【摘要】 目的 探討鈥激光聯(lián)合膽道鏡在治療難取性膽管結(jié)石中的價(jià)值。

方法 將74例難取性膽道殘余結(jié)石患者分為兩組，對照組36例以膽道鏡取石，觀察組38例以膽道鏡聯(lián)合鈥激光取石。結(jié)果 治療組的結(jié)石取盡率顯著高于對照組（P＜0.01），平均手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)次數(shù)、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用等顯著少于或短于對照組（P均＜0.01）。兩組病人均無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合鈥激光是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 難取性膽道殘余結(jié)石；鈥激光；纖維膽道鏡

文章編號：1003-1383(2007)06-0648-02中圖分類號：R 657.42文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則和目的是取盡結(jié)石、解除狹窄、去除病灶、膽流通暢和防止感染［1］。但由于肝內(nèi)結(jié)石常分布廣泛，單純手術(shù)做肝葉切除及膽管切開取石，創(chuàng)傷大，出血多，往往不能取凈散在或深部的結(jié)石，導(dǎo)致術(shù)后殘余結(jié)石率高。膽道鏡技術(shù)的發(fā)展開辟了治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較理想的途徑。但對于直徑>1.5 cm的結(jié)石，或嵌頓性以及鑄型結(jié)石，單純內(nèi)鏡下取石很難成功，常須碎石治療。目前臨床上常用的碎石方式有超聲碎石、液電碎石、等離子碎石及機(jī)械碎石等［2］，但效率低，時(shí)間長，臨床應(yīng)用均有其局限性［3］。鈥激光的使用為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療提供了一種理想的手術(shù)方法。我院自2005年以來，開展了膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道結(jié)石的手術(shù)方式，與以往的單純膽道鏡取石術(shù)比較，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料 將2005年1月至2007年1月住院的38例難取性膽道殘余結(jié)石病人作為為觀察組，取2003年1月至2005年6月住院的36例難取性膽道殘余結(jié)石病人作為對照組。觀察組男性18例，女性20例，年齡27~78歲，平均年齡48.5歲，其中肝左葉結(jié)石16例，右葉結(jié)石10例，左右肝管結(jié)石12例。對照組男性15例，女性21例，年齡23~77歲，平均年齡46歲，其中肝左葉結(jié)石16例，右葉結(jié)石9例，左右肝管結(jié)石11例。兩組患者年齡、性別、結(jié)石分布無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。全部病例均系膽總管切開取石、T管引流術(shù)后。所有病例術(shù)前均經(jīng)Ｂ超、MRCP或經(jīng)Ｔ管膽道造影檢查，證實(shí)為難取性結(jié)石，即具備以下標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石直徑>1.5 cm；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓，與膽管周圍無明顯間隙；③影像學(xué)檢查提示結(jié)石呈條索狀排列。

2.設(shè)備及器械 OlympusCHFT20型膽道鏡及其電視監(jiān)視系統(tǒng);激光器(holmium:YAGLaser，美國Coherent公司，波長2.1 nm，最大平均輸出功率100 W，脈沖峰值功率6 kW，光導(dǎo)纖維直徑400 μm)；取石網(wǎng)籃。

3.取石方法 常規(guī)消毒，拔除T管，經(jīng)T管竇道置入膽道鏡，進(jìn)一步明確結(jié)石的性質(zhì)及分布。先常規(guī)將容易取出的結(jié)石用取石籃取出。對于難取性結(jié)石，對照組采用取石籃套取、逆向水流沖洗、活檢鉗鉗夾并松動或逐步鉗夾粉碎結(jié)石等方法取石。觀察組采取將激光器光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽道，光纖頭超出膽道鏡1.5 cm，光纖頭對準(zhǔn)殘石中心行接觸照射，輸出功率10 W，脈沖能量1.5 J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10 P/s(脈沖/秒)，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整參數(shù)，碎石后結(jié)石由取石籃取出或由膽總管下段沖出。取石完畢后視具體情況重新置入18~22號T管，并抗感染治療2~3天。拔管前常規(guī)夾管并復(fù)查Ｂ超及經(jīng)Ｔ管膽道造影檢查了解有無殘余結(jié)石。

4.觀察指標(biāo) 兩組結(jié)石取盡率、平均手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)次數(shù)、平均住院時(shí)間等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

觀察組中31例殘余結(jié)石完全取盡，結(jié)石取盡率81.6％。觀察組病人近期均無膽漏、感染、竇道破裂、膽道出血等并發(fā)癥。對照組僅14例取盡結(jié)石，結(jié)石取盡率38.9％。對照組5例病人出現(xiàn)感染，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，1例病人出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪，兩組均無膽管炎、膽管狹窄、肝功能異常等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但兩組在結(jié)石取盡率、平均手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)次數(shù)、平均住院時(shí)間的比較有顯著性差異（P均<0.01），觀察組的療效顯著優(yōu)于對照組。見表1。

討論

膽道結(jié)石是一種常見病，雖然治療方式多種多樣，但都需要面對膽道殘石這一難題。纖維膽道鏡的發(fā)明，使人們能夠以內(nèi)鏡的方式在膽管的管腔內(nèi)處理結(jié)石，為膽道殘石的處理開辟了一個(gè)嶄新的局面。膽道鏡取石術(shù)直觀、微創(chuàng)的優(yōu)勢至今尚無其它儀器可以替代，但它面臨難取性結(jié)石時(shí)也存在著結(jié)石取盡率低下的不足，究其原因主要是因?yàn)槟懙犁R在面對肝內(nèi)膽管的嵌頓結(jié)石和巨大結(jié)石時(shí)取石手段單一［4］。肝內(nèi)膽管結(jié)石過大甚至填滿整個(gè)肝管形成鑄型結(jié)石，使得取石網(wǎng)籃不能通過，有時(shí)雖能通過，但網(wǎng)籃被結(jié)石擠在一側(cè)，難以張開套住結(jié)石，有時(shí)1~2根取石網(wǎng)的鋼絲只能帶住結(jié)石的一部分，常易使結(jié)石滑脫；而活檢鉗取石也常因結(jié)石直徑大于鉗子口徑或光滑、質(zhì)硬而失敗。最危險(xiǎn)的是由于套取的結(jié)石過大而導(dǎo)致膽道、竇道損傷。對照組出現(xiàn)膽道出血（1例）以及膽道感染（5例），分析原因?yàn)椋孩俳Y(jié)石過大，在取出結(jié)石的過程中損傷膽管導(dǎo)致出血。②反復(fù)以工具取石導(dǎo)致膽道黏膜損傷，加上逆向水流沖洗導(dǎo)致膽管內(nèi)膽汁經(jīng)肝血竇逆流，出現(xiàn)一過性菌血癥。

近幾年，脈沖式固體激光－鈥激光（Ho:YAG）作為一種很有潛力的新型激光，已應(yīng)用于臨床各科疾病的治療。鈥激光的發(fā)射時(shí)間為0.25 ms，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，其組織穿透深度<0.5 mm［5］，這就決定了鈥激光具有損傷帶寬度小的特點(diǎn)。其碎石有以下特點(diǎn)：①穿透深度淺，碎石過程無電流產(chǎn)生，釋放熱量極少。鈥激光的組織穿透度<0.5 mm，確保在碎石過程中不發(fā)生空腔臟器穿孔。②鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，在如此短的瞬間激光其峰值功率高達(dá)10 W，足以粉碎各種成分的結(jié)石。③軟光纖傳輸，柔軟的細(xì)光纖可通過內(nèi)窺鏡操作腔道直抵結(jié)石部位，創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快。④具有切割、汽化及電凝等功能等。

膽道鏡聯(lián)合鈥激光取石，可通過膽道鏡的操作通道將光纖引導(dǎo)至結(jié)石部位，將難取性結(jié)石粉碎后取出，既保留了膽道鏡處理結(jié)石直觀、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又能充分發(fā)揮鈥激光碎石安全、有效、快速的優(yōu)勢。并能夠?qū)⒍叩膬?yōu)勢有機(jī)的結(jié)合起來。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，鈥激光光纖質(zhì)硬且脆，轉(zhuǎn)彎只能為鈍角，故成角較大的膽管無法到達(dá)。觀察組有7例結(jié)石未能取凈是因?yàn)槠浣Y(jié)石分布于Ⅲ級以上膽管。盡管如此，膽道鏡聯(lián)合鈥激光與既往單純的膽道鏡取石相比較仍具有安全、快速、取凈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。為微創(chuàng)治療膽管結(jié)石開辟了新途徑。通過實(shí)踐我們認(rèn)為：凡是結(jié)石直徑超過竇道直徑，有潛在導(dǎo)致竇道與膽道損傷危險(xiǎn)的病人，不論結(jié)石是否難取，都有鈥激光碎石的適應(yīng)證。

參考文獻(xiàn)

［1］石景森，王炳煌.肝內(nèi)膽管結(jié)石［A］.見:石景森主編.外科黃疸疾病診斷治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，258-265.

［2］馮秋實(shí)，張寶善，魏九九，等.疑難肝內(nèi)結(jié)石的膽鏡治療［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(3):168-169.

［3］張景明，馮秋實(shí).纖維膽道鏡治療膽管殘余結(jié)石的臨床應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(6):59-60.

［4］YIPKH，LEEF，TAMPC，et al.HolmiumLaserlithotripsyforureteralcalculi:Anout -patientprocedure［J］.JEndourol，1998，12:241-246.

(收稿日期：2007-07-03 編輯：梁明佩）

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