【關(guān)鍵詞】 股骨近端釘；內(nèi)固定；股骨粗隆間粗隆下骨折 

文章編號：1003-1383(2007)06-0688-02中圖分類號：R 683.42文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病、多發(fā)病，交通暴力所致的粗隆下骨折也越來越多。1996年AO/ASIF開發(fā)了股骨近端釘（PFN）作為治療不穩(wěn)定性粗隆間、粗隆下骨折的髓內(nèi)固定器械。2007年1月至2007年5月，我們骨科收治并行PFN治療的股骨粗隆間骨折35例，粗隆下骨折3例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組38例，男21例，女17例;年齡28～92歲，平均年齡65歲。股骨粗隆間骨折分型按Tronzo分型: Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例；粗隆下骨折3例。

2.材料 采用進(jìn)口Sanatmetal系列的PFN釘，內(nèi)固定材料包括1個長的髓內(nèi)釘，2個遠(yuǎn)端鎖釘和2個固定于股骨頸內(nèi)的螺釘。股骨頸內(nèi)的螺釘，遠(yuǎn)端1根較粗大，固定于骨質(zhì)較致密的股骨距部位;近端1根較細(xì)，固定于近大粗隆部位。

3.手術(shù)方法 牽引整復(fù):術(shù)前先作2～4 d的骨或皮膚牽引，大多數(shù)骨折移位可望明顯改善。手術(shù)時將病人置于牽引手術(shù)床上，在C臂機(jī)透視下再作牽引和手法整復(fù)，將患髖置于內(nèi)收、內(nèi)旋位。在大粗隆頂端近側(cè)向上后方作1個3～5 cm長的縱形切口，鈍性分離外展肌后，捫清大粗隆頂部的插釘點（通常是大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處），先導(dǎo)入導(dǎo)針，C臂透視證實，擴(kuò)髓，下肢稍內(nèi)收，緩緩插入髓內(nèi)釘，透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意后，再將患肢適度外展，調(diào)整好導(dǎo)向器后（注意與股骨頸的前傾角一致），分別向股骨頸內(nèi)旋入2枚長螺釘，在股骨干遠(yuǎn)端旋入2枚交鎖釘，也可僅用1枚交鎖釘固定遠(yuǎn)端，最后分層關(guān)閉傷口。手術(shù)時間平均48 min（40～80 min）。少數(shù)骨折粉碎移位、嵌插復(fù)位困難的患者，需作股外側(cè)切開整復(fù)，再插釘固定。手術(shù)需時較長，出血稍多，甚至需少量輸血。

結(jié)果

本組病例平均隨訪16個月（6～28個月），骨折均愈合，愈合率為100%。其中患肢短縮、髖內(nèi)翻各1例，占5.26%，無術(shù)后感染和術(shù)后近期死亡。術(shù)后平均3～7 d下地活動。功能恢復(fù)按黃公怡［1］標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良21例，可5例，差1例，優(yōu)良率84.2%。38例中僅4例輸紅細(xì)胞2 U～3 U。

討論

股骨粗隆間骨折是老年人多發(fā)病，中青年患者多因交通暴力所致，治療的方法有多種，常用的有Gamma釘、PFN、DHS、DCS、AO角狀鋼板、Ender釘內(nèi)固定等，可分髓內(nèi)、髓外固定。AO角狀鋼板，Richard釘（DHS、DCS）以及空心拉力螺釘?shù)葘儆谒柰夤潭ǎ鳨nder釘、Gamma釘、重建釘和PFN釘?shù)葘儆谒鑳?nèi)固定。股骨近端釘PFN是AO/ASIF于1996年開發(fā)的一種新型的髓內(nèi)固定器械［2］ ，能很好解決DHS、DCS創(chuàng)傷大，效果欠佳的并發(fā)癥，在器械的結(jié)構(gòu)上，由股骨頸內(nèi)的單釘，改成了一粗一細(xì)的雙釘，髓內(nèi)釘為短釘，髓內(nèi)釘近端略向外成角，便于從大粗隆頂點插釘，與Gamma釘相比，PFN釘在股骨頸內(nèi)具有一粗一細(xì)的雙釘可能使內(nèi)固定強(qiáng)度更高，更利于病人早期下地活動。

由于粗隆間骨折多見于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人，以前稱其為“死亡骨折”，保守治療不可取，積極地盡早手術(shù)治療已成臨床共識。然而，何為最佳手術(shù)時間，至今告尚無定論。Sturmer認(rèn)為受傷后6～24 h為最佳手術(shù)時間［3］ 。本組均在傷后2～4 d后手術(shù)，效果滿意，原因為該類病人多為老年，常合并有高血壓、糖尿病以及心肺功能異常等，需適度的糾正和治療，方可減少手術(shù)和麻醉的風(fēng)險，除少數(shù)Ⅰ、Ⅱ型粗隆間骨折外，粗隆下骨折多為年輕人嚴(yán)重暴力致傷，骨折大多數(shù)移位明顯，需作術(shù)前骨牽引，以期達(dá)到較為滿意的整復(fù)。骨折復(fù)位是內(nèi)固定治療中至關(guān)重要的問題，粗隆間骨折，尤其是TronzoⅡ型以上的骨折，復(fù)位欠佳導(dǎo)致手術(shù)失敗的病例臨床并非少見，我們采用病人入院時即行脛骨牽引（除少數(shù)Ⅰ、Ⅱ型骨折無移位外）或皮牽引，而對于粗隆下粉碎性骨折，且移位明顯者，均于股外側(cè)附加切口，直視下手術(shù)整復(fù)，以減少髖內(nèi)翻。

股骨近端釘（PFN）是一種治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間、粗隆下骨折的髓內(nèi)固定器械。因其為力臂較短的髓腔內(nèi)固定，加之平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘和股骨干的1～2枚交鎖螺釘固定，使股骨干與股骨頭、頸在髓內(nèi)連成一體，內(nèi)固定更為堅強(qiáng)、可靠。Boldin等［2］ 認(rèn)為，若可作閉合復(fù)位，PFN是一種不穩(wěn)定性股骨近端骨折的微創(chuàng)手術(shù)植入物;若需要骨折開放復(fù)位，并有幾個骨折片（特別位于大粗隆處），寧愿采用動力髖釘與粗隆穩(wěn)定鋼板或合并應(yīng)用開放復(fù)位鋼絲環(huán)扎。Ostermann［4］ 指出，過去10年中許多醫(yī)生青睞髓內(nèi)釘系統(tǒng)，特別粗隆下股骨骨折，因為髓內(nèi)釘系統(tǒng)可提供更高的早期穩(wěn)定性，達(dá)到早期全重量負(fù)荷。髓內(nèi)釘系統(tǒng)可較好治療粗隆間和粗隆下近端股骨骨折的其他類型，但DHS、DCS和髁片狀鋼板等髓外植入物在粗隆間與粗隆下骨折治療中，完全可以與其他幾種髓內(nèi)釘系統(tǒng)相媲美。Flahiff等［5］ 進(jìn)行了髓內(nèi)器械固定治療粗隆間骨折的強(qiáng)度和穩(wěn)定性并與DHS比較：對8對新鮮冰凍人尸股骨粗隆施行了四種截骨術(shù)，髓內(nèi)固定器械和DHS分別成對植入，行力學(xué)測定。周期性負(fù)荷時測定微運(yùn)動，以了解植入物的穩(wěn)定性，一直增加負(fù)荷到失敗。結(jié)果髓內(nèi)固定器械比DHS穩(wěn)定性更為明顯，需要2倍的負(fù)荷方能使其失敗。認(rèn)為對于骨質(zhì)疏松的病人，選擇髓內(nèi)固定器械的效果優(yōu)于選擇標(biāo)準(zhǔn)的滑槽釘系統(tǒng)。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分Ⅴ型骨折均可采用微創(chuàng)的PFN內(nèi)固定，少數(shù)病人需添加股外側(cè)切口作骨折的手術(shù)整復(fù)后再行PFN內(nèi)固定?？傊?，我們認(rèn)為最終內(nèi)固定器械的選擇，應(yīng)根據(jù)病人的個體及經(jīng)濟(jì)情況，選用最適合病人的器械，以及根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗而定。

在確保手術(shù)效果的前提下，盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，少出血或不出血，即微創(chuàng)手術(shù)或有限手術(shù)，是外科臨床醫(yī)師目前乃至今后若干年內(nèi)必須深入研究并逐漸加以提高的問題。PFN髓內(nèi)固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，本組病例經(jīng)微創(chuàng)性的骨折整復(fù)，手術(shù)采用小切口，材料采用更為堅強(qiáng)可靠PFN釘內(nèi)固定，取得了滿意的效果。我們認(rèn)為，PFN釘治療股骨粗隆間、粗隆下骨折是一種固定可靠，損傷小，可早期下地活動，且療效滿意的治療方法。PFN釘對股骨粗隆間骨折TronzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及粗隆下復(fù)雜骨折均適宜，缺點為輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。

參考文獻(xiàn)

［1］黃公怡，王福叔.鵝頭釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4(6)：349.

［2］Boldin C，Seibert FJ，F(xiàn)ankhauser F，et al.The proxi-mal femoral nail（PFN）-a minimal invasive treat-ment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up of15months［J］.Acta Orthop Scand，2003，74:53-58.

［3］Sturmer KM，Dresing K.Pertrochanteric fractures ［J］.Zentralbl Chir，1995，120:862-872.

［4］Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N.Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures［J］.Chirurg，2001，72:1271-1276.

［5］Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa-tion device for intertrochanteric fractures［J］.J Trau-ma，1993，35:23-27.

(收稿日期：2007-07-04 修回日期：2007-09-28)

(編輯：梁明佩)