【關(guān)鍵詞】 AF系統(tǒng)；內(nèi)固定；胸腰椎骨折

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文章編號：1003-1383(2007)06-0687-02中圖分類號：R 683.2文獻標識碼：B

自2000年以來，我院應(yīng)用AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折49例，經(jīng)隨訪療效滿意。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組49例，男性34例，女性15例。年齡20～63歲。致傷原因：高處墜落傷36例，車禍傷9例，重物壓砸傷4例。骨折節(jié)段：T113例，T1213例，L124例，L27例，L32例。骨折類型按Denis分類：椎體屈曲壓縮型骨折29例，爆裂型骨折15例，骨折脫位型5例。脊髓神經(jīng)無損傷28例，脊髓神經(jīng)損傷21例，其中完全性損傷6例，不完全性損傷15例。手術(shù)距受傷時間10 h～7 d，平均3天。

2.影像學(xué)檢查 全部患者均行胸腰椎X線正側(cè)位攝片檢查，測定椎體前、后緣高度，合并脊髓神經(jīng)損傷的患者均行CT或MRI檢查，了解脊髓、椎管和骨塊移位情況。

3.手術(shù)方法 49例患者全部采用全麻。患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以術(shù)前定位的傷椎體表標志為中心作后正中切口，長約12~15 cm，顯露傷椎及其上、下各一椎的棘突，椎板和關(guān)節(jié)突及橫突。確定椎弓根釘?shù)倪M釘點，腰椎為上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點；胸椎為小關(guān)節(jié)的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點的外側(cè)3 mm處。咬平進釘點處骨嵴，用銳手錐開口至1 cm深度，插入定位克氏針約4 cm，在胸椎和上腰椎進針方向與矢狀面呈5°~10°夾角，下腰椎進針方向與矢狀面呈10°~15°夾角。C型臂X線機透視確定定位針的位置，定位準確后拔出克氏針，用探針探查針孔周圍情況，分別用擴孔錐擴大骨孔，選用直徑4.5 mm、長度適當?shù)淖倒葆?，?jīng)椎弓置入直達椎體中、前部。脊髓神經(jīng)損傷或椎管狹窄行椎管減壓神經(jīng)根探查、脫位的椎體復(fù)位、安裝AF連接桿，旋緊螺釘，根據(jù)椎體壓縮情況，撐開連接桿，C型臂X線機透視示椎體復(fù)位良好，螺釘位置好，安裝二棒間的橫桿。對嚴重不穩(wěn)定骨折行橫突間及小關(guān)節(jié)間植骨。術(shù)后常規(guī)放置負壓引流48 h，臥床6周。

結(jié)果

本組經(jīng)5~24個月的隨訪，平均13個月，攝X線片測定椎體高度，椎體前緣術(shù)前平均高度45%，術(shù)后93%。后緣術(shù)前平均高度92%，術(shù)后96%，骨折脫位的椎體完全復(fù)位。Cobb角術(shù)前平均23°，術(shù)后4°。完全性脊髓神經(jīng)損傷完全恢復(fù)1例，部分恢復(fù)3例，無恢復(fù)2例； 不完全性脊髓神經(jīng)損傷完全恢復(fù)9例，大部分恢復(fù)6例。

討論

胸腰椎骨折通常是由于各種復(fù)合的應(yīng)力作用，導(dǎo)致軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生1個或多個脊柱平面的不穩(wěn)定。脊柱骨折的治療是盡可能矯正脫位畸形，恢復(fù)椎管正常力線，解除脊髓和神經(jīng)根受壓，確實有效的內(nèi)固定以重建脊柱的穩(wěn)定性，促進脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，防止脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)性損傷。AF內(nèi)固定系統(tǒng)，將具有較強抓握力的椎弓根釘，經(jīng)椎弓置入椎體，利用機械的力量和手法將脊柱復(fù)位［1］。AF系統(tǒng)由正反螺紋角度螺栓，正反螺紋套管，自鎖椎弓螺釘及橫釘，橫連桿組成，套筒連接兩端角度螺栓，長度可由60 mm變成100 mm，用正反螺紋角度螺栓固定，撐開加壓僅需轉(zhuǎn)動正反螺紋套筒即可。因此，置入復(fù)位操作簡單，而且在撐開的同時恢復(fù)脊柱生理前凸使骨塊復(fù)位，椎管達到有效減壓，角度螺栓旋緊后方螺帽，螺釘前部呈扇形張開而恢復(fù)脊柱生理前凸，配合軸向撐開，并利用后縱韌帶張力可使部分碎骨前移而復(fù)位，恢復(fù)椎管容積。因此，AF系統(tǒng)手術(shù)操作簡單，復(fù)位滿意，固定牢靠。

椎弓根螺釘是胸腰椎骨折復(fù)位固定的基礎(chǔ)，因此，準確的置入椎弓根螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。筆者的體會是：①在C型臂X線機透視下進行，一可以確定骨折椎體；二可以觀察螺釘?shù)奈恢?、方向、深度；三可以觀察骨折復(fù)位后的情況，以防止椎體復(fù)位欠佳及過度撐開；螺釘位置偏差可及時矯正。②熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖，了解不同椎體的進針方向。下胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘點位于小關(guān)節(jié)的下緣與關(guān)節(jié)中線交點的外側(cè)3 mm處。釘與矢狀面呈5°~10°夾角。腰椎椎弓根釘?shù)倪M釘點位于上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點處，上腰椎椎弓根螺釘應(yīng)與脊柱矢狀面呈5°~10°夾角置入；下腰椎椎弓根螺釘應(yīng)與脊柱矢狀面呈10°~15°夾角置入。根據(jù)X線片掌握頭傾角及尾傾角。③在進針的過程中要仔細體會針在骨質(zhì)內(nèi)及穿出骨質(zhì)的感覺，以及使用探針檢查骨洞四壁及底部是否為骨質(zhì)。

對合并脊髓、神經(jīng)根損傷或椎管骨塊壓迫的脊椎骨折需行椎管減壓和脊髓神經(jīng)根探查。經(jīng)后路椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位是在AF軸向撐開力的作用下，借助后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環(huán)及其周圍組織牽引完成的。糾正病理畸形，恢復(fù)傷椎的高度，使因高度丟失而突入椎管的骨塊復(fù)位，重建生理彎曲，使受傷的節(jié)段達到解剖復(fù)位，從而去除脊髓前方的壓迫并最大限度地維持已獲得的解剖復(fù)位，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造盡可能好的內(nèi)環(huán)境，并達到間接椎管內(nèi)減壓的作用。但對于嚴重胸腰椎爆裂骨折合并前、后縱韌帶及相鄰上位椎間盤的破壞，由于前、后縱韌帶的軟組織夾板及纖維環(huán)的牽拉作用消失，很難使椎體后緣突入的椎管前壁骨塊復(fù)位，椎管內(nèi)的有效容積得不到真正的恢復(fù)［3］。因此，直接經(jīng)椎板減壓復(fù)位成為重要的手段。腰椎通過牽開硬脊膜和神經(jīng)根將骨塊向前擊入椎體，胸椎則通過側(cè)前方減壓摘除骨塊。

胸腰椎骨折經(jīng)過AF系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定后，早期壓縮椎體高度的恢復(fù)和維持、椎管正常力線和脊柱生理曲度的維持，主要依賴AF系統(tǒng)的堅強固定，要永久維持脊柱的穩(wěn)定性則要靠骨折椎體的自身愈合及其附件結(jié)構(gòu)的修復(fù)［4］。因此，對于椎體壓縮嚴重、附件損傷重、脊椎穩(wěn)定性差的患者應(yīng)行植骨融合。本組大部分病例采用關(guān)節(jié)突植骨融合，將傷椎及其相鄰上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面切除，上、下關(guān)節(jié)突后部骨質(zhì)咬除就地植在關(guān)節(jié)突上，如椎管減壓將切除的棘突和椎板上的軟組織切除，骨面修整，待AF固定后，將骨片植于AF桿前關(guān)節(jié)突處，術(shù)后達到關(guān)節(jié)突的融合，有利于維持脊柱后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

參考文獻

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(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-08)

(編輯：梁明佩)