兩會(huì)召開(kāi)前夕，新華網(wǎng)的一項(xiàng)專題調(diào)查顯示，“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”高居網(wǎng)民關(guān)注程度的榜首。網(wǎng)民們都期望政府在今年主導(dǎo)新一輪醫(yī)改，切實(shí)改變百姓“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。及至“兩會(huì)”召開(kāi)，醫(yī)療改革不可避免地再一次被多位人大代表和政協(xié)委員擺上桌面?？床‰y、看病貴、假藥事件層出不窮、藥品監(jiān)督機(jī)制形同虛設(shè)、發(fā)改委N次下調(diào)藥品價(jià)格老百姓都根本感覺(jué)不到……衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)不得不再一次回答這些問(wèn)題。然而，今年的醫(yī)療體制改革，與去年相比，似乎并沒(méi)有什么新意。中國(guó)的醫(yī)療體制到底出了些什么問(wèn)題？癥結(jié)在哪里？

任何一個(gè)普遍患者，一定都有這樣的體會(huì):醫(yī)院的服務(wù)好不好、藥價(jià)貴不貴，至少還是患者看得見(jiàn)摸得著的?？墒牵谡麄€(gè)醫(yī)療行業(yè)，還有太多患者無(wú)法直接感受到的鏈條和環(huán)節(jié)，而這些鏈條和環(huán)節(jié)又極其隱晦地影響著患者的利益。

要尋找整個(gè)醫(yī)療體制的弊端，必須對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)上的各個(gè)利益鏈條有清楚的認(rèn)識(shí)，而這又涉及兩條主線:一個(gè)是醫(yī)院和醫(yī)生，一個(gè)是藥品的生產(chǎn)與流通。

很長(zhǎng)一段時(shí)間里，醫(yī)療衛(wèi)生一直由政府投資，醫(yī)院是公立的，屬于事業(yè)單位，醫(yī)院院長(zhǎng)由各地衛(wèi)生局負(fù)責(zé)任命。但是，一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是:中國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入嚴(yán)重不足，并且呈逐年下降趨勢(shì):我國(guó)人口占世界總?cè)丝诘?2%，但衛(wèi)生投入僅占全世界衛(wèi)生投入的2%，資金缺口之大可想而知。另一方面，20世紀(jì)八九十年代，衛(wèi)生支出曾經(jīng)一度占到政府總支出的6%，而2002年～2005年，這一數(shù)字僅為4%左右，甚至低于許多發(fā)展中國(guó)家。也就是說(shuō)，光靠政府的財(cái)政投入，醫(yī)院難以大發(fā)展，所以，醫(yī)院必須想方設(shè)法增加藥品收入、住院收入、檢查收入，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

目前，中國(guó)的醫(yī)療資源80%集中在城市，而城市里的醫(yī)療資源80%又集中在大醫(yī)院。政府給醫(yī)院政策，但不給錢(qián)，不給錢(qián)卻管錢(qián)，導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)院間的差距越來(lái)越大:大醫(yī)院看病難，掛不上號(hào)，收入高;小醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津。從另一方面看，中國(guó)醫(yī)院最大的支出是所謂的三片:藥片、鐵片（設(shè)備）、瓦片（基建），人力資源所占比例不到20%，而國(guó)外醫(yī)院，最大的支出是人力資源，基本上占50%以上。

另一方面，藥品事關(guān)大眾健康，在世界各國(guó)都要受到嚴(yán)格監(jiān)管，中國(guó)也不例外，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局是專門(mén)的藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)。一家藥廠要生產(chǎn)藥品，必須有藥監(jiān)局的批文，出廠后要經(jīng)過(guò)重重流通環(huán)節(jié)(如總經(jīng)銷(xiāo)、省地市藥品代理商等等)進(jìn)入醫(yī)院，并最終由主治醫(yī)生開(kāi)出而被消費(fèi)者所購(gòu)買(mǎi)。

在這個(gè)鏈條中，有三大問(wèn)題:一是如果政府藥品監(jiān)督部門(mén)把關(guān)不嚴(yán)，會(huì)在源頭上搞亂藥品市場(chǎng);二是為了打通醫(yī)院和主治醫(yī)師，各種藥品經(jīng)銷(xiāo)商不得不將其利潤(rùn)的一大部分返還給醫(yī)院和醫(yī)生;三是醫(yī)生為了增加收入，可能會(huì)多開(kāi)藥，特別是價(jià)格很高的藥、所謂的新藥，導(dǎo)致患者的藥費(fèi)支出大大增加，并最終使整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不堪重負(fù)。

藥監(jiān)亂象，成了藥監(jiān)斂財(cái)?shù)墓ぞ?/p>

近期以來(lái)，不斷出現(xiàn)的假藥事件使得政府藥品監(jiān)督部門(mén)的能力和信譽(yù)受到嚴(yán)重質(zhì)疑。去年的“欣弗”事件不僅使全國(guó)10余患者死亡，生產(chǎn)商安徽華源生物藥業(yè)有限公司總經(jīng)理裘祖貽更是自殺身亡。去年4月22日起，廣東某醫(yī)院住院重癥肝炎病人中陸續(xù)出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀，隨后專家確定是使用齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的亮菌甲素注射液引起的，該藥導(dǎo)致至少10人喪命。去年，“奧美定”這一隆乳、隆臀等美容手術(shù)中廣泛使用的材料最終被禁，但已有30萬(wàn)人使用了這種商品，其中一半左右出現(xiàn)了副作用。近期，廣東佰易生產(chǎn)的假藥?kù)o注人免疫球蛋白被禁，但該涉嫌藥品已流向國(guó)內(nèi)12個(gè)省、自治區(qū)、市……

每每爆發(fā)假藥事件之時(shí)，大眾的直接反應(yīng)往往是痛罵不法藥商，殊不知，整個(gè)藥品監(jiān)督系統(tǒng)的混亂才是真正的誘因。前藥監(jiān)局局長(zhǎng)鄭筱萸被雙規(guī)，則使得整個(gè)藥監(jiān)黑洞得以昭示天下。

國(guó)家藥監(jiān)局成立于1998年，局長(zhǎng)鄭筱萸位列副部級(jí)，制藥企業(yè)技術(shù)員出身。在鄭筱萸在位的7年里，他所極力推行的GMP認(rèn)證體制和新藥申報(bào)規(guī)則，不僅將一個(gè)履行最高監(jiān)管職責(zé)的國(guó)務(wù)院直屬局的公信力折損殆盡，也幾乎將中國(guó)制藥行業(yè)推入死胡同:8年間，中國(guó)的制藥行業(yè)造就了無(wú)數(shù)億萬(wàn)富豪，但這個(gè)行業(yè)幾乎沒(méi)有生產(chǎn)出一種真正意義上的新藥。從數(shù)量上看，這8年中中國(guó)企業(yè)獲得了數(shù)萬(wàn)種新藥的批文，而美國(guó)同期的新藥數(shù)量只有區(qū)區(qū)數(shù)千，只有中國(guó)的1/10左右。那么，是中國(guó)藥企的研發(fā)能力真正提高了嗎？非也。中國(guó)藥企的所謂新藥，其實(shí)都是仿制藥。只要監(jiān)管官員點(diǎn)頭，這些藥就能堂而皇之地以新藥面目出現(xiàn)。

曾經(jīng)的海南明星制藥企業(yè)?？诳盗υ闶沁@種體制的集中體現(xiàn)。1998年康力元還只是一個(gè)賣(mài)藥的小公司，2000年康力元開(kāi)始邁入制藥行業(yè)。與當(dāng)時(shí)行業(yè)內(nèi)的大部分企業(yè)一樣，康力元所謂的開(kāi)發(fā)新藥，并不是加大科研投入，而只是打通新藥審批的各種門(mén)路，拿到新藥批號(hào)。康力元于2002年底獲得GMP證書(shū)，但在短短5年中，康力元就擁有“國(guó)藥準(zhǔn)字”批號(hào)多達(dá)274個(gè)，在國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)中名列前茅?？盗υ匿N(xiāo)售業(yè)績(jī)從1998年的300萬(wàn)增加到2006年的10多億。當(dāng)然，鄭筱萸被查后，康力元的發(fā)展也就戛然而止。

1998年，國(guó)務(wù)院組建國(guó)家藥監(jiān)局，以及鄭筱萸接下來(lái)采取的一系列措施，初衷本就是為了依靠嚴(yán)格的認(rèn)證制度把一批小藥廠淘汰，希望行業(yè)資源得到優(yōu)化，真正出現(xiàn)幾個(gè)大而強(qiáng)的藥品企業(yè)，從而打造中國(guó)自己的品牌?？墒牵@一改革初衷并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，一整套嚴(yán)格的制度設(shè)計(jì)，最終卻淪為官員尋租斂財(cái)?shù)墓ぞ摺?/p>

從整治醫(yī)藥廣告到喊打醫(yī)生收回扣，再到藥監(jiān)系統(tǒng)最高級(jí)別官員被查辦，中國(guó)藥業(yè)被扭曲的鏈條正在走向盡頭。如今，是付出代價(jià)的時(shí)候了。2006年一年間，伴隨著藥監(jiān)高官不斷傳出貪腐丑聞，全國(guó)各地142家制藥企業(yè)被關(guān)停，GMP認(rèn)證證書(shū)被收回86張。藥監(jiān)局新聞發(fā)言人張冀湘則公布了藥監(jiān)系統(tǒng)對(duì)原有體制作出的兩大調(diào)整:一是要求藥品重新注冊(cè);二是試行在生產(chǎn)企業(yè)中設(shè)立專門(mén)的駐廠監(jiān)察員。

但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，根本觸擊不了制度性的東西。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡;財(cái)政投入嚴(yán)重不足，并且呈逐年下降趨勢(shì);醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢;藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)流通秩序混亂;公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不合理，存在逐利傾向;政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管不力。在這些問(wèn)題面前，要兼顧患者利益和醫(yī)院發(fā)展幾乎是不可能完成的任務(wù)。

為什么發(fā)改委的降價(jià)令總沒(méi)有用？

中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域一個(gè)很特殊的現(xiàn)象是:發(fā)改委屢次下調(diào)藥價(jià)，但蹊蹺的是，這些降價(jià)藥很快就從流通領(lǐng)域消失，取而代之的是療效相同但價(jià)格卻是畸高的所謂“新藥”。3月份，國(guó)家發(fā)改委公布了第22次藥品降價(jià)方案，這一次老百姓根本沒(méi)感覺(jué)，但許多藥廠卻上書(shū)發(fā)改委，強(qiáng)烈呼吁再降價(jià)只會(huì)讓藥廠難以為繼。為什么發(fā)改委的降價(jià)令沒(méi)起作用？為什么老百姓并不領(lǐng)情？

事實(shí)上，發(fā)改委只有調(diào)控藥品出廠價(jià)與零售價(jià)的權(quán)力，根本無(wú)法觸動(dòng)中間流通環(huán)節(jié)的利益，也解決不了藥品進(jìn)入醫(yī)院后價(jià)格依然大幅上揚(yáng)的事實(shí)。從更廣的角度看，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)涉及衛(wèi)生局、藥監(jiān)局、社保、發(fā)改委、財(cái)政部、商務(wù)部等多個(gè)部門(mén)利益，個(gè)中任何一個(gè)部門(mén)都沒(méi)有足夠能力來(lái)解決整個(gè)醫(yī)療行業(yè)難題。

盡管藥品生產(chǎn)企業(yè)可以通過(guò)將原來(lái)的藥品重新?lián)Q包裝并申請(qǐng)新藥的方式來(lái)繞過(guò)降價(jià)令，但藥品生產(chǎn)企業(yè)因?yàn)楸O(jiān)管部門(mén)眾多，一直是整個(gè)藥品產(chǎn)業(yè)鏈上的弱勢(shì)群體，受政策變動(dòng)影響的程度也最深最廣。相形之下，藥品流通環(huán)節(jié)、醫(yī)院在決定藥品價(jià)格上的作用要大得多。特別是由于醫(yī)院直接面對(duì)消費(fèi)者，其在藥品價(jià)格決定中的作用尤其大。

在目前的現(xiàn)實(shí)條件下，解決藥價(jià)虛高問(wèn)題需要多管齊下。首先，在中國(guó)醫(yī)療整體改革進(jìn)程下，應(yīng)該盡快明確醫(yī)院的性質(zhì)和醫(yī)院的發(fā)展方向。目前我國(guó)的醫(yī)院屬于非盈利性的事業(yè)法人單位，普遍“以藥養(yǎng)醫(yī)”，藥品銷(xiāo)售收入占醫(yī)院總體收入的比例一般都在50%以上，這會(huì)激勵(lì)醫(yī)院利用其直接面對(duì)消費(fèi)者的地位通過(guò)提高藥品價(jià)差的方式來(lái)增加收入，從而助長(zhǎng)了藥價(jià)虛高難題?？梢哉f(shuō)，醫(yī)院是解決藥價(jià)虛高問(wèn)題的關(guān)鍵所在，醫(yī)生吃回扣、開(kāi)高價(jià)藥方、打壓流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)空間等，無(wú)不與醫(yī)院有關(guān)。

其次，有關(guān)部門(mén)加緊配合，打破藥品流通行業(yè)利益分配格局，建立更透明更完善的藥品流通環(huán)節(jié)，也將有效使藥價(jià)回歸合理化。藥品流通環(huán)節(jié)所獲得的一元錢(qián)的利潤(rùn)，往往需要整個(gè)社會(huì)4～5元的成本，整體看，繼續(xù)聽(tīng)任藥品流通環(huán)節(jié)不健康的發(fā)展，其弊遠(yuǎn)大于利。

其實(shí)，如果一個(gè)已經(jīng)基本市場(chǎng)化的行業(yè)還依然需要政府進(jìn)行行政定價(jià)，那只能說(shuō)明這個(gè)行業(yè)的游戲規(guī)則需要改變了。