摘要：目的總結錐孔引流腦內血腫清除術的適應證與方法，以期指導臨床。方法選擇CT提示混雜密度、高密度占位效應明顯且部位較深的腦內血腫錐孔引流術，部分病人術后用尿激酶溶解沖洗并持續(xù)引流?；謴推谳o以中醫(yī)藥治療，方劑選取活瘀復遂湯。結果72例病人中，死亡12例，術后癥狀立即緩解40例，術后癥狀緩慢恢復20例。術后3 d復查顱腦CT，占位效應解除，血腫基本引流干凈。結論錐孔引流腦內血腫清除術，并于恢復期輔以活瘀復遂湯治療，能夠使血腫引起的顱內高壓得到緩解。

關鍵詞：錐孔引流；血腫清除術；尿激酶；活瘀復遂湯

中圖分類號：R651.1 R289.5

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)05—0401—02

隨著影像學的發(fā)展及準確定位水平的提高、術者操作技術的熟練，無疑為微創(chuàng)引流治療腦內血腫開創(chuàng)了廣闊的前景。與骨瓣或骨窗開顱血腫清除術比較，創(chuàng)傷小，術后病人反應小，見效快，并發(fā)癥少，病人及家屬畏懼、顧慮情緒減輕，住院時間短，費用低，易被人們接受，是一種較理想的治療顱內血腫的方法。

1 資料與方法

1．1臨床資料2001年1月－2005年1月，對72例腦內血腫的病人采用了錐孔單側孔抽吸引流的方法進行了治療。其中男41例，女31例；年齡36歲～83歲，平均66歲，65歲以上42例；有明確高血壓病病史59例。意識狀態(tài)按格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3分～5分8例，6分～8分32例，9分～12分27例，12分～15分5例。一側瞳孔散大22例，雙側瞳孔散大6例。所有病人均行顱腦CT掃描，出血部位：殼核出血50例，丘腦出血8例，皮層下出血10例，小腦出血4例。血腫量：30mL～60mL52例，60mL～100mL18例，100 mL以上2例。

1．2錐孔引流操作方法

1．2．1 CT定位病人來院后先進行頭顱CT掃描定位，顯示血腫的部位、性質及大小，必要時進行加強掃描，以便定位更準確對比鄰腦組織結構受累情況。以CT顯示血腫最大層為橫線，此線頭皮上粘貼豎立間距1cm大頭針數(shù)枚，加掃該層1次，即可精確定位。

1．2．2器械準備直徑6mm顱錐。選用2mm，4mm，5mm直徑不同的硅膠引流管，管的頂端留單側孔，與末端標記對齊。根據不同部位、不同性質的血腫選用引流管。

1．2．3具體操作根據CT圖片準確測量出血腫的中心位置及穿刺深度，選擇并標記出頭皮最佳錐孔點，遵循距離短、避開大血管及腦組織重要功能區(qū)的原則。一般在局部麻醉下進行，躁動不安不能配合治療者可用靜脈復合麻醉或鎮(zhèn)靜劑，錐孔、穿刺、放置引流管一定要快、準。置管成功后，先抽出部分液態(tài)或凝膠狀血腫，迅速緩解顱內壓力；然后旋轉引流管180度，使側孔始終對向血腫，重復幾次抽吸。置管時要選擇好管子的型號，進顱后的方向，以便準確達到最佳位置，嚴防違規(guī)操作損傷腦組織。不強求一次抽吸干凈，2/3～1/2即可。

1．2．4尿激酶的使用適用于急性血腫病人，術后第1天使用尿激酶溶解沖洗，每日2次，其用量根據血腫的大小而定，開始時可用10×10⁴ U～15×10⁴ U，隨著血腫量的減少，尿激酶用量可減至5×10⁴u。尿激酶在血腫腔內滯留時間為4h～6h，術后3d復查CT，了解殘余血腫量的大小后，再決定是否繼續(xù)使用尿激酶或引流。術后嚴密觀察病情變化及引流情況，如病情惡化，應快速復查CT，明確是血腫擴大后，應緊急行開顱血腫清除術和必要的減壓術。

1．3恢復期的治療病情穩(wěn)定后，進入恢復期的治療，除了定期的功能訓練外，還要輔以中醫(yī)藥治療。如有半身不遂者，應加強活血通絡之力，方劑可選活瘀復遂湯，組方：桑枝40g，紅花、桃仁、赤勺藥、地龍各10g，皂刺、半夏各10g，茯苓、牛膝各15g，蜈蚣4條，鉤藤25g，穿山甲9g：每日1劑，分兩次服，15d為1個療程。要根據病情變化靈活掌握，隨時加減。語言不利時，須加重活血之品：如轉舌散(全蝎、羌活各8g)、正舌散(蝎尾梢20條，茯苓30g，共研細末，每服3g，隨湯藥服)，還可用轉舌膏等之類的藥方進行調理。

2 結果

本組72例中，死亡12例，病死率16.7％，其中8例入院時GCS3分～5分，均死于腦功能衰竭，4例1周時死于并發(fā)癥，術后癥狀立即緩解40例；緩慢緩解20例，無手術引起再出血。術后3 d～5d拔管，復查頭顱CT示：中線結構復位，血腫基本引流干凈。

對出院的病人進行了隨訪，隨訪時間為6個月至3年，隨訪到的60例病人中，日常生活能力(ADL)I級～Ⅲ級48例(80.0％)，Ⅳ級～V級12例(20．0％)。

3 討論

錐孔單側孔抽吸引流顱內血腫清除術具有創(chuàng)傷小、費用低、操作簡便、搶救時間短、無手術引起的再出血等優(yōu)點，在配備CT的基層醫(yī)院可普及。術后恢復快，病死率、致殘率低，相當一部分病人能恢復正常工作，病人及家屬容易接受，亦是目前世界各地所采用的治療顱內血腫有效方法之一。更適合于高齡和合并慢性疾病者，可減少因全身麻醉氣管內插管刺激引起的不良后果，使一大部分病人得到救治。只要經過專業(yè)培訓，一般縣級醫(yī)院就可以完成全部治療工作。

顱內出血后短時間內血腫可能成液態(tài)狀、凝膠狀或半固體狀，快速做微創(chuàng)引流的優(yōu)點就是能盡早引流出液態(tài)部分的血腫，而且部分液態(tài)血腫很容易流出，少量凝膠狀態(tài)的血腫也可吸出，能很快降低顱內壓力，減輕對腦組織的損傷。改善重型顱腦損傷治療結果的關鍵是及時清除血腫。手術減壓時間與病人生存質量有極為重要的關系。對殘留部分再用尿激酶、降纖酶等沖洗溶解后排除。尿激酶是由腎細胞產生的一種纖維蛋白溶解酶原的活化劑，能使無活性的纖維蛋白酶原轉變成有生物活性的纖溶酶，后者能水解不溶性的纖維蛋白成為可溶性的纖維蛋白碎片，從而達到溶解血栓、血腫的目的。對于亞急性、慢性血腫，本身已成液態(tài)狀，一般小難引流，但要強調選擇好置管的位置和方向，此類血腫比較容易引流，囊腔消失比較快，腦組織恢復快，效果滿意。置管引流術的指證是：幕上腦內血腫量一般在30mL以上，有明顯的癥狀和神經系統(tǒng)陽性定位體征，病情有進行性加劇表現(xiàn)等。拔管的指證是：血液引流干凈，經(TF復查無積血，央閉引流管后24h～48h無異常表現(xiàn)。尿激酶的用量應根據血腫量的大小而定，一般用5×10⁴U～15×104u，尿激酶在血腫腔存留時間也沒有統(tǒng)一的認識，筆者認為每次滯留時間4h～6h比較合適。

遇到急性尚在出血的血腫，如果引流出來的血液量較多，肉眼觀察新鮮血等，說明仍有活動性出血，此時可考慮注入適量的止血約，如巴曲酶(立止血)2 kU或凝血酶400u，大都能控制出血。

病人在恢復期輔以中醫(yī)藥辨證治療，有利于康復。很多權威神經外科專家認為，21世紀的神經外科學應是微創(chuàng)神經外科學。顱內任何部位的占位病變，需經外科手術治療的都應遵循微創(chuàng)的原則，以利于病人術后切口愈合及神經功能恢復。

作者簡介：伊寶祉，男，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西省朔州市人民醫(yī)院(郵編：036002)；張步堯，工作于山西省朔州市人民醫(yī)院。

(本文編輯 王稚潔)