【關(guān)鍵詞】 淋巴細胞輸注；異基因造血干細胞移植；白血病復(fù)發(fā)

文章編號：1003-1383(2007)06-0699-02中圖分類號：R 733.705文獻標識碼：B

目前能治愈白血病的最有效方法仍然是異基因造血干細胞移植（AlloHSCT），但對于移植后復(fù)發(fā)的病例，過去只能采用二次移植，其療效多數(shù)都不理想。自從1995年Kolb［1］等報道了異基因骨髓移植（allBMT）治療慢性粒細胞白血病患者復(fù)發(fā)，經(jīng)過供者淋巴細胞輸注（DLI）后再次獲得血液學(xué)和細胞遺傳學(xué)緩解以來，許多研究報告已經(jīng)肯定DLI對治療和預(yù)防各類白血病AlloHSCT后復(fù)發(fā)有很好的療效。我院于2004年3月至2007年1月應(yīng)用DLI治療10例AlloHSCT后患者，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.病例資料 10例均為我院2004年3月至2007年1月住院患者，其中慢性粒細胞性白血病慢性期（CMLCP）6例，急性非淋巴細胞白血病M2a（ANLLM2a）1例，急性非淋巴細胞白血病M2b（ANLLM2b）1例，急性非淋巴細胞白血病M5a（ANLLM5a）1例， 急性非淋巴細胞白血病M4a（ANLLM4a）1例。男4例，女6例，年齡18～50歲。10例均接受HLA基因位點全相合的同胞供者AlloHSCT?；颊咭浦睬百Y料和供者的資料見表1。診斷和療效標準見文獻［2］。

2.方法

(1)預(yù)處理方案和移植物抗宿主?。℅VHD）的預(yù)防 ①預(yù)處理方案均以FBAC方案：氟達拉濱30 mg/（kg·d），連用6天（-7d、-6d、-5d、-4d、-3d、-2d），馬利蘭（BU）1 mg/kg，每日4次用2天（-5d、-6d），阿糖孢苷（Arac）2.0 g/m2用2天（-7d、-4d），環(huán)磷酰胺（CTX）0.6～0.8 g，用2天（-3d、-2d）。②GVHD的預(yù)防：均以環(huán)孢霉素A（CsA）聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）和驍悉（MMF）。CsA 3 mg/（kg·d）加入生理鹽水500 ml中持續(xù)靜脈滴注，-1d開始可以口服時改為3~5 mg/（kg·d），根據(jù)CsA血藥濃度調(diào)整劑量，CsA血藥濃度維持在200~400μg/L。在移植后6~8個月或根據(jù)患者的情況逐漸減量停藥。氨甲蝶呤(MTX)于+1d予15 mg/m2靜脈滴注，于+3d，+6d，+11d予10 mg/m2靜脈滴注；驍悉（MMF）40 mg/（kg·d），分2次口服，從-1d至+27天；2例加用抗胸腺球蛋白（ATG）2.5 mg/（kg·d），連用3天。③藥物副作用的預(yù)防：水化、堿化尿液以及美斯鈉預(yù)防出血性膀胱炎；肝素和丹參注射液預(yù)防肝靜脈閉塞?。╒OD），血小板低于50×109 /L時停用肝素，血小板低于20×109 /L時停用丹參注射液；苯妥英鈉預(yù)防馬利蘭引起的驚厥。

(2)感染的預(yù)防 移植期間住層流病房；口服抗生素預(yù)防腸道感染；阿昔洛韋預(yù)防巨細胞病毒（CMV）感染；復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺囊蟲感染。

(3)植活和嵌合狀態(tài)檢測 每個月骨穿1次觀察骨髓緩解狀態(tài)，分別于+30d，+90d采用性染色體、ABO血型或短串重復(fù)序列（STRPCR）觀察嵌合狀態(tài)。

(4)供者淋巴細胞輸注 10例同胞alloHSCT患者，均于移植后28~36天開始行DLI，供者未經(jīng)動員，采用美國Haemonetics公司增強型多功能血細胞采集儀MCS+，采集淋巴細胞，采集的淋巴細胞分為4~5份，首次輸入的淋巴細胞未經(jīng)處理，在采集后立即輸注，其余份額分別加入2倍體積的細胞凍存液于-80℃下凍存，回輸前溫水加熱復(fù)蘇。首次給予小劑量的T細胞0.6～1.5×105 /kg，以后每3~4周1次，如無I度以上GVHD或外周血下降時，每次遞增，逐漸加量至（0.75~2.15）×106 /kg。

結(jié)果

1.植活及嵌合狀態(tài) 經(jīng)性染色體、ABO血型或STRPCR檢測，移植成功率為100%，10例患者+30 d STRPCR測定7例患者為完全嵌合，為完全供者型(CDC)，2例為混合嵌合體，+90 d時又有1例患者轉(zhuǎn)為CDC。三個月后ABO血型均轉(zhuǎn)為供者ABO血型。骨髓為完全緩解期骨髓象。病例4在移植后+2月行染色體檢查熱變性姬姆薩R顯帶法（RHG法）：46，XX，t（9；22）（q34；q11）［1］/46，XX［19］。在4次DLI后復(fù)查染色體：46，XX［20］。

2.DLI后GVHD以及其他并發(fā)癥情況 病例1、7、8于DLI后出現(xiàn)局部皮疹的Ⅰ度急性GVHD（aGVHD） 發(fā)生率30%（3/10），經(jīng)甲基強的松龍和CsA很快控制。病例2、4、9于DLI后發(fā)生上呼吸道感染，使用敏感抗生素后很快控制。病例3、5、10分別于2次、3次和4次DLI后出現(xiàn)全血減少，Ⅱ度和Ⅲ度骨髓抑制，發(fā)生率30%，經(jīng)成份輸血及應(yīng)用粒系集落刺激因子GCSF，2周后外周血三系恢復(fù)正常。病例6在移植后+6月出現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)咳嗽、氣促，胸部CT檢查示間質(zhì)性肺炎，查尿、痰CMV檢測均陽性，給予更昔洛韋及甲基強的松龍治療兩周癥狀未見好轉(zhuǎn)，最終死于呼吸衰竭。

3.無病生存（DFS）率 隨訪2~36個月，1例死于CMV性間質(zhì)性肺炎，死亡前血液學(xué)為CR，其余9例（90%）隨訪至今，患者血象和骨髓象一直正常。

討論

目前認為，異基因造血干細胞移植仍然是治療惡性血液病最有效的方法。而傳統(tǒng)的清髓性移植風(fēng)險較大，移植相關(guān)的并發(fā)癥較大。上世紀90年代末期Giralt等［3］開展了非清髓異基因造血干細胞移植的臨床研究，但是移植后的復(fù)發(fā)是影響患者長期生存的重要因素。異基因造血干細胞移植治療白血病的機制在一定程度上是通過免疫效應(yīng)細胞介導(dǎo)的移植物抗白血?。℅VL）效應(yīng)清除體內(nèi)殘留的腫瘤細胞，而達到治療目的［4］。如何增強GVL效應(yīng)，減少GVHD的發(fā)生率和嚴重程度是提高allBMT 治療效果的突破口。

Slavin等［5］首次將DLI應(yīng)用于alloBMT復(fù)發(fā)的急性淋巴細胞白血?。ˋLL）患者，經(jīng)多次輸注其胞妹淋巴細胞后獲得持續(xù)性CR。Carella等［6］認為DLI在allBMT后的作用，一方面是不斷增強移植物抗腫瘤作用，另一方面發(fā)揮延遲性植入，促進供者造血細胞在宿主體內(nèi)的不斷積累植入，最后完全取代。李慶山等［7］報道DLI的GVL效應(yīng)對慢性粒細胞白血病慢性期患者最強，對多發(fā)性骨髓瘤、急性粒細胞白血病及骨髓增生異常綜合征次之，對急性淋巴細胞白血病最差。本組患者經(jīng)輸注DLI后，2例由混合性嵌合體轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱叩耐耆郧逗象w，在非清髓性造血干細胞移植后形成混合嵌合體基礎(chǔ)上，通過供者T淋巴細胞輸注，誘導(dǎo)GVL效應(yīng)，從而殺滅體內(nèi)殘留的腫瘤細胞。其中1例CML患者在移植后+2月查染色體，發(fā)現(xiàn)Ph染色體，在輸注DLI 4次后復(fù)查染色體轉(zhuǎn)變?yōu)檎：诵?。DLI的主要并發(fā)癥是GVHD和骨髓抑制，但各家報道不一。本組患者中由3例發(fā)生Ⅰ度急性GVHD，有3例發(fā)生Ⅱ度~Ⅲ度骨髓抑制，但經(jīng)對癥處理后血象、骨髓象均恢復(fù)。DLI作為治療AlloHSCT是不可缺少的手段，隨著人們對DLI后GVHD發(fā)生機制的研究深入及預(yù)防手段的提高，應(yīng)用DLI治療AlloHSCT后的復(fù)發(fā)，價值會大大提高。

參考文獻

［1］Kolb HJ， Schattenberg A， Goldman JM， et al. Graft-versus-leukemia［J］. effects of donor lymphocyte transfusion in marrow grafted working party chronic leukemia，Blood，1995，86:2041.

［2］張之南，沈 悌. 血液病診斷與療效標準［M］. 第2 版. 北京: 科學(xué)出版社，1998，168-421.

［3］Giralt S， Estey E， Albitar M， et al. Engraftment of allogeneic hematopoietic progenitor cells with purine analog-containing chemothcrapy hamessing graft-versus leukem ia without myeloablative the rapy ［J］. Blood，1997， 89( 12): 4531-4536.

［4］肖 毅，劉文勵.供者淋巴細胞輸注對惡性血液病異基因造血干細胞移植后復(fù)發(fā)的治療［J］.內(nèi)科急危重癥雜志.2005，11（6）：282-284.

［5］Slavin S， Naparstek E， Nagler A， et al. Allogeneic cell therapy for relapsed leukemia after bone marrow transplantation with donor peripheral blood lymphocytes［J］.Exp Hematol，1995，23:1553.

［6］Carella A M，Champlin R，Slavin S，et al. Mini-alligrafts: ongoing trials in humans［J］. Bong Marrow Transplant，2000，25:345-350.

［7］李慶山，毛 平，王順清，等.供者淋巴細胞輸注在惡性血液病非清髓性骨髓移植中的作用［J］.中華器官移植雜志，2004，25（5）：304-311.

(收稿日期：2007-07-12 編輯：崔群飛)

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