摘要：目的探討微彈簧圈檢塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的臨床療效。方法 對(duì)14個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤使用電解式可脫性微彈簧圈(GDC)栓塞治療。結(jié)果12例病人14個(gè)動(dòng)脈瘤除1例前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性偏癱，經(jīng)對(duì)癥治療1周后好轉(zhuǎn)，11例病人栓塞后無(wú)任何并發(fā)癥，且術(shù)中造影證實(shí)8例病人完全閉塞，4例病人大部分閉塞。其中6例病人術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月復(fù)查DSA造影，效果良好。結(jié)論GDC栓塞治療動(dòng)脈瘤是目前比較理想的治療方法，但其遠(yuǎn)期療效有待隨訪觀察

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞治療；電解式可脫性微彈簧圈

中圖分類號(hào)：R739.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1672-1349(2007)05-0469-02

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療在基層醫(yī)院開展很少，我院自2002年6月-2006年6月開展介入治療以來(lái)已完成全腦血管造影164例，共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤86例，其中12例病人行栓塞治療，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例病人，男7例，女5例，年齡38歲～69歲，平均52歲，均因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。臨床癥狀：頭痛、嘔吐、精神恍惚；不同程度的意識(shí)障礙。Hunt-Hess氏臨床分級(jí)：I級(jí)～Ⅱ級(jí)8例；Ⅲ級(jí)3例；Ⅳ級(jí)1例。

1.2影像學(xué)檢查 12例病人術(shù)前均行全腦血管數(shù)字減影造影(DSA)檢查，共發(fā)現(xiàn)14個(gè)動(dòng)脈瘤。前交通動(dòng)脈瘤6個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤5個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤2個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤1個(gè)；動(dòng)脈瘤大小(3～12)mm×7mm，平均8.0 mm。

1.3栓塞材料 電解可脫式微彈簧圈(GDC)，由美國(guó)波斯頓公司制造，依據(jù)彈簧圈的粗細(xì)，分為GDC-18和GDC-10兩種，依據(jù)彈簧圈的柔軟度，CDC又分為標(biāo)準(zhǔn)型和柔軟型；彈簧絲的長(zhǎng)度為2cm～30cm。彈簧圈盤曲后的直徑有2mm～20mm不同規(guī)格。由于該彈簧圈柔軟又有環(huán)狀記憶功能，進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔即呈盤曲狀，而不至于損傷動(dòng)脈瘤壁。術(shù)中可根據(jù)具體病例進(jìn)行選擇。微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲：GDC的Tracker微導(dǎo)管分兩種規(guī)格，即Tracker18和Tracker10，與之匹配的微導(dǎo)絲分別為0.356 mm和0.254 mm。

1.4治療方法本組病例均采用GDC栓塞治療，術(shù)中皆采用靜脈復(fù)合麻醉。

1.4.1 穿刺入路及造影 12例病人均采用股動(dòng)脈穿刺，術(shù)時(shí)采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈引入0.35導(dǎo)絲6F導(dǎo)管，定位于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，常規(guī)性下側(cè)位DSA或根據(jù)動(dòng)脈瘤所在位置不同行湯氏位和(或)左右斜位，使動(dòng)脈瘤顯示在最佳位置，并精確測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小(術(shù)中可以1.0 cm大小鋼球?yàn)閰⒄瘴?擬定栓塞方案。

1.4.2微導(dǎo)管術(shù)借助不同型號(hào)微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，術(shù)中要耐心操作，防止導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈壁或微導(dǎo)管打折、打結(jié)。微導(dǎo)管位置最好置于動(dòng)脈瘤腔前1/3區(qū)，頭端在瘤腔內(nèi)要自然屈曲。術(shù)中要減少微導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)造影及微導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出動(dòng)脈瘤的次數(shù)。

1.4.3 GDC的選擇和放置動(dòng)脈瘤腔的閉塞主要依靠彈簧圈填塞。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)動(dòng)脈瘤需數(shù)只彈簧圈填塞。本組病例使用GDC數(shù)3枚～8枚，第1枚彈簧圈的直徑和K度的選擇是整個(gè)治療的關(guān)鍵。要求第1枚彈簧圈應(yīng)和動(dòng)脈瘤人小相似，勾畫出瘤腔形狀，以利于其后的彈簧圈的放置，術(shù)中要求盡量充填瘤腔，不留空隙，在放置每只彈簧圈后，心進(jìn)行血管造影，以觀察閉塞的程度并決定是否還需放置彈簧圈以及放置何種規(guī)格的彈簧圈。原則上其后彈簧圈選擇應(yīng)逐漸選短、選小和選軟，以使動(dòng)脈瘤腔盡可能致密填塞。術(shù)中利用電離系統(tǒng)電離使彈簧圈置于瘤腔內(nèi)，每次電離前必需造影證實(shí)彈簧圈的位置、形態(tài)是否正確。在整個(gè)治療過(guò)程中除常規(guī)靜脈肝素化外，導(dǎo)引導(dǎo)管與微導(dǎo)管之間持續(xù)加壓，輸注生理鹽水。

2 結(jié)果

本組12例14個(gè)動(dòng)脈瘤術(shù)中無(wú)一例破裂，1例前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性偏癱，考慮腦血管痙攣，經(jīng)對(duì)癥治療7d后好轉(zhuǎn)。其余病人治療效果理想。術(shù)后電話隨訪3個(gè)月～12個(gè)月臨床癥狀基本消失，其中6例病人術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月復(fù)查DSA造影，彈簧圈位置良好，臨床效果滿意。

3 討論

內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的自然死亡率及致殘率高達(dá)65％。早期(2d內(nèi))合理的處理動(dòng)脈瘤可減少動(dòng)脈瘤再出血以及腦血管痙攣。我院近幾年來(lái)，通過(guò)開展GDC血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤，取得了明顯的效果，死亡率明顯降低。

3.1GDC的特點(diǎn) 血管內(nèi)栓塞治療較常規(guī)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療程短、年齡段擴(kuò)展等優(yōu)點(diǎn)。GDC是意大利留美學(xué)者Guglielmi設(shè)計(jì)出的一種電解型可脫性微彈簧圈，其頭端是極其柔軟的鉑金彈簧圈，它的問世和使用是動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的一大進(jìn)步。它與機(jī)械性可脫性微彈簧圈(MDS)相比，它的顯著特點(diǎn)是在未電解脫之前可隨意進(jìn)出微導(dǎo)管。GDC的治療原理是：①物理填塞瘤腔；②微彈簧圈周圍可形成血栓，增加瘤腔閉塞效果。

3.2GDC適用范圍 GDC栓塞治療適合任何部位的各種囊性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤頸／體比是該治療適應(yīng)證的重要指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈瘤頸／體比小于或等于1/2、或動(dòng)脈瘤頸小于或等于4mm，是經(jīng)血管治療的(動(dòng)脈瘤腔閉塞)嚴(yán)格適應(yīng)證。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血病人，應(yīng)盡可能在出血后2d內(nèi)，盡早施行血管造影后進(jìn)行動(dòng)脈瘤腔栓塞術(shù)，以避免再次破裂出血和伴發(fā)的腦血管痙攣。本組病例中有10例在出血后2d內(nèi)行栓塞治療。其中有兩例合并冠心病，1例患有高血壓病。蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期及合并全身性疾病并非是急性期介入治療的禁忌證。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的情況下，可行介入治療。

3.3栓塞治療的操作要點(diǎn) 微導(dǎo)管的準(zhǔn)確到位和選擇釋放合適大小的GDC是栓塞治療的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①第1枚GDC的選擇非常重要，術(shù)中應(yīng)根據(jù)造影所測(cè)動(dòng)脈瘤的直徑大小決定，不可過(guò)小、過(guò)大。最佳尺寸應(yīng)比實(shí)際測(cè)量數(shù)值稍大1mm，使其在瘤體內(nèi)形成的網(wǎng)籃能自然膨脹，占據(jù)整個(gè)瘤腔，為致密栓塞創(chuàng)造條件。②彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔時(shí)速度要慢，讓其完全自然盤曲，如彈簧進(jìn)入困難或逸出動(dòng)脈瘤口時(shí)，提示彈簧過(guò)大或彈簧盤曲不自然，應(yīng)慢慢抽回彈簧于微導(dǎo)管內(nèi)重新放置或者調(diào)換合適的彈簧圈。③術(shù)中經(jīng)常觀察微導(dǎo)管在出自導(dǎo)引導(dǎo)管處的走行情況，防止彎曲打折；導(dǎo)引導(dǎo)管頭應(yīng)恒定在頸1、頸2平面，避免頂住動(dòng)脈壁太緊，造成微導(dǎo)管通過(guò)困難。④栓塞的致密程度主要根據(jù)透視觀察，特別是最后1枚彈簧圈的選擇與放置非常重要。選擇上寧小勿大，寧少勿多，透視結(jié)合手感阻力是送入最后1枚彈簧圈的關(guān)鍵，并通過(guò)DSA觀察動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)人造影劑的多少來(lái)判斷填塞的程度，滿意后方可拔管。

3.4并發(fā)癥及其預(yù)防 動(dòng)脈瘤栓塞治療的并發(fā)癥常見的有：動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦血栓形成及彈簧圈移位、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲斷裂，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中動(dòng)脈瘤的破裂。本組病例中有1例術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣，可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管內(nèi)治療操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。

3.5隨訪本組病例術(shù)后全部采用電話及門診隨訪。訪問時(shí)間3個(gè)月～12個(gè)月，平均6個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：①術(shù)前癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)；②有無(wú)再次出現(xiàn)相似的臨床癥狀；③栓塞的彈簧圈位置如何。隨訪結(jié)果，12例病人術(shù)后臨床癥狀基本消失，其中6例病人術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月復(fù)查DSA造影，彈簧圈位置良好，臨床效果滿意。

近年來(lái)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療都持積極態(tài)度，GDC是一種較成熟的經(jīng)血管治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)，它操作容易，在放置微彈簧過(guò)程中，可隨意調(diào)整，確保較高的成功率和較高的安全度。遠(yuǎn)期的效果及最終的臨床價(jià)值還有待于長(zhǎng)期隨訪及大樣本臨床觀察。