一個(gè)國(guó)家一年投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全部資源，在統(tǒng)計(jì)上叫做“衛(wèi)生總費(fèi)用”（total health expenditure）。它有兩個(gè)主要組成部分：一是公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用（public health expenditure），包括國(guó)家財(cái)政和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支，另一個(gè)是私人現(xiàn)金自費(fèi)（out-of-pocket expenditure）。

中國(guó)目前的體制有兩個(gè)十分突出的弱點(diǎn)：其一，私人現(xiàn)金自費(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用中比重過(guò)高；其二，完全依賴自費(fèi)方式獲得醫(yī)療服務(wù)的人口比重過(guò)高。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革無(wú)論最后采取什么方案，都應(yīng)在兩方面取得突破：一是提高公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用在總費(fèi)用中的比重，從而降低私人現(xiàn)金自費(fèi)比重；二是改變公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的利益分配方式，保證全體國(guó)民都能享受到一定水平的、由公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支持的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。我理解，這兩者加在一起，就是“覆蓋全民的醫(yī)療保障”，也可稱“全民醫(yī)?！薄?/p>

免費(fèi)醫(yī)療當(dāng)然并非真的“免費(fèi)”?！把蛎鲈谘蛏砩稀?，用來(lái)支持免費(fèi)醫(yī)療的公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不論來(lái)自國(guó)家的財(cái)政收入還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)收入，最后的承擔(dān)者一定是部分或全部國(guó)民。如果有一個(gè)國(guó)家，其全部財(cái)政收入都來(lái)自個(gè)人納稅，全部社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)都從個(gè)人收入中扣除，那么，每個(gè)國(guó)民就都會(huì)非常清楚地知道，政府提供某種水平的免費(fèi)醫(yī)療，從自己身上拔去了多少“羊毛”。但是，如果財(cái)政收入只有很少一部分來(lái)自向個(gè)人征稅，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)又大部分來(lái)自企業(yè)，國(guó)民在貢獻(xiàn)“羊毛”的時(shí)候就不一定有切膚之痛。有的人甚至?xí)a(chǎn)生一種幻覺(jué)，似乎所有的“羊毛”都來(lái)自兩只叫做“國(guó)家”和“企業(yè)”的“超羊”，不用白不用。

既然“羊毛出在羊身上”，政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用豈非多此一舉？各人花自己的錢給自己看病不是更好嗎？我的回答是否定的。因?yàn)樽再M(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例越高，醫(yī)療服務(wù)的分配格局對(duì)收入分配格局的依賴程度就越高，收入較低的和風(fēng)險(xiǎn)較高（比如容易生?。┑娜巳韩@得醫(yī)療服務(wù)就會(huì)越困難。

但這為什么就是一個(gè)問(wèn)題呢？根本的原因是兩個(gè)：第一，醫(yī)療服務(wù)分配的過(guò)度不均等，會(huì)違反人們普遍遵從的機(jī)會(huì)均等的價(jià)值觀，違反人們普遍接受的基本人道主義原則；第二，醫(yī)療服務(wù)分配一定程度的均等化是一個(gè)國(guó)家人力資源積累的重要條件。

為了使醫(yī)療服務(wù)的分配格局與收入分配格局適當(dāng)脫鉤，達(dá)到社會(huì)所認(rèn)同的某種均等化程度，必須引入兩個(gè)方面的干預(yù)機(jī)制，一是“均等補(bǔ)貼”，二是“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼”。前者指的是收入較高的人群補(bǔ)貼收入較低的人群，后者指的是風(fēng)險(xiǎn)較低的人群補(bǔ)貼風(fēng)險(xiǎn)較高的人群。這兩項(xiàng)補(bǔ)貼當(dāng)然都屬于收入再分配，而且包含了共濟(jì)保障的內(nèi)涵，涉及不同社會(huì)階層之間利益關(guān)系的調(diào)整，因此需要有政府介入進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)的基本途徑，就是以財(cái)政收入（如英國(guó)）或社會(huì)保險(xiǎn)收入（如德國(guó)）的形式把國(guó)民收入的一部分集中起來(lái)，再以公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的形式重新分配。

按收入分組的世界各國(guó)2002年衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成（按人口加權(quán)平均）的數(shù)據(jù)，清楚地說(shuō)明了一個(gè)國(guó)際趨勢(shì)：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的國(guó)家，公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重越高，私人自費(fèi)的比重越低；在那些“市場(chǎng)化”程度最高的發(fā)達(dá)國(guó)家，私人自費(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重反而大大低于其他國(guó)家。

由政府出面來(lái)進(jìn)行收入再分配，無(wú)論是通過(guò)財(cái)政還是通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)，當(dāng)然都不會(huì)是免費(fèi)午餐。其可能的負(fù)面效果大部分都是我們所熟知的。例如“鞭打快?！?、弱化激勵(lì)機(jī)制，增加企業(yè)稅負(fù)、影響其競(jìng)爭(zhēng)力，以及收入籌集和分配過(guò)程中的“跑冒滴漏”、低效率和浪費(fèi)、貪污腐敗等等。但要實(shí)現(xiàn)全覆蓋，除了政府干預(yù)沒(méi)有其他辦法。

如此看來(lái)，全民醫(yī)保一方面是“不免費(fèi)的午餐”，另一方面又是一頓“不能不吃的午餐”。我們需要清楚地認(rèn)識(shí)其成本和價(jià)值，困難與選擇，進(jìn)而來(lái)決定吃多少和如何吃。無(wú)論如何，在中國(guó)目前的發(fā)展階段，全民醫(yī)保這頓午餐對(duì)大多數(shù)國(guó)民來(lái)說(shuō)，恐怕只能是低水平的全覆蓋，只能起到“墊一墊”的作用；而且即將構(gòu)建并初步完善的很可能只是一個(gè)多層次、多標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋體系。在構(gòu)建體系的過(guò)程中，決定“吃多少”的機(jī)制至關(guān)重要。試想一群朋友到飯館吃飯，如果每個(gè)人點(diǎn)菜的時(shí)候都以為有大款埋單、不吃白不吃，其結(jié)局可想而知。

作者為北京大學(xué)光華管理學(xué)院兼職經(jīng)濟(jì)學(xué)教授