摘要：目的探討急性心肌梗死(AMI)并發(fā)心源性休克病人的護(hù)理經(jīng)驗：方法 回顧分析37例AMI并發(fā)心源性休克病人所進(jìn)行的搶救和護(hù)理措施效果。結(jié)果 37例AMI并發(fā)心源性休克病人經(jīng)積極搶救，25例病人治愈出院，12例病人搶救無效死亡。結(jié)論 心源性休克是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，在搶救中護(hù)士應(yīng)具備較強(qiáng)的急救意識和熟練的急救技能，嚴(yán)密監(jiān)測病情，積極貫徹各項護(hù)理措施，幫助病人順利度過危險期和盡早恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：心肌梗死，急性；心源性休克；再灌注治療；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；護(hù)理

中圖分類號：R473.5 R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1672-1349(2007)05-0460-02

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克是心血管疾病中的急危重癥，其病死率高達(dá)60％～90％，快速有效地開通梗死相關(guān)動脈，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理并發(fā)癥，是降低病死率的關(guān)鍵。我科自2003年3月－2006年10月共救治AMI合并心源性休克病人37例，現(xiàn)將觀察護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2003年3月－2006年10月收入我院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的AMI合并心源性休克病人37例，診斷符合文獻(xiàn)[2]。其中男15例，女22例；55歲～65歲3例，65歲～80歲32例，80歲以上2例。37例并發(fā)心源性休克的病人中，合并高血壓病24例，糖尿病19例，肺部感染11例，慢性心功能不全19例。治療中直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的26例，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 4例，溶栓治療6例，子以雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BIPAP)輔助通氣的16例，經(jīng)氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣的7例，主動脈球囊返搏術(shù)(intraaortic ballon pump，IABP)治療的19例，安裝臨時起搏器的12例。平均住院大數(shù)12.5 d。

1.2發(fā)病特點心源性休克發(fā)生在AMI后2h以內(nèi)12例，2h～24h25例。心電圖顯示AMI部位以前壁或側(cè)壁、正后壁心肌梗死等為主，非ST段抬高型AMI 12例，并發(fā)室性心動過速11例，心室顫動13例。發(fā)病誘發(fā)因素中8例與排便困難有關(guān)，7例與情緒激動有關(guān)，11例與肺部感染有關(guān)，11例無明顯誘因。

1．3治療方法

1.3.1一般治療及護(hù)理所有病人收住ICU病房后均予以高流量吸氧、快速建立兩條以上的靜脈通道并留置靜脈套管針、心電監(jiān)護(hù)、18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓調(diào)整補(bǔ)液速度及人量，嚴(yán)密觀察尿量的變化并準(zhǔn)確記錄24h的出入液量等，有適應(yīng)證者予以BIPAP或氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣。胸痛者予嗎啡稀釋后靜脈推注解除疼痛；及時處理心律失常，特別是室性心律失常的出現(xiàn)，予利多卡因或胺碘酮(可達(dá)龍)靜脈輸注，床邊備除顫器必要時予以除顫，心動過緩病人予以阿托品靜脈注射或安裝臨時心臟起搏器。

1.3.2再灌注治療所有PCI病人經(jīng)“綠色通道”均實現(xiàn)就診一球囊時間(door-to-ballon time)小于90 min，發(fā)病－就診時間(symptom-to-ballon time)小于60 min。所有病人術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林和波立維抗血小板凝集、肝素抗凝；術(shù)中監(jiān)測生命體征，積極處理心律失常、冠狀動脈痙攣等并發(fā)癥；術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，予低分子肝素抗凝，留置鞘管4h～6h后拔管。接受溶栓治療病人在發(fā)病6h內(nèi)予尿激酶12×10⁵U溶栓，并施行溶栓特殊護(hù)理及程序監(jiān)護(hù)，其后皮下注射低分子肝素5000U進(jìn)行溶栓后期處理并全程監(jiān)護(hù)。

1.3.3循環(huán)支持及護(hù)理應(yīng)用血管活性藥物積極搶救，首選多巴胺5 μg/(kg·min)～10μg/(kg·min)靜脈輸注，血壓高或有肺水腫可靜脈輸注硝酸甘油或硝普鈉減輕心臟負(fù)荷；低血壓伴而容量不足者可予低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉擴(kuò)容，或結(jié)合中醫(yī)辨證予以葡萄糖液結(jié)合參附針或生麥針靜脈輸注，及時糾正血容量不足；有氣管插管指證者立即行氣管插管并呼吸機(jī)通氣，對血管活性藥物反應(yīng)性較差的病人予以IABP維持循環(huán)功能。

2 結(jié)果

37例AMI并發(fā)心源性休克病人，經(jīng)積極搶救，25例治愈出院，12例搶救無效死亡。

3 討論

3.1 高素質(zhì)的護(hù)理搶救隊伍是搶救成功的前提 參加搶救的護(hù)士應(yīng)有2名或3名，專業(yè)技術(shù)熟練，并具備較強(qiáng)的觀察力和冷靜處理事故的能力。熟悉搶救流程并提前做好各項救治準(zhǔn)備。心源性休克病人由于躁動不安，不易配合救治，而休克狀態(tài)又使靜脈血管塌陷，若一針見血率低則會延誤搶救時間，要求護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)要過硬。輸注血管活性藥時，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種血管活性藥物的作用機(jī)制和應(yīng)用所產(chǎn)生的臨床效應(yīng)，及時調(diào)整輸液速度，以保證治療措施的順利完成和達(dá)到預(yù)期的效果。同時隨著溶栓治療、BIPAP機(jī)輔助通氣、心臟臨時起搏器、IABP的廣泛應(yīng)用，護(hù)士應(yīng)熟悉各種支持治療的適應(yīng)證和特殊護(hù)理方法，并根據(jù)不同治療的特點進(jìn)行針對性觀察護(hù)理。

3.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是促進(jìn)救治成功的基礎(chǔ) 搶救措施實施后，應(yīng)密切觀察生命體征的變化，特別是血壓、尿量、肢體溫度的監(jiān)測，這是采取治療措施的依據(jù)。因此在早期應(yīng)反復(fù)測量血壓，間隔應(yīng)小于10min。尿量是觀察臟器血供的指標(biāo)之一，提倡每一位休克病人均應(yīng)留置尿管觀察尿量。便秘是AMI病人臥床后主要問題之一，應(yīng)予以足夠重視。病人排便時一定要有人守護(hù)，囑病人排便時勿屏氣，避免腹壓增高加重心臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致附壁血栓脫落，誘發(fā)心力衰竭或心律失常。入院后常規(guī)服用大黃膠囊?guī)椭ū?，便秘時可用開塞露通便。同時幫助病人建立有規(guī)律的排便習(xí)慣，多攝入富含粗纖維的食物，對3d無大便者可用保留灌腸或低壓鹽水灌腸。

3.3再灌注治療的護(hù)理護(hù)士應(yīng)熟悉急診PCI的指證，提前做好各種術(shù)前準(zhǔn)備，如抽血查血常規(guī)、肝腎及凝血功能，做碘過敏試驗，腹股溝、會陰部備皮等，術(shù)中備好各種搶救儀器及藥物；術(shù)畢拔除動脈鞘管時應(yīng)予利多卡因局麻，減輕拔管時穿刺口疼痛，同時指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等，避免出現(xiàn)拔管綜合征，如低血壓、心率減慢等，以免進(jìn)一步加重休克的癥狀。拔除動脈鞘管后患肢制動12h，并注意觀察局部有無疼痛、足背動脈搏動情況及有無血腫形成。對于經(jīng)溶栓治療的病人，護(hù)士應(yīng)熟知溶栓治療常見并發(fā)癥，例如再灌注心律失常、低血壓、出血等，在護(hù)理中嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況；同時應(yīng)特別注意觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物、大小便有無出血征象。

3.4 IABP的護(hù)理IABP是機(jī)械輔助循環(huán)的重要手段之一，應(yīng)用時病人應(yīng)絕對臥床并取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，禁忌翻身，預(yù)防導(dǎo)管扭曲、移位、脫落。護(hù)理中注意保持管路通暢及壓力穩(wěn)定，觀察局部切口及穿刺部位皮膚顏色，有無滲血、滲液、血腫和足背波動情況等，認(rèn)真檢查導(dǎo)管。在每次沖洗導(dǎo)管或抽血標(biāo)本前，應(yīng)停止反搏，以防逆向栓塞的危險。

3.5呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理 護(hù)士要了解雙水平持續(xù)正壓通氣和機(jī)械通氣的基本原理和各參數(shù)的基本意義，熟悉氣管插管的步驟及通氣中影響病人潮氣量的因素。護(hù)理中要準(zhǔn)備好氣管插管器械、正確選擇佩帶鼻面罩、觀察病人上機(jī)后的有關(guān)情況、及時吸痰以及吸痰的規(guī)范操作步驟、解決上機(jī)時人機(jī)不同步等要點。上機(jī)后應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫及皮膚顏色、末梢灌注、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果、是否動用輔助呼吸肌等，及時調(diào)節(jié)有關(guān)參數(shù)以保持滿意的氧合狀態(tài)。注意定時吸痰，保持呼吸道通暢，濕化器的溫度不要調(diào)得過高，否則在管道中會有大量水分，使管道的阻力明顯增大。特別要指出的是，由于病人初次使用BIPAP機(jī)呼吸或建立人工氣道后往往精神緊張，身心壓力大，很容易出現(xiàn)人機(jī)不同步的問題，但經(jīng)心理疏導(dǎo)和輔導(dǎo)訓(xùn)練后，一般病人短期內(nèi)可以適應(yīng)。

3.6臨時心臟起搏器的護(hù)理 臨時心臟起搏器對糾正嚴(yán)重的心動過緩以及保證PCI術(shù)順利完成有重要作用。護(hù)理中應(yīng)密切注意固定好臨時起搏器，防止導(dǎo)線脫出，并重點觀察有無起搏器誘發(fā)室性心律失常、局部傷口表面顏色、張力等情況，做好常規(guī)換藥，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生。

3.7心理護(hù)理是改善病人預(yù)后的重要手段 AMI病人的心理護(hù)理應(yīng)重視以下要點：一方面要注意做好與病人家屬的溝通，創(chuàng)造有利于醫(yī)務(wù)人員展開工作的良好心理環(huán)境。另一方面要認(rèn)識到多數(shù)AMI病人承受了長期的疾病折磨，再加上老年病人情感多較脆弱、幼稚，所以往往產(chǎn)生極為復(fù)雜的心理活動。這些病人常易出現(xiàn)焦慮、內(nèi)疚、自責(zé)的心理，甚至消極悲觀、自暴自棄、絕望厭世心理，有的表現(xiàn)為抑郁少言，有的則表現(xiàn)為情緒暴躁，為小事而發(fā)怒或哭泣。護(hù)理中要充分理解病人，做到熱情關(guān)心、耐心引導(dǎo)，要以深切的理解與真誠的善心去感化病人，鼓勵他們振作精神，幫助他們消除顧慮及其他有害的心理因素，例如可以用同樣疾患的病人與疾病作頑強(qiáng)斗爭的生動事例開導(dǎo)啟發(fā)病人，增強(qiáng)病人的心理承受能力，從而增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。對AMI病人的心理護(hù)理，必須緊緊圍繞慢性疾病病程長、易反復(fù)等特點，加強(qiáng)健康教育和生活指導(dǎo)，積極隨訪，安慰鼓勵病人，使之不斷振奮精神，頑強(qiáng)地與疾病作斗爭。我們通過長期實踐和系統(tǒng)總結(jié)，證實早期積極的心理護(hù)理對改善病人預(yù)后有顯著的良好作用。