【摘要】 目的 觀察血漿置換(PE)聯(lián)合血液灌流(HP)治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭(ARF)的療效。

方法 對(duì)13例蜂蟄傷致急性腎功能衰竭的患者，先進(jìn)行血漿置換，然后給予血液灌流治療，并觀察其療效。結(jié)果 血漿置換聯(lián)合血液灌流治療次數(shù)4～6次，出院時(shí)腎功能及尿常規(guī)均恢復(fù)正常或大致恢復(fù)正常，無(wú)一例死亡。結(jié)論 血漿置換聯(lián)合血液灌流是治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭行之有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 血漿置換；血液灌流；蜂蟄傷；急性腎功能衰竭

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0634-02中圖分類號(hào)：R 692.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

毒蜂螫傷易出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，導(dǎo)致多器官功能衰竭特別是急性腎功能衰竭，常規(guī)對(duì)癥治療效果差，病死率高。我們近年來(lái)針對(duì)蜂蟄傷致急性腎功能衰竭開(kāi)展了血漿置換聯(lián)合血液灌流治療，同時(shí)給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，療效顯著?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 13例患者中男8例，女5例，年齡10～60歲，平均29.6歲。中毒方式均在山間勞動(dòng)時(shí)被野蜂蟄傷。毒蜂種類均為馬蜂。蜇傷部位為頭、面、頸、胸、后背及上下肢暴露部位。

2.臨床表現(xiàn) 13例患者發(fā)病前均無(wú)腎臟病史。傷口均有局部紅腫、疼痛，3例皮膚有水泡。頭暈、乏力、惡心、嘔吐13例。傷后5天內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，其中無(wú)尿4例，少尿9例，尿量0～400 ml/d，均有輕、中度水腫。黃疸6例。意識(shí)障礙3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：全部患者均有持續(xù)低比重尿、尿蛋白定性陽(yáng)性、尿潛血陽(yáng)性、貧血、白細(xì)胞升高并核左移等，腎功能均嚴(yán)重受損：血尿素氮（BUN）19～92 mmol/L，血肌酐（Scr）653～1893 μmol/L。肝功能受損6例；高血鉀8例。B型超聲波示：雙腎增大8例，正常4例。

3.治療方法 13例患者先經(jīng)過(guò)清洗傷口、抗過(guò)敏、抗休克等處理，然后進(jìn)行序貫血漿置換和血液灌流治療，每天或隔天1次，最多6次，最少4次；同時(shí)給予對(duì)癥支持等綜合性治療。血液凈化時(shí)均采用中心靜脈留置單針雙腔管，低分子量肝素全身肝素化，序貫血漿置換和血液灌流治療在Gambro AK200血透機(jī)上進(jìn)行，血漿分離器用Plasmaflux P2S，血流速度為100 ml/min，以20 ml/min的速度分離血漿，置換血漿量2500～3000 ml /次；繼之進(jìn)行血液灌流，血液灌流器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA型樹(shù)脂吸附器，血流量為100～150 ml/min。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

本組13例發(fā)病至住院的時(shí)間2～6天，少尿期時(shí)間9～21天，入院后即開(kāi)始進(jìn)行血漿置換聯(lián)合血液灌流治療，次數(shù)4～6次，住院天數(shù)29～48天。出院時(shí)頭暈、乏力、惡心、嘔吐等癥狀大部分消失，血肌酐、尿素氮、血鉀、24小時(shí)尿蛋白定量均恢復(fù)正?；虼笾禄謴?fù)正常，尿量增加到400 ml/d以上，無(wú)一例死亡。腎功能恢復(fù)情況見(jiàn)表1。

討論

蜂毒由工蜂毒腺分泌、蟄器官排出，通過(guò)體液和神經(jīng)傳遞，作用于神經(jīng)、血液等組織器官。蜂毒的主要成分是蛋白質(zhì)多肽類、酶類、生物胺等，另外還含有膽堿、甘油、酸類、脂類、碳水化合物、19種游離氨基酸以及鉀、鈉、鎂、銅、鈣、硫、磷、氯等離子。蜂毒屬于神經(jīng)和血液毒素，具有顯著的親神經(jīng)特性以及出血和溶血等作用。蜂毒所含成分透明酯酸酶和磷酯酶A2可使人致敏發(fā)生過(guò)敏性休克以致死亡，超量的全蜂毒或其組分可使人中毒直至死亡［1，2］ 。蜂毒引起ATN的發(fā)病機(jī)理主要有：①過(guò)敏性休克；②溶血毒素和磷脂酶A破壞紅細(xì)胞發(fā)生溶血，引起血紅蛋白尿；③血管內(nèi)凝血及纖維蛋白溶解；④橫紋肌壞死溶解引起肌球蛋白尿［3］。 由于毒物蛋白結(jié)合率高，一般的血液凈化療法如血液透析，無(wú)法清除與蛋白結(jié)合的大、中分子毒物。而通過(guò)血漿置換可快速、有效地清除與蛋白緊密結(jié)合的毒素，清除紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物，阻斷溶血繼續(xù)加重所導(dǎo)致的血紅蛋白尿，從而減輕急性腎功能衰竭。部分毒物進(jìn)入體內(nèi)后主要分布于脂肪組織內(nèi)，血漿置換后脂肪組織中的毒物仍繼續(xù)釋放入血可使患者癥狀再次加重，因此，此時(shí)可再次行HP治療。

PE+HP聯(lián)合治療蜂蟄傷所致急性腎功能衰竭療效顯著，本組13例患者均獲痊愈。我們的體會(huì)是：①及時(shí)清除殘留在創(chuàng)面內(nèi)的毒素，若創(chuàng)面仍有紅腫，應(yīng)每日對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，盡量減少毒物的繼續(xù)吸收，減輕毒物對(duì)腎臟的損害。②在選擇PE+HP聯(lián)合治療的同時(shí)不能忽視綜合治療，包括補(bǔ)液、利尿、抗過(guò)敏、抗休克、保護(hù)心腦腎等重要臟器，并做好防治各種心律失常的準(zhǔn)備；若出現(xiàn)難以糾正的酸堿失衡、水電解質(zhì)失調(diào)，可給予血液透析糾正。③PE+HP治療在清除毒物的同時(shí)也清除了起治療作用藥物，故在PE+HP治療后要適當(dāng)增加藥物的劑量，保證治療效果。④掌握好PE+HP的治療時(shí)機(jī)非常重要，中毒后接受治療的時(shí)間越早，腎功能恢復(fù)的時(shí)間越短，可明顯減少住院天數(shù)及透析次數(shù)；本組均為重度中毒患者，早期行PE+HP治療均成功地挽救了生命。⑤為保證血液凈化治療順利進(jìn)行，應(yīng)建立有效的血管通路，本組病人全部采用中心靜脈留置單針雙腔管；透析前常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板、血型、血凝，為防止出血，給予低分子量肝素。⑥預(yù)防血液凈化過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。常見(jiàn)于血漿置換速度過(guò)快、未能及時(shí)補(bǔ)充血漿，或者血液灌流時(shí)血流速過(guò)快、血容量未能得到及時(shí)補(bǔ)充。若出現(xiàn)低血壓，應(yīng)減慢血流速度，給予積極救治，防止出現(xiàn)休克。

總之，蜂螫傷的預(yù)后取決于毒蜂的種類、數(shù)量、受損器官數(shù)目及受損嚴(yán)重程度、透析治療是否積極及時(shí)。盡早進(jìn)行PE+HP聯(lián)合治療， 能清除毒素、減輕中毒，縮短病程，使患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］李英華，胡福良，劉艷荷.蜂毒過(guò)敏原磷脂酶A2［J］.生命的化學(xué)，2001，21(4)：329-301.

［2］駱尚華.蜂毒與蜂毒過(guò)敏［J］.中國(guó)養(yǎng)蜂，2001，52(1):29-30.

［3］許志忠，成 剛，朱再志，等.血液透析治療蜂毒17例臨床分析［J］.中國(guó)血液凈化，2003，2(5)：289.

(收稿日期：2007-08-31 修回日期2007-09-21）

(編輯：梁明佩)

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