摘要：目的在心電監(jiān)護下觀察老年青光眼手術中眼心反射的發(fā)生情況，探討老年青光眼手術方式的安全性。方法使用心電監(jiān)護儀記錄82例70歲以上青光眼病人手術中的心率變化，分析術前及術中的心率改變、心律失常及眼心反射的發(fā)生情況。結果以心率減少值≥10％為標準，眼心反射的發(fā)生率為23.2％，男性病人的發(fā)生率為22.2％，女性病人的發(fā)生率為24.3％。結論老年青光眼手術存在一定的眼心反射發(fā)生的風險．應全程心電監(jiān)護。

關鍵詞：心電監(jiān)護；青光眼手術；老年人；眼心反射

中圖分類號：R540.4

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)05—0457—02

眼心反射是由于術中強烈牽拉眼外肌或壓迫眼球所致的三叉神經一迷走神經反射。主要表現為竇性心動過緩、交界性心律和房室傳導阻滯，甚至導致心臟驟停。本研究觀察了82例眼科青光眼手術病人局部麻醉、心電監(jiān)護下手術過程中眼心反射的發(fā)生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料收集山西省眼科醫(yī)院2005年7月—2006年6月70歲以上青光眼病人82例，在心電監(jiān)護下接受青光眼手術者，手術前無明顯高血壓病、糖尿病及呼吸系統異常，心電圖檢查結果無明顯異常。其中男45例，女37例。

1．2方法為建立房水外引流通道的手術行小梁切除手術為70例，男38例，女32例。為減少房水生成的手術行睫狀體冷凍手術12例，男7例，女5例。均由熟練的青光眼手術專家完成。手術前積極采取綜合藥物治療，即縮小瞳孔，開放房角，迅速控制眼壓，減少組織損害。手術麻醉方式采用0.5％鹽酸丙美卡因表面麻醉加2％利多卡因與0.75％布比卡因按6：4或5：5混合后，做睫狀神經節(jié)阻滯麻醉。注射完畢后閉合眼瞼，用紗布按住，輕輕按摩壓迫眼球。接受手術的病人鼻飼供氧，心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護病人的心率、動脈血氧飽和度(SPO₂)、血壓及心電圖，直至手術結束。

1．3觀察指標 以術前心電圖檢查的心率為病人基礎心率值，觀察手術期間病人的心率變化，尤其應注意眼球壓迫和眼內操作時及小梁切除術中的上直肌吊線時病人的心率變化，當心率變化幅度超過和等于基礎心率的10％時視為眼心反射陽性。同時記錄手術開始、壓迫眼球、眼內操作時、手術結束時病人的血壓值。

1．4統計學處理計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，使用υ檢驗對不同性別的眼心反射發(fā)生率進行統計處理，P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

所有病人均完成青光眼手術的操作，在整個手術過程中，病人的基礎心率為60／min～72／min。以眼球按壓階段心率的變化較為明顯，上直肌吊線時有2例顯示有明顯的心率改變，82例青光眼病人手術中19例發(fā)生眼心反射。主要表現為竇性心動過緩，其中有4例病人出現惡心、出汗、胸悶，立即暫停手術操作，密切觀察，癥狀漸緩解，等病人不適恢復后，繼續(xù)手術，手術順利完成。眼心反射的總發(fā)生率23.2％(19／82)，男性病人的發(fā)生率為22.2％(10／45)，女性病人的發(fā)生率為24.3％(9／37)。經υ檢驗，男性和女性病人眼心反射發(fā)生率無統計學意義。在手術過程中，病人的血壓和動脈血氧飽和度均無明顯變化。詳見表1。

3 討 論

3．1 眼心反射的發(fā)生機制 心肌組織具有興奮性、自律性、傳導性和收縮性4種生理特征，可不受中樞神經支配而規(guī)律性運動。但心臟受交感神經和迷走神經雙重支配，交感神經纖維分布遍及整個心房和心室，而迷走神經纖維則主要分布在竇房結及房室結處。交感神經興奮則心跳加強加快，而迷走神經興奮心跳和房室傳導減慢。眼心反射被認為是典型的神經反射。反射弧的感受器為眼球或球后組織一傳人神經為睫狀神經和三叉神經眼支一反射中樞為延髓迷走神經核一傳出神經為迷走神經一效應器為心肌組織。

眼心反射的誘發(fā)因素是在眼科手術時使眼和眶組織受到牽拉、壓迫，其他如球后和眶內注射、眶內出血等使眶內組織受到牽張及眼球和眼眶外傷刺激三叉神經的任何眼分支，某些眼科檢查和治療均可誘發(fā)眼心反射。眼心反射的發(fā)生與病人的年齡、手術的操作方式、麻醉的深度等有關，主要由壓迫眼球、強烈牽拉或扭轉眼肌、眼內血腫、眼痛引起，表現為心動過緩、早搏等。如果術中麻醉過淺或鎮(zhèn)痛效果不完善及缺氧、高碳酸血癥等則更易出現眼心反射。

3．2青光眼眼心反射的處理青光眼治療的目的是保存視功能，治療方法包括降低眼壓和視神經保護性治療。而常用的降眼壓藥物為抑制房水生成的β—腎上腺能受體阻滯劑，可引起心率減慢，所以術前心率多在60／min左右，老年白內障手術中的眼心反射總發(fā)生率為20.1％，男性病人的發(fā)生率為18.4％，女性為23.2％。更容易發(fā)生眼心反射的風險尚待進一步研究。

青光眼手術期間發(fā)生眼心反射，一般心率在48／min～60／min，病人同時有不適癥狀，應暫時停止手術操作，放松牽拉與壓迫，心率一般能恢復，如5min內不恢復，常用的有阿托品、東莨菪堿。東莨菪堿抑制腺體分泌作用較阿托品強，但抑制眼心反射的作用不及阿托品，故心動過緩的病人應選用阿托品。阿托品靜脈注射可引起眼內壓升高，但肌肉注射常用量則不會改變眼內壓。此外，阿托品尚有預防惡心、嘔吐的作用。如血壓低者，可給腎上腺素皮下或肌肉注射0.5 mg～1.0 mg，以提高心臟功能，如術中病人突然出現意識喪失和大動脈搏動消失，或心電圖p—QRS—T波群消失，應立即判斷為心臟驟停，進行緊急搶救。

本研究中，青光眼小梁切除術眼心反射的發(fā)生率為24.28％(17／70)，睫狀體冷凍術發(fā)生率為16.67％(2／12)，后者發(fā)生率較前者低?？紤]原因為，睫狀體冷凍手術，雖然病人因絕對期青光眼長期處于高眼壓狀態(tài)，眼部組織充血，對疼痛反應非常敏感，但在表面麻醉的同時加睫狀神經節(jié)阻滯麻醉后，不進行上直肌吊線，所以眼心反射的發(fā)生相對較低。

3．3心電監(jiān)護對手術安全的重要性心電監(jiān)測是麻醉期間病人的基本生命監(jiān)測項目，對發(fā)現麻醉和術中心血管功能的異常具有十分重要的意義。所以眼科手術時常規(guī)應心電監(jiān)護，可通過心率的變化，及時發(fā)現眼心反射的發(fā)生與嚴重程度，以便及時處理，保證眼科手術的安全進行。另外，手術中應輕柔操作，避免過度牽拉和壓迫，對預防和減輕眼心反射極為有利，術中必須進行的牽拉和擠壓操作，應間歇進行。