摘要：目的 評(píng)價(jià)西羅莫可(雷帕霉素)藥物洗脫支架治療小冠狀動(dòng)脈病變(<3.0mm)的臨床療效。方法 選擇2004年1月－2004年12月入院的98例冠心病病人，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，獲得直徑小于3.0mm的病變血管共107支，前降支49支，回旋支18支，右冠狀動(dòng)脈15支，對(duì)角支18支，鈍緣支7支，血管直徑2.74mm±0.23min。107支病變血管共植入Cypher支架118個(gè)。結(jié)果107支病變血管中，75支血管經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后植入支架，32支血管行直接支架術(shù)，手術(shù)成功率100％，無(wú)急性／亞急性支架內(nèi)血栓形成。術(shù)后全部病例癥狀消失。隨訪14個(gè)月±3個(gè)月，全部存活。其中53例在術(shù)后10個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影隨訪，5例經(jīng)造影證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率9.4％。4例出現(xiàn)新部位血管病變，再次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)治療，隨訪6個(gè)月，無(wú)心絞痛癥狀發(fā)生。結(jié)論雷帕霉素藥物洗脫支架可以明顯降低小冠狀動(dòng)脈病變支架內(nèi)再狹窄率，臨床療效肯定。關(guān)鍵詞：小冠狀動(dòng)脈病變；雷帕霉素支架；支架內(nèi)再狹窄

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4 R256.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672—1349(2007)05—0441—02

雷帕霉素支架(sirolimus—eluting stent)自問(wèn)世至今，已被大量的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，可以顯著降低冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄率，由于其良好的臨床效果，被廣大醫(yī)生、病人接受，應(yīng)用逐年增加。但是，對(duì)于直徑<3mm的細(xì)小冠狀動(dòng)脈病變，因其管徑細(xì)小，植入支架后再狹窄率高，應(yīng)用受到限制。本研究旨在探討藥物洗脫支架降低小冠狀動(dòng)脈病變支架內(nèi)再狹窄率的臨床療效。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇2004年1月－2004年12月臨床診斷冠心病的住院病例98例，男67例，女31例；年齡(54.2歲±10.5歲)；其中心肌梗死25例，不穩(wěn)定型心絞痛37例，勞力型心絞痛31例；合并糖尿病17例，合并高血壓52例，合并高脂血癥49例。全部病例采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。以通用電器公司血管造影機(jī)LC Plus計(jì)算測(cè)量系統(tǒng)多體位實(shí)時(shí)測(cè)量病變血管直徑。結(jié)果顯示：管徑<3.0 mm病變血管共107支，血管直徑2.74 mm±0.23 mm，其中前降支49支，回旋支18支，右冠脈15支，對(duì)角支18支，鈍緣支7支。

1．2冠狀動(dòng)脈支架植入107支病變血管共植入支架118個(gè)，術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林100mg/d，氯比格雷(波利維)75mg/d75支病變血管經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后，植入Cypher支架，32支血管直接植入Cypher支架。植入支架的直徑為2.74mIn±0.23min，長(zhǎng)度19.9mm±7.3mm。植入2.25mm支架29個(gè)，2.50mm支架42個(gè)，2.75mm支架47個(gè)。術(shù)后繼續(xù)口服波利維75mg／d持續(xù)10個(gè)月，阿司匹林100mg／d，辛伐他汀及β受體阻滯劑治療。

2 結(jié)果

98例病人均順利植入支架，成功率100％。血管平均狹窄直徑降至0％～10％，無(wú)急性／亞急性血栓形成。25例心肌梗死病例梗死相關(guān)動(dòng)脈血流達(dá)TIMIⅢ級(jí)灌注。術(shù)后全部病例心絞痛癥狀消失。

全部病例隨訪14個(gè)月±3個(gè)月，全部存活。其中45例進(jìn)行門(mén)診隨訪，53例在術(shù)后10個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影隨訪，隨訪率為54.08％。5例經(jīng)造影證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率9.4％，其中3例植入2.25 mm支架，2例植入2.50 mm支架。4例出現(xiàn)新部位血管病變。5例再狹窄病例中4例合并糖尿病，1例為長(zhǎng)彌漫及分支病變。全部造影陽(yáng)性病例經(jīng)再次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)治療，隨訪6個(gè)月，無(wú)心絞痛癥狀發(fā)生。

3 討論

隨著冠狀動(dòng)脈支架植入率的提高，日益嚴(yán)重的支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題已影響并限制了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的廣泛應(yīng)用。特別是細(xì)小冠狀動(dòng)脈病變。在對(duì)2602例病人進(jìn)行的長(zhǎng)期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)小冠狀動(dòng)脈病變(<2.8mm)植入支架后的再狹窄率可達(dá)38.6％，合并糖尿病或復(fù)雜病變，其再狹窄率高達(dá)53.5％。心肌梗死、猝死等嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生明顯高于3.0 mm以上病變血管。長(zhǎng)而彌漫的細(xì)小冠狀動(dòng)脈病變植入支架的遠(yuǎn)期療效差。Hoffmann等經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)，病變小血管內(nèi)斑塊性質(zhì)與支架后再狹窄有密切關(guān)系，認(rèn)為于細(xì)小血管內(nèi)植入支架，其再狹窄率無(wú)異于單純PTCA。SOPHOS研究在對(duì)植入涂層支架的小血管病例進(jìn)行6個(gè)月造影隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，其支架內(nèi)再狹窄率為17.7％，而心性猝死、心肌梗死等惡性心臟事件的發(fā)生率明顯低于單純PTCA。在值入雷帕霉素(西羅莫司)支架后隨訪4個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，支架內(nèi)定量的冠狀動(dòng)脈造影分析顯示，在支架內(nèi)和支架邊緣未發(fā)現(xiàn)再狹窄，無(wú)事件的生存率為90.1％。與金屬裸支架對(duì)比，雷帕霉素支架組在支架內(nèi)血管內(nèi)膜增生程度明顯低于對(duì)照組且未發(fā)現(xiàn)再狹窄病例。而1年的心臟事件發(fā)生率(5.8％)也明顯低于對(duì)照組。另一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)研究結(jié)果表明，在6個(gè)月的隨訪中，雷帕霉素?zé)o心臟事件生存率為92％。

雷帕霉素作為心、腎移植術(shù)后排異反應(yīng)的預(yù)防用藥，廣泛應(yīng)用于臨床并已經(jīng)被證實(shí)是一種安全可靠、毒副反應(yīng)較少的藥物。雷帕霉素主要作用于細(xì)胞的有絲分裂過(guò)程，阻止其從G1期向S期的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致細(xì)胞周期停止在G1期，從而達(dá)到抑制細(xì)胞超常增生的目的，以降低支架內(nèi)再狹窄率。同時(shí)雷帕霉素還可抑制血管平滑肌細(xì)胞的遷移，并具有抗炎作用。本組資料顯示雷帕霉素藥物支架可以明顯降低小冠狀動(dòng)脈病變支架內(nèi)再狹窄率，臨床療效肯定。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于細(xì)小冠狀動(dòng)脈病變，尤其對(duì)前降支細(xì)小病變，搭橋治療困難的病人，應(yīng)用雷帕霉素藥物洗脫支架是一種有效的治療方法。

作者簡(jiǎn)介：張舂花(1968－)，女，畢業(yè)于華北煤炭醫(yī)學(xué)院，副主任醫(yī)師，副教授，現(xiàn)工作于山西省太原市西山煤電集團(tuán)公司職工總醫(yī)院(郵編：030053)；呂樹(shù)錚、柳弘、陳韻岱、李晶，工作于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院。

(本文編輯 王雅潔)