【摘要】 目的 探討早期充分復(fù)蘇治療對(duì)感染性休克患者預(yù)后的影響。 方法 將117例感染性休克患者隨機(jī)分為兩組，觀察組60例于休克早期（6 h 內(nèi)）即開(kāi)始進(jìn)行充分的復(fù)蘇治療（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療），對(duì)照組57例按傳統(tǒng)方法進(jìn)行循環(huán)與容量支持等常規(guī)治療， 比較兩組患者的再次復(fù)蘇率、病死率、臟器功能損害發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的重要臟器功能好轉(zhuǎn)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或＜0.01）。觀察組的再次復(fù)蘇率、MODS的發(fā)生率、病死率明顯低于對(duì)照組（P均<0.01）。結(jié)論 早期充分復(fù)蘇治療可明顯改善感染性休克患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克；早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療；治療時(shí)機(jī)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0626-03中圖分類號(hào)：R 441.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Evaluation of prognosis of early and sufficient resuscitation therapy in patients with septic shock

TAN Lihui，TANG Chunshi

(Affiliated Hechi Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities； Hechi People's Hospital，Guangxi 547000)

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【Abstract】 Objective To evaluate the effect of early and sufficient resuscitation on prognosis in patients with septic shock.

Methods 117 patients enrolled in this group randomly allocated to two groups， the observation group was in early stage（6 hours）and sufficiently resuscitated (60 patients)，the control group was given conventional therapy with cycle and capacity support(57 patients)， incidence of resuscitate again， mortality and incidence of organ damage were analyzed.Results The vital organ function of the observation group improved significantly better than that of the control group（P<0.05 or <0.01）. The incidence of resuscitate again， multiple organ dysfunction syndrome and the mortality of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.01）.Con

clusion The treatmentof early and sufficient resuscitation can significantly improve the prognosis of patients with septic shock.

【Key words】 septic shock; early resuscitate goaldirected therapy; treating opportunity

嚴(yán)重感染和感染性休克是危重患者死亡的首位原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)［1］。近年來(lái)隨著對(duì)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)研究的重視，早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT) ［2］以在感染性休克發(fā)病6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇為目標(biāo)， 強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇治療的時(shí)間性，力爭(zhēng)在感染性休克早期發(fā)現(xiàn)和及早糾正重癥患者血流動(dòng)力學(xué)異常、全身性組織缺氧， 防止更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和急性心血管功能衰竭。在感染性休克患者中實(shí)行“早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療”，以及在此基礎(chǔ)上的早期充分液體復(fù)蘇治療可降低死亡率、為病因治療贏得時(shí)間、增強(qiáng)對(duì)后續(xù)治療的敏感性和減輕臟器功能的損害［3］。根據(jù)《嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》［4］，我院ICU在感染性休克早期采用“早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療”方法進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，改善了感染性休克患者的預(yù)后。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象 隨機(jī)選擇2004年7月～2007年4月在我院ICU住院的感染性休克患者117例，均符合2001年制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。將117例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組60例，年齡32.7±15.4歲，男31例，女29例。對(duì)照組57例，年齡33.7±16.9歲，男30例，女27例。均排除合并高鈉血癥、高氯血癥、堿血癥。兩組患者年齡、性別比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，具有可比性。

2.方法 

(1)治療方法 觀察組采用早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療：在積極控制原發(fā)性感染和對(duì)感染灶進(jìn)行徹底引流的基礎(chǔ)上，通過(guò)充分的液體復(fù)蘇治療力求在6 h內(nèi)達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo)：①65 mmHg≤平均動(dòng)脈壓(MAP)＜90 mmHg；②尿量 ＞0.5 ml/(kg·h)；③中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg(機(jī)械通氣時(shí)12～15 mmHg)；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2) ≥0.70。當(dāng)CVP達(dá)到8～12 cm H₂O 、ScvO₂或SvO₂ ＜70% 時(shí)，輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容 ≥0.30或輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20 μg·kg-1·min-1)直至達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。若經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇，動(dòng)脈血壓和組織灌注仍不能恢復(fù)，或存在威脅生命的低血壓時(shí)，使用去甲腎上腺素（0.03～1.5 μg·kg-1·min-1）或多巴胺（從5 μg·kg-1·min-1開(kāi)始應(yīng)用，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)水平、尿量、腎功能、心率等調(diào)節(jié)劑量）升壓。對(duì)難治性休克患者［4］，可用血管加壓素0.01～0.04U/min。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法治療：對(duì)患者進(jìn)行循環(huán)與容量支持等常規(guī)治療。兩組患者均在充分液體復(fù)蘇的同時(shí)持續(xù)靜脈輸注胰島素和適當(dāng)應(yīng)用葡萄糖將患者血糖控制在8.3 mmol/L以下［4］，待病情穩(wěn)定后將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L之間。 

(2)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)?fù)蘇時(shí)間計(jì)算：從患者接受液體治療時(shí)即為液體復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間，以6小時(shí)為一階段計(jì)算MAP、尿量、CVP、ScvO2或SvO2直到第7天。②監(jiān)測(cè)復(fù)蘇前、復(fù)蘇后24小時(shí)及復(fù)蘇后7天時(shí)的肝功能、腎功能、肺功能、動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度、心率、CVP、MAP的變化。③比較兩組患者的再次復(fù)蘇率、病死率、臟器功能損害發(fā)生率。④復(fù)蘇成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：6 h內(nèi)達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo)，即65 mmHg≤MAP＜90 mmHg，尿量 ＞0.5 ml·kg-1·h-1，CVP達(dá)8～12 mmHg(機(jī)械通氣時(shí)12～15 mmHg)，ScvO2或SvO2≥0.70。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量資料以 -±s表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者各臟器功能復(fù)蘇前后變化的比較 兩組患者肝功能(TBIL、ALT)、腎功能(Cr)、循環(huán)功能(其中PAR=心率×中心靜脈壓/平均動(dòng)脈壓［6］)、肺功能在復(fù)蘇前比較均無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，在復(fù)蘇后24 h觀察組的肝功能、腎功能、循環(huán)功能、肺功能好轉(zhuǎn)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或＜0.01）。在復(fù)蘇后第7天時(shí)兩組患者TBIL比較無(wú)顯著差異性(P＞0.05)，但ALT、腎功能、肺功能、循環(huán)功能的比較結(jié)果顯示，早期復(fù)蘇組患者的好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.兩組患者首次復(fù)蘇結(jié)果的比較 觀察組的再次復(fù)蘇率、MODS的發(fā)生率以及病死率均顯著低于對(duì)照組（P均<0.01），見(jiàn)表2。

討論

嚴(yán)重感染及其所致的感染性休克病情急、呈進(jìn)行性進(jìn)展，可迅速并發(fā)單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙或衰竭，發(fā)病率和病死率均很高，因此其治療時(shí)機(jī)的選擇尤為關(guān)鍵，早期識(shí)別并及時(shí)處理全身炎癥反應(yīng)綜合征是防治MODS發(fā)生、降低感染性休克病死率的關(guān)鍵，而及早發(fā)現(xiàn)并采取及時(shí)有效的治療措施、阻止休克的發(fā)展與MODS的發(fā)生尤為重要［7］。當(dāng)全身感染向嚴(yán)重感染或感染性休克演變過(guò)程中，存在著一段“黃金時(shí)段”。此時(shí)，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對(duì)組織氧合的改變產(chǎn)生敏感的反應(yīng)，不能及時(shí)、準(zhǔn)確的反映嚴(yán)重感染患者的實(shí)際血流動(dòng)力學(xué)的變化，而此時(shí)血壓仍可保持正常，但實(shí)際上全身組織缺氧和微循環(huán)障礙已經(jīng)存在。全身微循環(huán)障礙引起：①重要生命器官嚴(yán)重缺血、缺氧，低灌流 >45 min即發(fā)生嚴(yán)重組織細(xì)胞缺氧性損傷，而重度休克 >2 h將發(fā)生廣泛血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能損害；②出凝血功能障礙；③激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，甚至引起多器官功能障礙綜合征［8］。目前已公認(rèn)，微循環(huán)障礙是發(fā)生休克的中心環(huán)節(jié)，組織細(xì)胞的缺氧是休克的基本問(wèn)題。因此改善器官組織灌注、 逆轉(zhuǎn)組織缺血是休克復(fù)蘇的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示在感染性休克患者的液體復(fù)蘇中實(shí)行EGDT，可明顯改善組織細(xì)胞的缺氧和肝、肺、腎、循環(huán)等重要臟器功能以及明顯降低感染性休克患者的病死率，而這些臟器功能的早期恢復(fù)好轉(zhuǎn)程度常決定患者的預(yù)后。此外我們發(fā)現(xiàn)血TBIL未能準(zhǔn)確的反映肝細(xì)胞功能的變化，用ALT、AST代替TBIL，這已得到部分學(xué)者的認(rèn)可［3］。由Rivers等［2］提出的EGDT 概念，強(qiáng)調(diào)快速擴(kuò)容以增加心排血量和運(yùn)氧能力，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量， 減少器官血流灌注不足的時(shí)間， 效果優(yōu)于持續(xù)補(bǔ)液。EGDT 方案重視在生命體征正常情況下的組織缺氧，確定了相應(yīng)的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行針對(duì)性治療，從而可逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，降低患者的病死率。

早期復(fù)蘇的控制指標(biāo)包括：①ScvO₂和/或SvO₂：SvO₂能較早反映組織器官對(duì)氧的攝取狀態(tài)， 在嚴(yán)重感染和感染性休克病人中，SvO₂ <70%提示病死率明顯增加。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織灌注已發(fā)生改變，而血壓、心率、尿量和CVP仍處于正常范圍，但SvO₂已降低。ScvO₂和SvO₂有一定相關(guān)性，在臨床上更具可操作性。②CVP：CVP反映右心室舒張末壓。一般將CVP在8～12 mmHg作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)。但CVP不能準(zhǔn)確反映全身組織的缺氧情況，可受醫(yī)務(wù)人員技術(shù)及患者、心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓等影響，因此，單一測(cè)量CVP的價(jià)值不大，但在參考基線水平基礎(chǔ)上的動(dòng)態(tài)變化對(duì)判斷休克的程度及配合休克的治療有重要意義，不僅能反映體內(nèi)血容量，而且可以觀察心臟功能，若低于2 cmH₂O，表示右心房充盈壓力不足，即血容量不足，需繼續(xù)補(bǔ)液；若高于15 cmH₂O，并出現(xiàn)呼吸困難和肺底部羅音，提示有左心衰，說(shuō)明心臟已超負(fù)荷，應(yīng)減慢或停止輸液。③MAP：與收縮壓或舒張壓相比，MAP能更好地反映組織灌注水平，故一般將MAP低于65～70 mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持中需要將MAP維持在65 mmHg以上。④尿量：觀察休克患者的尿量是判定休克是否糾正、擴(kuò)容是否充足以及腎功能情況如何的重要依據(jù)，休克狀態(tài)下的尿量減少是組織灌注不足的指標(biāo)之一。若尿量每小時(shí)多于30毫升，則表示休克狀態(tài)有好轉(zhuǎn)、腎臟的供血量是滿意的；如尿量在30 ml/h以下，說(shuō)明灌注不足，并提示有腎功能衰竭的危險(xiǎn)。此外血糖雖不屬于早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的控制指標(biāo)，但與嚴(yán)重感染患者的預(yù)后存在明顯相關(guān)性，嚴(yán)格控制血糖能明顯降低危重患者的病死率。以往多是在危重患者血糖≥12 mmol/L才開(kāi)始控制血糖。但近期的研究表明，應(yīng)用胰島素將血糖控制在4.1～6.1 mmol/L水平可顯著降低危重患者嚴(yán)重感染的發(fā)生率和病死率，并能顯著降低因感染導(dǎo)致的MODS發(fā)生率［9、10］。

總之，以早期復(fù)蘇目標(biāo)為指導(dǎo)的早期液體復(fù)蘇在感染性休克的一系列綜合治療中占有一定的優(yōu)越性，在6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)可糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、改善組織缺氧、降低病死率、防止向MODS發(fā)展，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2007-07-26 修回日期：2007-10-08)

(編輯：梁明佩 英文審校：唐雄林)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。