)容、格式和完成時(shí)間等都作了明確的規(guī)定。因此《規(guī)范》在很大程度上已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷不可缺少的藍(lán)本。我們病案質(zhì)量管理工作者，在學(xué)習(xí)運(yùn)用《規(guī)范》的時(shí)候，深深地體會(huì)到《規(guī)范》不僅僅是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷的規(guī)范，更重要的是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的一個(gè)不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫(yī)患權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的一個(gè)重要指導(dǎo)性文件，是解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)之一［3］?！兑?guī)范》的出臺與實(shí)施，大大地促進(jìn)了醫(yī)院管理者對病案管理的重視?！对u估標(biāo)準(zhǔn)》將法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的12個(gè)項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的病案質(zhì)量缺陷。是病案質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。我院病案管理明確規(guī)定，凡在病案中出現(xiàn)12個(gè)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的病案質(zhì)量缺陷者，必須返修并給當(dāng)事醫(yī)生一定的處罰［4］。從本組調(diào)查資料的情況來看，在調(diào)查的1198份病案的14376個(gè)項(xiàng)目中，缺陷項(xiàng)數(shù)80項(xiàng)，總的缺陷率為0.56%，總?cè)毕萋什桓摺娜毕莸捻?xiàng)目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個(gè)項(xiàng)目是我院病案書寫質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)或?qū)ｍ?xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)對上述兩大項(xiàng)的注意力度并在實(shí)際工作中重視此兩項(xiàng)的規(guī)范性書寫；兩項(xiàng)缺陷合計(jì)占總?cè)毕莸?7.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項(xiàng)缺陷的出現(xiàn)，我院的病案質(zhì)量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經(jīng)內(nèi)科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫(yī)生的素質(zhì)上看，本科生書寫的病案出現(xiàn)缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質(zhì)量薄弱的科室和薄弱的個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質(zhì)量至關(guān)重要。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要表現(xiàn)形式，再高的醫(yī)療技術(shù)水平都必須經(jīng)過嚴(yán)格認(rèn)真的病案書寫才能體現(xiàn)出來。衛(wèi)生部國家醫(yī)藥管理局的《規(guī)范》就是病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)、宣傳和監(jiān)督執(zhí)行病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院管理人員，尤其是病案質(zhì)控管理人員神圣的職責(zé)。只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)范》，在工作中按《規(guī)范》的規(guī)定逐項(xiàng)監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)，定期或不定期進(jìn)行病案質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋。那么我們的病案質(zhì)量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻(xiàn)

［1］彭兆麗，孟 浦，成于珈.北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范［M］.科學(xué)出版社，2003，42-48.

［2］李天資.病案出院記錄書寫質(zhì)量調(diào)查分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2005，33（6）：675-676.

［3］李天資，陸 翔.當(dāng)前的形勢與醫(yī)院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實(shí)行病歷書寫基本規(guī)范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

(收稿日期：2007-07-31 修回日期：2007-11-02)

(編輯：梁明佩)

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