【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髁螺絲釘；老年人

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0690-02中圖分類號(hào)：R 681.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升。由于老年患者多數(shù)并有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病或潛在的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，非手術(shù)治療臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，病死率高。采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，可以迅速恢復(fù)肢體功能，減少全身并發(fā)癥。我院自2003年3月~2006年12月采用動(dòng)力髁螺絲釘（DCS）治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折32例，取得良好效果。報(bào)告如下。

資料與方法

1. 一般資料 本組32例，男21例，女11例。年齡59~84歲（平均72歲）。受傷至手術(shù)時(shí)間3~10 d，平均5.5天。受傷原因：行走跌倒20例，車禍9例，無明顯外傷者3例。32例均有不同程度的骨質(zhì)疏松。按Evans分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型14例，Ⅴ型8例，逆轉(zhuǎn)子間骨折3例。伴其他疾病20例：其中冠心病3例，高血壓病15例，肺氣腫1例，腦血栓后遺癥4例，合并其他外傷2例，糖尿病11例，老年慢性支氣管炎6例。

2.治療方法 患者入院后給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引，內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下積極治療合并癥，在術(shù)前充分準(zhǔn)備的條件下，于傷后3~10 d行手術(shù)治療。采用硬膜外麻或氣管內(nèi)插管全麻，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高約20°，髖外側(cè)直切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及下方外側(cè)，顯露骨折線，恢復(fù)頸干角，保持下肢力線，有大轉(zhuǎn)子骨折的將其復(fù)位，用復(fù)位鉗或克氏針固定，股骨頸下方穿入細(xì)克氏針來判斷前傾角，在大轉(zhuǎn)子尖或其下1~2 cm及大轉(zhuǎn)子外側(cè)突出的前中1/3交界處鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針位置良好，測量長度，三聯(lián)擴(kuò)孔器經(jīng)導(dǎo)針擴(kuò)孔，攻絲后擰入DCS頸釘，使其鋼板緊貼外側(cè)股骨干皮質(zhì)，小粗隆有骨折的將其復(fù)位并經(jīng)鋼板固定或鋼絲牽拉復(fù)位固定，上好其他螺釘，擰緊髁螺釘端螺帽，完成加壓。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。鼓勵(lì)病人深呼吸以利排痰，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者同時(shí)給予骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后3 d使用CPM被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，第3周鼓勵(lì)在家人陪護(hù)下扶雙拐下床活動(dòng)，但嚴(yán)禁患肢負(fù)重，8~10 周根據(jù)X線骨折愈合情況開始部分負(fù)重。

結(jié)果

本組病例均得到9~16個(gè)月(平均11個(gè)月)的隨訪。除1例術(shù)后并發(fā)肺氣腫死亡外，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為4~5.6個(gè)月，平均4.6個(gè)月。髖內(nèi)翻畸形1例，髖關(guān)節(jié)疼痛2例，無股骨干骨折、大轉(zhuǎn)子繼發(fā)骨折等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪根據(jù)患者有無疼痛、能否獨(dú)立行走、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及跛行等綜合評(píng)價(jià)［1］，優(yōu)24例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.3%（28/31）。

討論

DHS是目前治療股骨粗隆間骨折應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法［2］，它使用了較高強(qiáng)度套筒鋼板聯(lián)接結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，具有動(dòng)力性與靜力性加壓作用的特點(diǎn)。同時(shí)還具有操作簡便、準(zhǔn)確、用時(shí)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。但是在不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中，由于轉(zhuǎn)子外側(cè)骨質(zhì)缺乏連續(xù)性，近端拉力螺釘無法使骨折遠(yuǎn)、近端形成有效加壓，反而容易造成近端骨折塊向下方移位。特別是對(duì)于逆轉(zhuǎn)子間骨折及骨折線在大轉(zhuǎn)子下2~3.5 cm的粗隆間骨折，因DHS頸釘無合適的入釘點(diǎn)，而存在明顯的缺點(diǎn)，而DCS的頸釘入釘點(diǎn)的位置較高，近折端有兩枚螺釘固定，固定較DHS牢固，能有效防止髖屈伸時(shí)的旋轉(zhuǎn)移位，避免內(nèi)固定松動(dòng)?？勺鳛镈HS內(nèi)固定的一個(gè)補(bǔ)充，尤其適用于逆轉(zhuǎn)子間骨折［3］。

DCS是釘板結(jié)合，根據(jù)骨折的具體情況可以正確選擇近端拉力螺釘（頸釘）入釘點(diǎn)，手術(shù)操作方便，鋼板易與股骨干軸線相一致，便于復(fù)位，使骨折間加壓，增加骨折的穩(wěn)定性。DCS頸釘與鋼板的角度為95°，為使鋼板與股骨干緊貼，牢固，頸釘?shù)慕嵌葢?yīng)盡量與股骨縱軸線成95°，選擇相對(duì)短的頸釘，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松者，更應(yīng)注意頸釘?shù)拈L度［4］。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)DCS頸釘置入的位置和深度，對(duì)移位的小轉(zhuǎn)子應(yīng)予以復(fù)位，并使第二枚螺釘穿過小轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)，才能最有效地控制骨折近端，使固定牢固。骨折端不宜過度加壓，以免股骨頸變短，使臀中肌力臂縮短，髖關(guān)節(jié)外展乏力。鋼板和股骨外側(cè)貼附后，助手維持牽引復(fù)位，轉(zhuǎn)子部近端后側(cè)要用器械托起，臨時(shí)用持骨器將鋼板和股骨固定，防止第二枚螺釘擰入小轉(zhuǎn)子前近折端下沉，導(dǎo)致向前、后成角畸形的出現(xiàn)。為避免股骨頭缺血性壞死，對(duì)于股骨近端冠狀面的骨折，僅復(fù)位主要骨折塊，恢復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，不宜過多暴露，以減少對(duì)股骨近端血供的破壞和手術(shù)創(chuàng)傷。

DCS屬于偏心固定，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力會(huì)集中于外側(cè)的鋼板上，引起螺釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)、釘板交界處斷裂或髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。只有骨缺損被修復(fù)，骨結(jié)構(gòu)完整性得到基本恢復(fù)，內(nèi)固定才能獲得最大的穩(wěn)定性［5］，才能夠有效的防止并發(fā)癥的發(fā)生。因此，小粗隆盡量解剖復(fù)位及牢固固定，如復(fù)位困難者，應(yīng)一期取自體髂骨植骨，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。對(duì)于骨質(zhì)疏松者絞刀要慢性推進(jìn)，盡量將通道周圍骨質(zhì)擠向四周，增加頸釘固定強(qiáng)度，必要時(shí)在置入頸釘前注入骨水泥來彌補(bǔ)把持力不定［6］。術(shù)后盡早活動(dòng)，但不能過早負(fù)重，任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都不能代替骨性愈合，內(nèi)固定失效和髖內(nèi)翻發(fā)生的共同原因均為過早負(fù)重。因此，系統(tǒng)正確的術(shù)后康復(fù)鍛煉是預(yù)防術(shù)后髖內(nèi)翻的關(guān)鍵。但下地時(shí)間和負(fù)重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、骨折類型、移位程度、骨質(zhì)疏松程度以及內(nèi)固定的質(zhì)量來決定。對(duì)于老年人不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)早期下地活動(dòng)，特別對(duì)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，早期應(yīng)在床上進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。

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(收稿日期：2007-08-10 修回日期：2007-11-06)

(編輯：梁明佩)