中圖分類號：R541.6 R256.22

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672－1349(2007)05－0430－02

新觀念認(rèn)為心功能不全分為無癥狀與有癥狀兩個階段，前者有心室功能障礙的客觀依據(jù)。如左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，但無典型充血性心力衰竭(CHF)的癥狀。心功能尚屬NYHA I級，是有癥狀的心力衰竭的前期，如不進(jìn)行有效治療，遲早會發(fā)展為有癥狀的心力衰竭。

1 心力衰竭中的神經(jīng)體液及細(xì)胞因子

血流動力學(xué)異?？梢鹨幌盗猩窠?jīng)體液因子的異常調(diào)節(jié)，如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血管升壓素、心鈉肽、腦鈉肽、醛固酮等異常增高。

心力衰竭時由于心室壁張力負(fù)荷的增高，可激活細(xì)胞因子瀑布，這是一類具有生物性的小分子蛋白，如腫瘤壞死因子α(TNF－α)、白細(xì)胞介素－1(IL－1)、白細(xì)胞介素－6(IL－6)、干擾素(IFH－2)、內(nèi)皮素(ET)等。這些因子可使心肌細(xì)胞和問質(zhì)重構(gòu)、纖維化、心肌細(xì)胞凋亡、心室擴(kuò)大，且上升幅度與心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)。

2 心力衰竭的心室重構(gòu)

心力衰竭是自身進(jìn)展或加重過程，一旦進(jìn)入心力衰竭，即使原發(fā)病因不再繼續(xù)損害心肌功能，心臟仍會由于心力衰竭引起的心室重構(gòu)而進(jìn)行性加重。心室重構(gòu)包括：①左心室?guī)缀涡螒B(tài)改變、心室擴(kuò)張、心肌肥厚；②左心室室壁壓力增高，二尖瓣反流；③細(xì)胞和組織重構(gòu)，如收縮蛋白合成增加、膠原纖維增生、內(nèi)皮細(xì)胞功能降低、細(xì)胞凋亡等。這些重構(gòu)過程與神經(jīng)體液及細(xì)胞因子的作用密切相關(guān)。

3 心力衰竭的藥物治療

包括以改善血流動力學(xué)為主和改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)為主的兩類藥物。前者包括洋地黃、利尿劑、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑、血管擴(kuò)張劑等，后者包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拈抗劑。

3．1 ACEI ACEI為心力衰竭藥物治療的基石和首選。它能明顯改善心力衰竭的癥狀和體征。近來大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)ACEI能顯著降低慢性心力衰竭病人的發(fā)病率和病死率。迄今多個安慰劑對照組的臨床研究觀察了ACEI對心力衰竭的臨床效果，得出如下結(jié)論。①除非不耐受或存在禁忌證。所有慢性心力衰竭或無癥狀的左室功能不全的病人，心肌梗死后無論有無癥狀的左室收縮功能受損的病人，舒張性心力衰竭病人均應(yīng)使用ACEI；②ACEI通常只用于CHF的長期治療，不適合急癥病人使用；③治療早期可出現(xiàn)副反應(yīng)，但不影響長期使用治療；①過去曾認(rèn)為大劑量作用優(yōu)于小劑量，但近期ATLAS試驗、Nanas等未能證實大劑量ACEI能延長生存時間，相反，大劑量由于耐受性差而被迫終止治療的較多，小劑量同樣能降低神經(jīng)激素水平。

3．2 ARB ARB能夠直接在受體水平阻斷AngⅡ。多國家、多中心、大規(guī)模的臨床研究證實：無論年齡、性別、心肌梗死史、糖尿病、血壓、腎功能、心功能分級及合用β受體阻滯劑等因素如何，ARB降低心血管死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)以及因心力衰竭住院的聯(lián)合終點發(fā)生率與ACEI相當(dāng)。而因不良反應(yīng)中止試驗的發(fā)生率顯著低于ACEI。目前尚無充分證據(jù)表明ARB治療慢性心力衰竭優(yōu)于ACEI。ARB可在ACEI不能耐受時使用。

3．3利尿劑適量使用利尿劑是任一有效治療心力衰竭措施的基石。慢性心力衰竭使用利尿劑應(yīng)注意以下幾點：①利尿劑是控制心力衰竭病人水鈉潴留的唯一可靠和有效藥物，已有或可能發(fā)生水鈉潴留的心力衰竭病人都可以和應(yīng)該使用利尿劑；③利尿劑應(yīng)與ACEI劑聯(lián)合使用；③確定利尿劑使用劑量和監(jiān)測治療反應(yīng)最有效的衡量方法是測量體重；①利尿劑會影響幾乎所有用于治療心力衰竭藥物的效果和毒性。用量不足會出現(xiàn)水鈉潴留，減弱ACEI的效果，增加β受體阻滯劑的危險性，利尿劑過量導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI及其他血管擴(kuò)張劑的致低血壓作用，增加ACEI和ARB引起腎功能不全可能；⑤螺內(nèi)酯不但能改善癥狀，還能降低病死率，在選擇利尿劑時應(yīng)考慮其優(yōu)勢。

3．4 β受體阻滯劑 已經(jīng)有足夠證據(jù)表明，β受體阻滯劑不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量，而且能降低各種不同程度的心力衰竭病人病死率和病殘率。國際上多中心、隨機(jī)、雙盲對照研究，達(dá)成了有關(guān)β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭方面的共識，除非禁忌證或者不能耐受，左心室收縮功能不全所致NYHA分級為Ⅱ級～I(xiàn)II級的慢性穩(wěn)定型心力衰竭病人均可使用β受體阻滯劑；②β受體阻滯劑開始作用時可引起體液潴留，宜與利尿劑與ACEI合用，一般不單獨(dú)使用；③必須從小劑量開始，個體化地逐漸增加到病人能耐受的最大劑量，并長期治療；④目前只有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛被臨床證實可以降低慢性心力衰竭病死率。

3．5洋地黃洋地黃除正性肌力作用外，可能也抑制中樞交感神經(jīng)活性，降低腎素分泌作用。在正性肌力藥物中，洋地黃是唯一被證明長期治療不增加病死率的藥物，迄今美國FDA僅批準(zhǔn)地高辛用于慢性心力衰竭治療。

3．6鈣拈抗劑 短期使用鈣拮抗劑，可使心力衰竭出現(xiàn)肺水腫和心源性休克。長期使用加重心力衰竭和增加病死率，故心力衰竭不宜選用鈣拮抗劑。心力衰竭伴高血壓、心絞痛需合用鈣拮抗劑時，可選用氨氯地平或非洛地平。在鈣拮抗劑中，目前只有氨氯地平或非洛地平不會加重心力衰竭。

3．7α受體阻滯劑與硝酸酯類沒有證據(jù)支持單獨(dú)使用α受體阻滯劑或硝酸酯類治療慢性心力衰竭有益。長期使用直接擴(kuò)張血管藥物，增加心力衰竭的發(fā)生和死亡。

3．8 β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑 短期使用可改善臨床癥狀，長期應(yīng)用可使病死率升高。

作者簡介：王玉武(1963－)，男，主治醫(yī)師，畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)工作于遼寧省朝陽市第二醫(yī)院(郵編：122000)；王海峰、付彩芳，工作于遼寧省朝陽市第二醫(yī)院。

(本文編輯 王雅潔)