中圖分類號(hào)：R541.4 R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672—1349(2007)05—0438—02

心臟交感神經(jīng)的激活在冠心病心臟病變的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。最近研究發(fā)現(xiàn)冠心病時(shí)不僅交感神經(jīng)的活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)的結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，即心臟交感神經(jīng)發(fā)生了重構(gòu)。而且這一過程在高膽固醇血癥階段就已發(fā)生?，F(xiàn)就動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)心臟交感神經(jīng)的重構(gòu)及其機(jī)制做一綜述。

1 心臟交感神經(jīng)

支配心臟的交感神經(jīng)其傳人和傳出纖維在心外膜的淺表層行走，然后深入向下支配心內(nèi)膜。交感神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)控主要是通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)和相應(yīng)的受體結(jié)合后調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜離子通道的功能而發(fā)揮作用。心臟交感神經(jīng)重構(gòu)即交感神經(jīng)對(duì)損傷刺激的再生反應(yīng)和過度再生，交感神經(jīng)的分布密度增加，功能增強(qiáng)。心臟交感神經(jīng)興奮能降低竇房結(jié)細(xì)胞除極閾電位，激活鈣電流，加速延緩性整流鉀電流(I_k)衰減；能使浦肯野纖維起搏電流(I_f)幅度增大和閾電位水平下降，自律性增加。降低心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)閾值，增加冠心病猝死的危險(xiǎn)性，還可增快心率和升高血壓，增強(qiáng)心臟收縮力，增加心肌耗氧量。

2 心臟交感神經(jīng)重構(gòu)的意義

2．1 心臟交感神經(jīng)再構(gòu)促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生 冠心病時(shí)小僅交感神經(jīng)的活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)的結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，即心臟交感神經(jīng)發(fā)生重構(gòu)。心臟交感神經(jīng)重構(gòu)促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生，是心肌梗死后早期及晚期心臟性猝死的重要原因。而且，這一過程在動(dòng)脈粥樣硬化階段就已開始發(fā)生，有研究顯示高膽固醇喂養(yǎng)兔子12周，結(jié)果高膽固醇血癥組12導(dǎo)聯(lián)心電圖示QT問期明顯延長(zhǎng)，QT離散度明顯增加；心肌細(xì)胞鉗技術(shù)顯示高脂組內(nèi)向鈣離子流增大；高脂組更易觸發(fā)室顫等致死性心律失常。

2．2心臟交感神經(jīng)增生可致心肌肥厚經(jīng)轉(zhuǎn)基因小鼠注射神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)不僅使心肌交感神經(jīng)重構(gòu)致心肌肥厚且心室的重量也增加。

3 動(dòng)脈粥樣硬化與心臟交感神經(jīng)的重構(gòu)

3．1心肌梗死后心臟交感神經(jīng)的重構(gòu) 喜楊等通過抗酪氨酸羥化酶的免疫組化染色方法，檢測(cè)大鼠心肌梗死后3d，7d，30 d及普奈洛爾干預(yù)后的左心室梗死周圍、室間隔和右心室中交感神經(jīng)支配的密度和范圍。結(jié)果心肌梗死后3 d，交感神經(jīng)支配密度在梗死周圍和室間隔中降低，在右心室中增加；心肌梗死后7d，梗死周圍、室間隔和右心室中交感神經(jīng)支配密度和范圍均增加；心肌梗死后30d時(shí)上述變化更加明顯(P<0.01)。提示心肌梗死早期(3d)，梗死周圍和室間隔受心肌缺血和壞死的影響出現(xiàn)了交感神經(jīng)失支配。慢性心肌梗死(7d，30d)促進(jìn)了梗死周圍心肌中明顯的交感神經(jīng)再生與過度再生，即交感神經(jīng)發(fā)生了重構(gòu)。并可能與其他研究提示的心肌梗死后心嘰局部或循環(huán)中增加的促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生的營(yíng)養(yǎng)因子或其他斟子有關(guān)。普奈洛爾促使心肌梗死后各部位心室中交感神經(jīng)支配的范圍趨于正?；⒔档褪议g隔和有心室中的交感神經(jīng)支配密度(P<0.01)。

3．2動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)心臟交感神經(jīng)的重構(gòu) 用0.5％膽固醇喂養(yǎng)兩組新西蘭兔12周、8周，免疫化學(xué)染色結(jié)果顯示：心臟交感神經(jīng)重構(gòu)的標(biāo)志物生長(zhǎng)相關(guān)蛋白(GAP₄₃)、酪氨酸羥化酶(TH)與正常飲食組相比均有明顯增高。Levi用0.5％膽固醇喂養(yǎng)兩組新西蘭兔3個(gè)月，分別在實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)后從兔的耳緣靜脈注入I-MIBG(間碘芐胍)，分析I—MIBG的攝取／清除比例，I—MIBG是結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素類似的放射性物質(zhì)，且能被交感神經(jīng)末梢攝取和釋放，因此，測(cè)定I－MIBG的攝取／清除比例可以反映交感神經(jīng)的情況。遂之處死動(dòng)物，取右心室組織，電生理測(cè)定發(fā)現(xiàn)心肌組織對(duì)異丙腎上腺素、去甲腎上腺素的反應(yīng)性增強(qiáng)。

4 心臟交感神經(jīng)重構(gòu)的可能機(jī)制

心肌梗死時(shí)心臟交感神經(jīng)發(fā)生損傷，造成周圍心肌失神經(jīng)支配，而心肌梗死慢性期梗死周圍區(qū)組織水腫減輕、缺氧緩解、代謝活動(dòng)增強(qiáng)以及心肌局部或循環(huán)中增加的促神經(jīng)修復(fù)和再生的營(yíng)養(yǎng)因子或其他因子有關(guān)。NGF是交感神經(jīng)存活和支配神經(jīng)分化的主要神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，NGF同時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)微絲蛋白和神經(jīng)微管蛋白的合成，促進(jìn)神經(jīng)鞘細(xì)胞的遷移。調(diào)節(jié)交感神經(jīng)細(xì)胞和組織細(xì)胞如心肌之間的突觸傳遞。最近Zhou等研究發(fā)現(xiàn)，犬心肌梗死后3.5h血清NGF濃度即增加(可能由受損傷的心肌細(xì)胞釋放所致)，繼之NGF和GAP₄₃表達(dá)上調(diào)，非梗死區(qū)明顯。左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)(LSG)也出現(xiàn)類似變化(可能是梗死區(qū)逆軸突運(yùn)輸所致)，由此產(chǎn)生的神經(jīng)重構(gòu)信號(hào)觸發(fā)了整個(gè)心臟的神經(jīng)支配密度的顯著增加，以梗死周邊區(qū)最為明顯。

在心臟，NGF的產(chǎn)生一方面，動(dòng)物和人體試驗(yàn)均表明，高膽固醇血癥與所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激密切相關(guān)，氧化應(yīng)激可以導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞線粒體的功能下降，神經(jīng)元的退行性改變，神經(jīng)軸突的退化。氧化應(yīng)激對(duì)神經(jīng)的損傷會(huì)激活損傷區(qū)域周圍非神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生NGF及其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，這些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子使得神經(jīng)萌芽，進(jìn)行神經(jīng)損傷后的修復(fù)，并出現(xiàn)過度增生，即交感神經(jīng)重構(gòu)。另一方面，NGF作為炎癥細(xì)胞因子的一種，與高膽固醇血癥所導(dǎo)致的心肌局部炎癥的激活有關(guān)。Kinscherf等用0.5％膽固醇喂養(yǎng)新西蘭兔96d，成模后發(fā)現(xiàn)心肌局部活性巨噬細(xì)胞明顯多于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在停止高膽固醇喂養(yǎng)，血清膽固醇水平下降時(shí)仍然持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，這也許會(huì)啟動(dòng)和加重心肌梗死和心肌局部的炎癥進(jìn)一步增加NGF的產(chǎn)生。又一實(shí)驗(yàn)，0.5％膽固醇喂養(yǎng)新西蘭兔42d后，發(fā)現(xiàn)心肌組織局部MnSOD免疫反應(yīng)性巨噬細(xì)胞增多，MnSOD作為超氧陰離子細(xì)胞毒作用的保護(hù)性物質(zhì)，提示巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)。

5 結(jié)語

動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)心臟病變的發(fā)生發(fā)展不僅與已知的心肌血管的重構(gòu)密切相關(guān)，而且最新發(fā)現(xiàn)心臟交感神經(jīng)也發(fā)生了重構(gòu)，這種心臟交感神經(jīng)的重構(gòu)與氧化應(yīng)激和心肌局部炎癥的激活有關(guān)。那么他汀類藥物這種不僅具有降膽固醇作用又能抑制局部炎癥的冠心病的主要治療藥物是否可以通過降脂抗炎減少心臟交感神經(jīng)的重構(gòu)；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ拮抗劑(ARB)兩種可以延緩和逆轉(zhuǎn)心肌血管重構(gòu)的藥物是否同時(shí)可以減緩心臟交感神經(jīng)的重構(gòu)，都有待進(jìn)一步研究。

作者簡(jiǎn)介：曾亞平(1981－)，女，現(xiàn)為山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科2004級(jí)碩士研究生；鹿育薩，工作于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

(本文編輯 王雅潔)