【關(guān)鍵詞】 高血壓性腦出血；圍手術(shù)期；降低顱內(nèi)壓

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0685-02中圖分類號(hào)：R 743.3061文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

隨著外科手術(shù)方法的改進(jìn)，高血壓性腦出血的手術(shù)療效明顯提高，同時(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療可以明顯改善患者的預(yù)后。我科2001年7月～2006年6月經(jīng)手術(shù)治療的高血壓性腦出血病人125例，在其圍手術(shù)期進(jìn)行了積極的治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料 本組男性73例，女性52例，年齡44～76歲，平均年齡59.2歲。其中發(fā)病前有高血壓病史82例，既往有腦血管意外史6例。入院時(shí)按高血壓性腦出血意識(shí)狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)78例，Ⅳ級(jí)18例。臨床表現(xiàn)：右側(cè)偏癱50例，左側(cè)偏癱45例，失語16例，惡心、嘔吐85例，腦疝21例。發(fā)病至住院的時(shí)間為3 h～3 d。頭顱CT檢查：血腫位于殼核82例，皮質(zhì)及皮質(zhì)下13例， 丘腦30例，其中破入腦室系統(tǒng)27例；血腫量：15～30 ml 16例，31～60 ml 48例，大于60 ml 61例。125例中行骨瓣開顱血腫清除術(shù)21例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)29例，采用YL1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行微創(chuàng)清除術(shù)75例；腦室出血伴有腦積水、腦室鑄型行腦室外引流術(shù)22例。

2.治療方案 ①降低顱內(nèi)壓：入院后即予20%甘露醇125 ml快速靜滴，速尿20 mg靜注，顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，劑量加倍，立即手術(shù)。術(shù)后視顱內(nèi)壓增高情況，交替使用速尿與甘露醇，每6～8小時(shí)1次，白蛋白10 g，每日1次，用5～7天。

②調(diào)控血壓：入院時(shí)血壓≥200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，在降顱壓的同時(shí)，采用硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)微量泵注入，并根據(jù)血壓，調(diào)整泵入劑量，將血壓控制在略高于發(fā)病前水平或150～160／90～100 mmHg左右。

③控制高血糖：首次血糖大于10 mmol／L，使用微量泵持續(xù)輸注胰島素，用量為1 U／h；當(dāng)血糖大于12 mmol／L，用量為2 U／h。此后，根據(jù)血糖結(jié)果，調(diào)整輸入速度，將血糖維持在6.4～8.0 mmol／L之間。

④防治感染：對(duì)昏迷病人盡早行氣管切開術(shù)，加強(qiáng)呼吸道管的護(hù)理。對(duì)疑有或可能發(fā)生嚴(yán)重感染者，盡早選用足量廣譜抗生素，然后連續(xù)3日提取氣道分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，將廣譜抗生素?fù)Q為有針對(duì)性的窄譜抗生素。

⑤防治消化道出血：入院后即予甲氰咪胍0.2～0.4 g或雷尼替丁150 mg靜脈滴注，每日2次，預(yù)防出血；已經(jīng)發(fā)生出血者，用云南白藥、凝血酶等經(jīng)鼻飼管注入，并靜脈注射洛賽克40 mg，每日2次。

⑥控制高熱：有高熱的病人，使用亞低溫治療儀予降溫。

⑦營養(yǎng)支持治療：術(shù)后行深靜脈置管，行胃腸外營養(yǎng)，發(fā)病48 h后在胃腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上插胃管鼻飼加用胃腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)用量／天=全天所需營養(yǎng)量-腸外營養(yǎng)用量。

結(jié)果

全組術(shù)后出現(xiàn)再出血2例，消化道出血32例，肺部感染24例。存活103例，存活者出院3個(gè)月后隨訪，按ADL評(píng)分I級(jí)17例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)18例，V級(jí)5例。死亡22例，病死率為17.6％。死亡原因：大量腦出血致腦損傷9例，嚴(yán)重肺部感染7例，消化道大出血4例，腦室鑄型腦積水2例。

討論

手術(shù)治療的高血壓性腦出血病人，圍手術(shù)期的正確處理對(duì)改善患者的預(yù)后非常重要。我們認(rèn)為控制顱內(nèi)壓、高血壓、高血糖、高熱、保持呼吸道通暢、防治感染和消化道出血、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療是圍手術(shù)期治療的關(guān)鍵， 可以明顯改善患者的預(yù)后。

1.調(diào)控血壓降低顱內(nèi)壓 高血壓腦出血患者血壓升高是機(jī)體的一種應(yīng)激代償反應(yīng)，能維持一定的腦灌注壓，但持續(xù)性過高的血壓可造成或促發(fā)腦繼續(xù)出血［1］，是臨床癥狀加重和導(dǎo)致病人死亡的重要原因。血壓控制不滿意，波動(dòng)頻繁，容易引起再出血，因此，控制血壓一定要平穩(wěn)，防止忽高忽低。收縮壓在170～200 mmHg或舒張壓100～110 mmHg者，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。收縮壓＜165 mmHg或舒張壓＜95 mmHg，不需降血壓治療。本組病人術(shù)后采用硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)微量泵泵入降壓，將收縮壓控制在150～160 mmHg，舒張壓控制在90～100 mmHg，效果良好，術(shù)后出現(xiàn)再出血僅2例。采用利尿劑與高滲性脫水劑聯(lián)合應(yīng)用降低顱內(nèi)壓 ，尤其針對(duì)高齡、合并有心、腎疾病患者，應(yīng)遵循先利尿后脫水及使用小劑量脫水劑的原則。大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，速尿易致水電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀，因此，用速尿與甘露醇交替使用，以減輕二者的不良反應(yīng)。白蛋白既可增強(qiáng)膠體滲透壓，達(dá)到脫水作用，又可補(bǔ)充機(jī)體蛋白質(zhì)，可酌情使用。

2.控制高血糖和防治消化道出血 高血壓腦出血病人的血糖增高是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)，利于身體對(duì)危重病變的對(duì)抗。但由于腦組織缺血缺氧，大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解，使組織細(xì)胞能量生成減少及能量代謝障礙，影響細(xì)胞功能，乳酸生成增多，直接損傷腦組織，增加CO2的生成，致高碳酸血癥，使顱內(nèi)壓升高，還可伴發(fā)高滲綜合征，加重昏迷，影響中樞神經(jīng)的功能恢復(fù)。將血糖維持在6.14 mmol／L的水平，可顯著降低危重患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率［2］。本組對(duì)血糖高于8 mmol／L患者，采取積極地強(qiáng)化胰島素治療，將血糖控制在6.4～8 mmol／L范圍，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。急性腦出血并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)14.6％～61.8％［3］，上消化道出血對(duì)腦出血病人死亡率有很大影響，死亡率可達(dá)83.3％［4］。本組胃液及大便隱血試驗(yàn)陽性者32例（發(fā)生率為25.6％），其中消化道大出血15例，4例經(jīng)積極治療無效死亡(病死率12.5％)， 低于文獻(xiàn)報(bào)道。顯然，積極防治消化道出血對(duì)改善病人預(yù)后極為重要。

3. 防治感染和營養(yǎng)支持治療 腦出血，特別是丘腦出血的病人，常出現(xiàn)高熱。高熱可導(dǎo)致機(jī)體代謝增高，增加腦的耗氧量，造成乳酸堆積，加重腦水腫。本組對(duì)高熱病人，使用亞低溫治療儀予降溫，效果明顯。高血壓腦出血術(shù)后院內(nèi)肺部感染發(fā)生率為25.89%，并發(fā)肺部感染者預(yù)后明顯差于非感染患者［5］。及時(shí)氣管切開，保持氣道通暢，預(yù)防肺部感染，是圍手術(shù)期治療的重要措施之一。本組病人早期行氣管切開術(shù)，對(duì)預(yù)防肺部感染起了重要的作用，肺部感染發(fā)病率為19.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。一旦疑有或可能發(fā)生嚴(yán)重感染，即采用降階梯方案盡早應(yīng)用足量廣譜抗生素，待獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，立即將廣譜抗生素?fù)Q為有針對(duì)性的窄譜抗生素。此方案的優(yōu)點(diǎn)是：①早期使用足量、廣譜抗生素可迅速控制感染；②不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，且可減少總的抗生素用量，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能；③可有效避免初始選擇抗生素不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委煄淼母腥炯又兀?，7］。高血壓腦出血患者，由于發(fā)病前機(jī)體本身的代謝功能及循環(huán)系統(tǒng)功能存在不同程度的障礙，代償能力差；發(fā)病后機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生各種全身代謝反應(yīng)，如高能量代謝和高分解代謝、高血糖、免疫系統(tǒng)變化；術(shù)后有不同程度意識(shí)障礙，不能自主進(jìn)食［8］。因此，早期合理的營養(yǎng)支持成為高血壓腦出血術(shù)后患者各臟器功能支持及促醒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，早期補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，減少負(fù)氮平衡，有助于改變代謝反應(yīng)，降低感染發(fā)生率，改善預(yù)后。

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(收稿日期：2007-09-06 修回日期：2007-11-01)

(編輯：崔群飛)