【關(guān)鍵詞】 外耳道；膽脂瘤；手術(shù)治療

文章編號：1003-1383(2007)06-0708-02中圖分類號：R 764.1文獻標識碼：B

外耳道膽脂瘤(EACC)常易誤診，應(yīng)予以重視。為探討EACC的臨床特征，提高其診治水平，本研究回顧性分析我院1986年6月～2005年6月診治17例19耳外耳道膽脂瘤患者的臨床資料并復習相關(guān)文獻，現(xiàn)將治療結(jié)果及體會報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組17例（19耳）中，男7例，女10例。年齡最大52歲，最小13歲，平均24.2歲。病程最短2個月，最長5年。左側(cè)11耳，右側(cè)8耳。均否認有中耳炎病史和耳手術(shù)史。所有病例均經(jīng)病理確診。

2.臨床表現(xiàn)及聽力檢查 耳漏(8耳)、耳痛(14耳)、耳悶塞感(9耳)、聽力下降(16耳)、耳鳴(2耳)。19耳均見外耳道內(nèi)有白色或棕褐色膽脂瘤團塊，其中4耳外耳道口皮膚糜爛、腫脹，肉芽組織阻塞，合并急性外耳道炎，有膿血性分泌物。2耳術(shù)中見鼓膜緊張部穿孔。純音測聽提示傳導性耳聾15耳，混合性耳聾1耳，聽力正常3耳。聽力異常的患者中，氣骨導差＜25 dB 11耳，25 dB～45 dB 4耳，＞45 dB 1耳。所有患者就診時均無面癱。

3.影像學檢查 所有患者術(shù)前行乳突X線攝片或螺旋CT顳骨高分辨薄層掃描。19耳均見外耳道軟組織影不同程度的破壞外耳道前、后、上、下四壁，外耳道呈燒瓶狀改變，其中5耳同時累及上鼓室或乳突腔。多數(shù)鼓膜受壓、內(nèi)移，其中2耳外耳道軟組織影侵入鼓室。

4.手術(shù)方法 14耳行外耳道病灶清除術(shù)加外耳道耳甲腔成形術(shù)，5耳行改良乳突根治術(shù)。在顯微鏡下追蹤膽脂瘤上皮，由外向內(nèi)逐步探查，徹底清理膽脂瘤上皮、肉芽及壞死骨質(zhì)。外耳道皮膚缺損多者，取上臂內(nèi)側(cè)薄層皮片移植修復，術(shù)腔填以碘仿紗條，壓迫固定。術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

結(jié)果

14耳患者術(shù)中見EACC呈層狀堆積，外耳道骨部呈燒瓶樣擴大，骨部皮膚變薄或骨質(zhì)暴露，鼓膜充血增厚，完整受壓內(nèi)陷。聽骨鏈完整，活動好，聽力呈輕度傳導性聾。侵入乳突及鼓竇的5耳術(shù)中見外耳道后壁及乳突骨質(zhì)破壞，部分鼓竇充滿膽脂瘤上皮，骨質(zhì)破壞區(qū)周邊常見骨炎或骨壞死。外耳道前壁受累多無或較輕，其中2耳鼓膜緊張部穿孔，聽骨鏈均完整無破壞，面神經(jīng)骨管完好。術(shù)后19耳術(shù)腔上皮修復好，外耳道寬潔。5～8周后外耳道內(nèi)或乳突腔創(chuàng)面上皮即生長良好。聽力較術(shù)前提高10 ～20 dB 16例，無變化3例。隨訪1～6年無復發(fā)。

討論

外耳道膽脂瘤是外耳道所積蓄的含有膽固醇結(jié)晶脫落上皮團塊所致的外耳道疾病。本病既可以局限于外耳道，也會侵犯乳突及中耳，易與外耳道角化表皮栓及中耳膽脂瘤相混淆［1］。外耳道膽脂瘤的病因至今不明，一般認為外耳道損傷后，或皮膚的炎癥，使生發(fā)層的基底細胞生長旺盛，角化上皮細胞加速脫落，且排出受影響，在外耳道內(nèi)堆積形成膽脂瘤［2］。EACC破壞骨質(zhì)的機制不詳。發(fā)生于外耳道口狹窄者，可能為外耳道底部通風不良，使外耳道角化鱗狀上皮增生脫落異常增多，脫落后聚集成團，堆積于外耳道形成膽脂瘤。EACC形成后壓迫外耳道骨壁，使外耳道壁骨質(zhì)吸收變薄，最終致外耳道呈燒瓶樣擴大。發(fā)生于非外耳道狹窄者，可能由于局限性外耳道炎、濕疹、或反復取盯聆及真菌感染等刺激因素存在下，病變局部表層皮膚增生并角化、脫落堆積于外耳道，其上皮下的炎癥反應(yīng)導致骨質(zhì)破壞及肉芽增生，肉芽組織內(nèi)的單核細胞產(chǎn)生多種酶和前列腺素及膽脂瘤分泌的壞死因子協(xié)同作用，進一步加速骨質(zhì)的破壞［3］。筆者認為，外耳道疾病患者應(yīng)注意考慮到此病可能。檢查時應(yīng)仔細清除膽脂瘤及上皮，檢查鼓膜正常者，需注意探查外耳道后壁及下壁，使用顯微鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)較小的病變。應(yīng)常規(guī)行螺旋CT顳骨高分辨薄層掃描，了解病變范圍和骨質(zhì)破壞情況，這對診斷和選擇手術(shù)方式十分重要。

Garin P等［4］認為外耳道膽脂瘤的手術(shù)指征為：①保守治療期間仍有慢性耳痛；②反復感染，長期耳流膿，抗生素耐藥；③出現(xiàn)面癱或眩暈；④隨訪治療過程中，病情仍在進展；⑤CT顯示侵犯下鼓室、乳突、頸靜脈球(體)；⑥糖尿病或免疫抑制患者同時患有外耳道膽脂瘤。Dogru等［5］認為骨破壞范圍達乳突或鼓竇者，可行改良乳突根治術(shù)，徹底清除病變組織和死骨，或開放乳突待其自然愈合或顳筋膜移植，有時面神經(jīng)垂直段可能暴露于病變組織中，損傷面神經(jīng)的風險較大。本組19耳，根據(jù)病變采用不同手術(shù)方式治療，由外耳道或耳后進路外耳道病灶清除術(shù)加外耳道耳甲腔成形術(shù)清除膽脂瘤14耳；行改良乳突手術(shù)5耳；隨訪1～6年均未見復發(fā)。筆者認為，手術(shù)應(yīng)盡量徹底清除病灶，避免殘留病變組織，耳甲腔成形術(shù)后外耳道通暢、清晰，利于觀察、清潔外耳道和術(shù)后換藥，外耳道皮膚缺損多者，取薄層皮片移植修復，對外耳道創(chuàng)面的修復與防止外耳道狹窄至關(guān)重要。

因此，我們認為外耳道膽脂瘤只要診斷明確，治療方法得當，均可治愈，療效滿意，預(yù)后良好。雖然本組無一例面神經(jīng)和半規(guī)管損傷，但由于外耳道膽脂瘤的骨破壞范圍可能非常廣泛，手術(shù)時一定要仔細，以防損傷導致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

［1］湯建國，曹克利.外耳道膽脂瘤與外耳道阻塞性角化病兩種不同的疾?。跩］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13 (1):43-44.

［2］孔維佳，王斌全.耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，2.

［3］王輝兵.膽脂瘤型中耳炎骨質(zhì)破壞機制的酶學研究［J］.中國耳鼻咽喉一頭頸外科，2002，9(l):62-64.

［4］Garin P，Degele JC，Dales M.External auditory canal choesteatoma［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，128:52-55.

［5］Dogru H，Korkmaz H.External canal cholesteatoma［J］.Otol Neurotol，2002，23:241-242.

(收稿日期：2007-05-01 修回日期：2007-11-10)

(編輯：梁明佩)