摘要：目的探討亞低溫與醒腦靜注射液在急性重型顱腦損傷中的治療效果。方法157例急性重型顱腦創(chuàng)傷病人，隨機(jī)分為亞低溫組(54例)、亞低溫加醒腦靜組(48例)和常規(guī)治療組(55例)。治療后3個月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。對于除植物生存和死亡以外的101例病人。同時采用Barthel指數(shù)，治療后3個月評估病人的日常生活活動(ADL)能力。同時觀察治療過程中3組病人的并發(fā)癥等情況。結(jié)果亞低溫組和亞低溫加醒腦靜組的病死率和常規(guī)治療組相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，二者之間差異不明顯(P>0.05)。3組的恢復(fù)良好率均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，亞低溫加醒腦靜組良好率最高。在凝血功能異常上，常規(guī)治療組和其余兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。常規(guī)治療組的凝血功能異常較少。亞低溫組和亞低溫加醒腦靜組的Barthel指數(shù)分別和常規(guī)治療組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，亞低溫和亞低溫加醒腦靜組的Barthel指數(shù)相比亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論應(yīng)用亞低溫治療急性重型顱腦創(chuàng)傷可降低病人病死率，同時給予醒腦靜注射液可以提高病人恢復(fù)良好率，二者結(jié)合的療法是一種有希望的顱腦外傷綜合治療措施。

關(guān)鍵詞：亞低溫；腦損傷；醒腦靜注射液

中圖分類號：R651.5 R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1672—1349(2007)05—0404—03

亞低溫對重型顱腦損傷有顯著的治療效果，中藥醒腦靜注射液對病人有促醒作用。本研究選擇山西省人民醫(yī)院1997年8月－2004年1月的157例急性重型顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行對照研究，以期進(jìn)一步探討亞低溫與醒腦靜注射液在急性重型顱腦損傷中的治療效果。

1 資料與方法

1．1病例入選標(biāo)準(zhǔn)傷后24h內(nèi)入院的急性重型顱腦創(chuàng)傷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分，未合并其他重要臟器損傷者。

1．2臨床資料共入選157例病人，男95例，女62例；年齡15歲～78歲，平均41.9歲。彌漫性軸索損傷(DAI)71例，外傷性顱內(nèi)血腫45例，廣泛性腦挫裂傷4l例。入院后隨機(jī)分為亞低溫組(54例)、亞低溫加醒腦靜組(48例)和常規(guī)治療組(55例)。3組病人的一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，相互之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1．3監(jiān)測項目 以床旁多功能監(jiān)護(hù)儀(美國惠普公司)連續(xù)監(jiān)測病人體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度及顱內(nèi)壓。每隔4h抽血檢測血漿電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀樗峒把恰?/p>

1．4治療方法157例病人均于入院時行頭顱CT檢查，根據(jù)顱腦創(chuàng)傷情況確定是否需要手術(shù)。需要手術(shù)者給予急診手術(shù)治療。手術(shù)方法包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)和內(nèi)外減壓手術(shù)。手術(shù)病人術(shù)后隨機(jī)分配到3個治療組。

1．4．1亞低溫組54例病人均行氣管切開并以呼吸機(jī)輔助呼吸。室溫控制在16℃～18℃。亞低溫施行方法采用水循環(huán)式降溫毯進(jìn)行降溫，亞低溫維持時間為1d～7d(54.5 h±26.4h)，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍后再維持治療24h，即可停止治療。54例病人于傷后3h-24h開始亞低溫治療(9.8±5.6)h。

1．4．2亞低溫加醒腦靜組于入院后2h內(nèi)開始治療。用醒腦靜注射液40mL加入5％葡萄糖注射液500mL或生理鹽水500mL中靜脈輸注，每日1次。其他治療方法與亞低溫組相同，本組療程為21d。

1．4．3常規(guī)治療組于入院后2h內(nèi)開始治療。除不施行亞低溫及醒腦靜注射液治療外，其他基本治療方法與前兩組相同。

1．5預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn) 157例病人于治療后3個月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(COS)判定療效，結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。對于除植物生存和死亡以外的101例病人，同時采用Barthel指數(shù)，治療后3個月評估病人的日常生活活動能力(ADL)。

1．6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。多組均數(shù)間的比較用方差分析及q檢驗；治療后的分析用t檢驗；計數(shù)資料用r²檢驗；P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組病人的COS評估結(jié)果3組的病死率和恢復(fù)良好率比較有統(tǒng)計學(xué)意義，3組病人的預(yù)后構(gòu)成比相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2．3 3組中除植物生存和死亡外的101例病人Barthel指數(shù)亞低溫組36例Barthel指數(shù)為76.2±7.3；亞低溫加醒腦靜組34例Barthel指數(shù)為89.7±6.9；常規(guī)治療組31例Barthel指數(shù)為51.5±6.5。亞低溫組、亞低溫加醒腦靜組與常規(guī)治療組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；亞低溫加醒腦靜組與亞低溫組比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

近10年來，隨著生理學(xué)、病理組織學(xué)等研究的不斷深入，亞低溫療法的腦保護(hù)作用研究取得了不少新的成果。亞低溫療法在國內(nèi)外也已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷和腦缺血性等疾病的治療中。顱腦創(chuàng)傷的亞低溫治療從基礎(chǔ)實驗到臨床研究均有報道，但大宗臨床病例分析報道甚少。亞低溫對重型顱腦損傷有一定臨床療效，亞低溫對受損傷腦組織的保護(hù)作用有如下幾個方面：①降低腦組織氧耗率，減少腦組織對氧的需氧量，同時減少乳酸的產(chǎn)生和堆積，減輕代謝性酸中毒所致的腦損傷；②減少神經(jīng)軸突末端興奮性氨基酸的釋放，減少內(nèi)源性一氧化氮(NO)的產(chǎn)生，減少Ca²⁺內(nèi)流，減少再灌注期的損傷；③減少腦缺血后腦組織結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，維持腦細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及正常生理功能；④促進(jìn)腦缺血后細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路相對通暢，從而減輕腦細(xì)胞損傷。

Shiozaki等證實，亞低溫治療可使顱腦創(chuàng)傷病人的顱內(nèi)壓降低，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。本研究中的157例病人于治療后3個月根據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)判定療效。結(jié)果顯示亞低溫組和亞低溫加醒腦靜組的病死率、恢復(fù)良好率與常規(guī)治療組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。這有力地提示了亞低溫對顱腦創(chuàng)傷病人預(yù)后的顯著影響。

既往研究對亞低溫治療的溫度、治療時間窗等問題有較多論述。本組研究顯示，亞低溫組、亞低溫加醒腦靜組和常規(guī)治療組病人均可發(fā)生肺部感染、心律失常、七消化道出血、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常失常等并發(fā)癥。只有在凝血功能異常上，常規(guī)治療組和其余兩組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各項并發(fā)癥在各組間均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，這些并發(fā)癥可能和重型顱腦損傷引起的全身臟器功能紊亂有關(guān)，而與亞低溫治療無關(guān)。兩組接受亞低溫治療病人的凝血功能異常率顯著高于常規(guī)治療組，這些病人多數(shù)接受了較長時間的亞低溫治療(>7 d)，推測可能的原因是長期低溫導(dǎo)致血液成分改變引起凝血功能異常。提示較長期的亞低溫要注意監(jiān)測病人的凝血功能，以防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

中藥安宮牛黃丸常用于顱腦損傷昏迷、中樞性高熱、驚厥抽搐等癥。醒腦靜注射液則是由安宮牛黃丸改制而成的水溶性注射液，由麝香、郁金、冰片、黃芩、黃連、桅子等組成。麝香能增進(jìn)大腦功能，興奮中樞神經(jīng)；冰片能協(xié)助麝香的興奮中樞神經(jīng)功能；郁金則芳香辟穢，有助麝香通諸竅；桅子協(xié)助麝香改善腦缺血，起到興奮中樞神經(jīng)而不增加氧耗，鎮(zhèn)靜而不抑制呼吸的雙重調(diào)節(jié)作用。以上諸藥相互配合，具有醒神止痙、芳香開竅、清解邪毒的作用。實驗研究表明，醒腦靜注射液可以明顯改善實驗大鼠顱腦損傷后腦水腫和腦缺血缺氧，并具有降低毛細(xì)血管通透性、減輕腦水腫、防止離子及興奮性氨基酸的異常變化、清除自由基等作用，在分子水平上進(jìn)行腦保護(hù)，因而對促進(jìn)重型顱腦損傷病人的蘇醒和病情恢復(fù)有非常重要的意義。

ADL是判斷顱腦損傷病人功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，Barthel指數(shù)則較全面地反映顱腦損傷病人功能、活動能力和殘廢程度的恢復(fù)情況，內(nèi)容具體翔實，可操作性強(qiáng)。本研究選用Barthel指數(shù)，有助于研究組的相互比較。研究結(jié)果顯示，亞低溫組和亞低溫加醒腦靜組的Barthel指數(shù)分別和常規(guī)組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。亞低溫組和亞低溫加醒腦靜組之間的Barthel指數(shù)相比亦有統(tǒng)計學(xué)意義，其中以業(yè)低溫加醒腦靜組的Barthel指數(shù)最高。這一研究結(jié)果提示醒腦靜注射液對腦損傷病人恢復(fù)后期生活質(zhì)量的改善有明顯的效果。這一效果可能和醒腦靜具有修復(fù)受損的血腦屏障的作用，減少顱腦外傷后由外源性致熱物所致的高熱發(fā)生，從而達(dá)到阻斷高熱發(fā)生后的惡性循環(huán)，使得病人安全度過急性期，加速促醒，進(jìn)而提高了生存質(zhì)量。因此亞低溫聯(lián)合醒腦靜治療重癥顱腦損傷，可以顯著降低病人的重殘率和病死率，有效提高病人的預(yù)后生存質(zhì)量，是一種有希望的顱腦外傷綜合治療

作者簡介：張剛利(1973－)，男，主治醫(yī)師，在讀博士，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(郵編：430022)，現(xiàn)工作于西省人民醫(yī)院(郵編：030012)；陳勝利、吉宏明、賈貴軍、張漢偉、王樹莢，工作于山西省人民醫(yī)院。

(本文編輯 王雅潔)