【關鍵詞】 艾滋??；護士職業(yè)暴露；危險因素；防護

文章編號：1003-1383(2007)06-0727-03中圖分類號：R 512.910.1文獻標識碼：A

艾滋?。ˋIDS）的流行在我國已進入快速增長期，醫(yī)務人員特別是護士正面臨著嚴峻職業(yè)暴露感染的危險［1］，因此加強職業(yè)防護，防止艾滋病病毒（HIV）傳播，減少職業(yè)危險有著深遠的意義。本文就護士HIV職業(yè)暴露的危險因素及防護概況作一綜述。

護士職業(yè)暴露的危險因素

有報道職業(yè)性暴露通過皮損引起血液傳播HIV的危險性為0.2%～0.5%，經皮膚黏膜暴露傳播HIV的危險性為0.1%［2］。李映蘭［3］也報道，被含有HIV的針頭刺傷后，平均感染率是0.3%。在經針刺傳播的20余種疾病中，HIV經過血液傳播的概率最高，一次即可感染［4］。針刺傷后是否引起感染取決于人群中HIV/AIDS患者的流行程度，還與針頭種類及受傷時是否戴手套有密切的關聯(lián)。同一直徑的靜脈穿刺針比縫合針攜帶的血液更多，針頭越粗、刺入的深度越深、或直接刺入動脈、靜脈，感染的機會則增加。如患者處于疾病急性期或晚期時，血液中病毒含量高，接觸的血液越多，增加感染的機會也越大。盡管有報告在職業(yè)感染病例中，約90%是由針刺和其他外傷引起的，少數(shù)可通過皮膚和黏膜同污染血液接觸感染。而美國一刺傷統(tǒng)計組數(shù)千名醫(yī)務人員被含HIV血液的針刺傷后，發(fā)現(xiàn)其血清轉化率為3.55‰，另一組統(tǒng)計為2‰，認為職業(yè)接觸很少造成HIV感染［5］。對于職業(yè)暴露而沒有感染，研究發(fā)現(xiàn)這些人有HIV特異的細胞素T淋巴細胞反應，在多次暴露于HIV而沒有感染的其他人群中，也發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象，認為這可能是宿主的免疫反應能夠預防HIV感染。

醫(yī)療銳器傷為護理工作最常見的損傷，是經血液傳播疾病的主要途徑。黃小紅等［6］對916名臨床護士發(fā)生銳器傷的概率進行調查，結果針刺傷的發(fā)生率為70.47%。急診科、手術室是針刺傷的高發(fā)科室之一［7、8］。 針刺傷發(fā)生的時間及操作環(huán)節(jié)，多見于護士進行注射及抽血后，對針頭的處理及手術中接遞縫合針的過程，如違反原則用雙手回套針帽、擺弄針頭或取下針頭的時候；沒有使用傳遞容器傳遞縫合針、穿針動作不正確等。在護理過程中， 病人的突然運動可導致29%的針刺傷，特別是護理對象不合作是導致針刺傷的危險因素［9］。針刺傷發(fā)生的原因有人認為惡劣的工作環(huán)境會增加針刺傷和差一點針刺傷的危險，針刺傷更有可能是因為設計的原因而不是粗心［10］，也有研究認為，造成針刺傷人為的原因是主要的［11］，如工作中養(yǎng)成的不良習慣；缺乏相關職業(yè)知識和工作經驗；對操作程序、步驟、難點、不熟悉不熟練；在編制不足的情況下超負荷工作［12］；心理素質不健全，忙中出亂；醫(yī)護之間彼此在性格、操作配合上缺乏深層了解等。玻璃造成的銳器傷也是不可忽視的因素。當前傳統(tǒng)的徒手掰安瓿仍是護士臨床操作的方法，因掰安瓿發(fā)生銳器傷的事例并不少見。潘淑琴等［13］對193名護士銳器傷的調查，發(fā)現(xiàn)護士因掰安瓿引起的玻璃傷占整個玻璃傷的91.1%，玻璃傷的高比例可能是我國護士銳器傷的一大特點，提示傳統(tǒng)的操作環(huán)節(jié)應給予改進。

護士在手術配合、器械清洗、打包等操作時，常被手術刀、剪、布巾鉗、克氏針、骨折碎片刺傷；骨科力量性操作如敲打、器械意外松動或脫落，造成人員的眼睛、皮膚、黏膜等受到污染［14］。

防護不到位的安全隱患

防護不到位包含護士職業(yè)暴露防護知識缺乏、醫(yī)療廢物污染和防護用品不到位等等。在護理操作過程中，被患者的血液、體液污染，如在采集、運送患者血液標本時，沒有采取相應有效的防護用品，使患者的血液進入有破損的皮膚黏膜或飛濺到口腔、鼻腔、眼睛［14］。在配合口腔診療操作時，高速運轉的牙科手機能使患者的血液、唾液四處飛濺并霧化，當與患者面對面近距離接觸時［15］，即可增加HIV感染的概率。

HIV是傳染病中新的一族，職業(yè)暴露知識對較多的臨床護士來說是一個全新的領域，對HIV的認識程度明顯不夠。劉偉等［16、17］對HIV知識調查中發(fā)現(xiàn)，臨床對HIV基本定義和傳播途徑以及如何預防和控制HIV等知識貧乏，主要是因為沒有接受HIV有關的健康教育和培訓。因為對HIV的危害認識不足，所以在操作中就會疏忽大意［18］，如對于預料要接觸患者的血液或體液時并非做到人人戴手套和主動穿隔離衣［19］，尤其是面臨危急癥應急搶救時或工作量超負荷時。有些護士在臨床操作中，甚至不清楚是否需要防護而較少使用或不用防護措施；在處理醫(yī)療廢物時，自身防護意識薄弱，不規(guī)范的操作習慣，如直接抓取污物或是將手伸入到垃圾袋中向下擠壓廢物等，被利器刺傷時不擠壓出血，不清洗消毒，埋下不安全的隱患［20］。

醫(yī)院醫(yī)療設施的配置和防護用品不到位也是一個重要的原因，我國《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機構應當收集本單位產生的醫(yī)療廢物，按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。但國內大部分的醫(yī)療機構由于各種原因并沒有配備專用的利器盒，注射針頭在使用后處理的過程中極易造成護理人員受傷。受經濟能力承受的影響及醫(yī)院領導的理解和支持力度的影響［19］，部分醫(yī)院的防護用品不到位，或甚至沒有基本的防護用品，造成了護士因防護用品供應不上而放棄防護措施的尷尬局面。

護士HIV職業(yè)暴露的防護

1987年美國疾病控制中心提出了“全面性防護”的概念。無論患者是否有血液傳染性疾病，所有患者的血液及特定體液都應視為可能具有HIV、HBV、HCV及其他血液傳染病的傳染源，即視所有的患者具有傳染性，主張醫(yī)護人員要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和操作規(guī)程，充分利用各種屏障防護用具和設備，減少各種危險行為，最大限度地保護醫(yī)護人員和患者的安全［21］。我國衛(wèi)生部實施的《醫(yī)務人員愛滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》，突顯了“標準預防”的概念，即對所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取隔離措施，阻斷疾病的傳播途徑［22］。徹底洗手是預防醫(yī)源性感染中最簡單、最有效的方法，每次操作前后應認真洗手，如果手被體液或組織污染應立即用肥皂在流動水下清洗，必要時進行手消毒。每日洗手的頻度應＞35次。完整的手套是預防血液、體液污染的屏障。韓晶等［23］對7例醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露后的預防分析認為，被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)護人員接觸到的血量比未戴手套可以減少50%以上。戴用雙層手套可使血液接觸率由戴單層手套的11.84%降至4.69%，且內層手套的穿孔率僅為0.52%［24］。提示醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理時必須戴雙層手套。防護用品的使用，在進行護理操作前，應評估被體液、血液污染的危險程度，根據(jù)情況合理選擇防護用品。如有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應當戴具有防滲性能的口罩，防護眼鏡；有可能發(fā)生大面積飛濺或污染到身體時，應當穿戴具有防滲漏性能的隔離衣或圍裙、靴子等。Castella A等［25］對439例與針刺有關的經皮損傷的調查中發(fā)現(xiàn)，其中24%的傷害可通過正確的安全操作程度得到避免。有統(tǒng)計顯示，安全使用、裝置注射器及醫(yī)療銳器，可避免62%~88%的銳器損傷發(fā)生［26］。使用防刺破、防滲漏的塑膠收集器是理想的減少針刺傷的方法，強調不直接用手傳遞銳器；使用或處理銳器前，不彎曲或破壞針頭；針頭與注射器在處理前不用手分解；針頭無需重新戴帽，必須回套針帽時，應單手操作；使用過的針頭應就地扔入銳器盒或銳器收集箱內；不赤手處理破碎的玻璃。嚴格醫(yī)療廢物管理，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物放入包裝物或者容器內［27］，不能用手翻動，采用10%漂白粉、丙酮、2%次氯酸鈉、戊二醛、福爾馬林等消毒液對HIV能迅速滅活［20］，病人及病毒攜帶者的標本、分泌物可選擇進行特殊處理。一旦發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，應詳細記錄暴露的日期和時間，暴露的詳細過程及詳細情況，并向有關部門報告；監(jiān)測皮刺傷的深度，暴露來源、治療歷史、病毒載量等，以及暴露后現(xiàn)場處理和追蹤隨訪情況等。職業(yè)暴露后應及時作局部處理，皮膚黏膜接觸患者的血液后用清水清洗，能在一定程度上降低感染的危險性［3］。當皮膚接觸到體液，應立即用流動水和肥皂充分清洗，除非需要包扎，不必包扎；當被患者的體液進入眼睛、口腔、鼻腔時，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。被血液污染的針頭刺傷后，脫去手套，自近心端向遠心擠壓受傷部位，盡量擠出血液，同時用肥皂和大量的流動水沖洗傷口，并用70%酒精擦拭消毒，70%酒精作用1分鐘可滅活HIV病毒［28］。根據(jù)傷口的深度及暴露來源情況，評價暴露后的危險性，按潛伏期確定暴露后追蹤觀察的時間和檢查項目，決定是否需要預防用藥及怎樣用藥。同時對暴露者提供咨詢服務和教育等。

鑒于護士職業(yè)的特殊性，工作中HIV職業(yè)暴露是不可避免的，通過教育、管理、工程干預等措施進行有效預防，是能夠降低HIV職業(yè)暴露的。對HIV職業(yè)暴露采取預防為主，加強對護士職業(yè)安全教育及整體素質教育。護士對HIV職業(yè)暴露的危險因素與防護意識淡漠、對針刺傷的認識不足致使她們不能按照正確的操作程序工作，工作粗心、技術不熟練等，醫(yī)院的管理層應高度重視護士職業(yè)暴露的防護培訓，使她們認識到職業(yè)暴露的危險性，提高防護意識，規(guī)范護理操作程序，最大限度的降低職業(yè)暴露大發(fā)生。

參考文獻

［1］Mishal Y，Yosefy C.Risk oftransmissioncfviral diseasebyneedlePuncturesandcutinhospitalhealthcareworks［J］.Harefuah，1998，135（9）：337-339.

［2］GerberdingJL Managementofoccupationalexposurestoblood-bornevirusesN Engl J Med，1995，332（7）：444-451.

［3］李映蘭.美國護士預防經血液傳播疾病的意識和措施［J］.中華護理雜志，2002，37（8）：68.

［4］衡秀程.手術室護士針對人類免疫缺陷病毒的自我防護［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（12）：1396.

［5］王 曉，張世清，王 維.手術人員對職業(yè)性感染人類免疫缺陷性病毒的防護［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（4）：297.

［6］黃小紅.臨床護士發(fā)生銳器傷的調查及對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（7）：748.

［7］應菊素，徐國英，王 晶，等.急診護士對針刺傷的認知及針刺傷后心理狀態(tài)的調查分析［J］.中華護理雜志，2004，39（3）：205.

［8］李柳英，張石紅，毛曉萍.手術室護士利器損傷的原因調查及防護［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（9）：855.

［9］GouYL，Shiao J， chuan YC， et al.NeedlestickandsharpsinjurrirsamonghealthcareworksinTaiwan［J］.EpidemiolInfect.1999， 122：259-265.

［10］TanL.ReportoftheCouncilonScientificAffairs：preventingneedlestick injuriesinhealthcaresettings［J］.ArchInternMed，2001，161（7）：929.

［11］王昕輝，杜素娟.醫(yī)務人員利器損傷的管理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（10）：1135.

［12］任小英，鄧 敏.護理人員工作中被針刺傷調查及對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（3）：260-261.

［13］潘淑琴，吳俊霞，王建斌，等.臨床護士銳器傷調查與預防［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（4）：416.

［14］盧愛工，李莉莉，劉東玲，等.口腔醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（2）：190.

［15］吳建文，蔡茗葉，李學勤.新加坡國立大學醫(yī)院手術室預防血源性傳播疾病的管理［J］.中華護理雜志，2004，39（11）：873.

［16］劉 偉，林 麗，黃良杰，等.新疆伊寧市醫(yī)務人員艾滋病知識的調查報告［J］.中國性病愛滋病防治，1998，4（3）：130.

［17］劉大華，李 征，邱 揚，等.北京市石景地區(qū)醫(yī)務人員有關性病艾滋病知識的調查［J］.中國性病艾滋病防治，1998，4（3）：220-221.

［18］尤飛龍.艾滋病的醫(yī)源性感染及預防措施［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（7）：559.

［19］張小容.醫(yī)護人員自我防護調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（1）：31.

［20］陳平治，護士HIV職業(yè)的危險因素與對策［J］.中國實用新醫(yī)學，2005，2（9）：77.

［21］侯美榮.臨床護士發(fā)生醫(yī)療銳器傷的觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（1）：82.

［22］中華人民共和國衛(wèi)生部，醫(yī)護人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導原則［C］.北京，中華人民共和國衛(wèi)生部，2004，6.

［23］韓 晶，陳 征，田建華，等.7例醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露后的預防分析［J］.中華護理雜志，2005，40（5）：368.

［24］李秀云，徐 敏，趙體玉.雙層手套在外科手術保護作用的調查研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（5）：506.

［25］Castel la A，Val lino A，Argentero PA，et al.Preventabi l ityofpercutaneousinjuriesinhealthcareworkers： ayear-longsurveyinItaly［J］.JHospInfect.2003，55（4）：290-294.

［26］毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.部分臨床護士發(fā)生針刺傷情況的調查［J］.中華護理雜志，2003，38（6）：422-425.

［27］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法［C］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2003，10.［28］郭 莉.艾滋病醫(yī)源性傳播及預防［J］.中華護理雜志，2003，38（10）：819.

(收稿日期：2007-09-20 修回日期：2007-11-11)

(編輯：崔群飛)