摘要：目的 總結(jié)在淺低溫不停跳下完成房間隔缺損手術(shù)的經(jīng)驗。方法在鼻咽溫32℃—34℃下不阻斷升主動脈，不灌停跳液，保持心臟緩慢空跳下完成畸形矯治。結(jié)果65例病人中11例出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿，術(shù)后24h內(nèi)消失。65例全部治愈，無其他并發(fā)癥。心功能均在Ⅱ級以上，3例心前區(qū)可聞及2／6～3／6收縮雜音，超聲心動圖復(fù)查無殘余分流。結(jié)論心臟不停跳下完成房間隔缺損修補術(shù)，可有效減輕心肌缺血性損傷、再灌注損傷和低溫生理紊亂。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；淺低溫；不停跳；補片

中圖分類號：R542.5 R256.2

文獻標識碼：B

文章編號：1672—1349(2007)05—0445—01

心臟不停跳技術(shù)是20世紀90年代以來不斷發(fā)展和完善的手術(shù)方式。淺低溫(鼻咽溫32℃～34℃)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)理論上可最大限度地避免心肌的缺血性損傷、再灌注損傷和低溫生理紊亂。1996年2月—2006年11月共進行心臟不停跳心內(nèi)直視治療房間隔缺損(ASD)65例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料65例病人中，男29例，女36例，年齡2歲～56歲。均有不同程度活動后心悸、氣促和相應(yīng)的心血管體征。術(shù)前經(jīng)超聲心動圖檢查明確診斷為房間隔缺損，上腔型1例，中央型60例，下腔型4例。合并畸形：室間隔缺損(VSD)4例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)3例，肺動脈狹窄(PS)2例，雙腔右心室(DCRV)和左上腔靜脈1例。其中伴肺動脈高壓21例。

1．2手術(shù)方法胸骨正中切口，縱劈胸骨開胸，按常規(guī)建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流后開始阻斷上下腔靜脈，維持鼻咽溫度32℃～34℃。術(shù)中平均動脈壓維持在60mmHg～80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)心臟空跳下進行手術(shù)。切開右心房顯露房間隔缺損，5例缺損長度≤1.0 cm直接連續(xù)縫合，其余進行補片修補，其中使用滌綸片修補39例，自體心包補片修補21例。對合并畸形進行處理：VSD不停跳下進行修補；PDA轉(zhuǎn)流后經(jīng)肺動脈外結(jié)扎；PS切開并加寬補片；DCRV予以右室疏通。心內(nèi)主要操作完成后即開始升溫，心臟手術(shù)完畢即可停機，不需作輔助循環(huán)。轉(zhuǎn)流時間25min～122min，平均32min。

2 結(jié) 果

65例病人無手術(shù)死亡，轉(zhuǎn)流時間25min～122min，11例病人出現(xiàn)輕度血紅蛋白尿，術(shù)后24h內(nèi)?消失。24例使用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺進行輔助治療，無腦氣栓、低心排血量及嚴重心律失常發(fā)生，65例均痊愈出院。隨訪心功能均在Ⅱ級以上，3例心前區(qū)可聞及2／6～3／6級收縮期雜音。超聲心動圖復(fù)查無殘余分流。

3 討 論

3．1不停跳優(yōu)點①避免和減少心肌損害。心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)不阻斷冠狀動脈血流，使心肌得到持續(xù)氧合血灌注，保持心臟有節(jié)律的空跳狀態(tài)，有利于心肌各層血流分布。不中斷冠狀血流心臟空跳時，心肌需氧量減少50％～70％，空跳時心肌供血量比平時高43％，心內(nèi)膜／心外膜血流比為1：318，比平時1：124高，因而獲得良好的心肌保護。心臟不停跳保持著較接近生理狀態(tài)的有氧代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝，能有效維持心肌組織內(nèi)環(huán)境和細胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定，心臟不受高鉀、中深低溫較大溫差的影響，不受停跳、室顫、復(fù)蘇的非生理性打擊，無心臟按壓、電除顫等機械損傷，也避免了再灌注損傷，能防止病變心肌受到進一步損傷。尤其對心功能不全者，極大減少了術(shù)后低心排血量綜合征和嚴重心律失常的發(fā)生。②體外循環(huán)轉(zhuǎn)流空跳下，能夠直觀心內(nèi)畸形的糾正情況和效果，減少殘余分流的發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)和糾正傳導(dǎo)組織損傷。

3．2不停跳存在的顧慮和問題①術(shù)野回血多。由于未阻斷冠狀動脈血流，整個手術(shù)過程中從冠狀靜脈竇和左心房始終有血回流，但采用左右心吸引基本能夠滿足手術(shù)要求。②血紅蛋白破壞高。本組中有11例病人出現(xiàn)血紅蛋白尿，可能與頻繁使用左右心吸引有關(guān)。術(shù)中加強配合，盡量縮短手術(shù)時間，調(diào)整吸引強度，加用抑肽酶可減輕紅細胞破壞。③發(fā)生氣栓危險。合并左向右分流畸形者術(shù)中有發(fā)生氣栓危險，手術(shù)過程中主動脈灌注壓保持在60mmHg以上，主動脈瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，氣體一般不會進入體循環(huán)。在術(shù)中采用頭低位，不過分牽拉主動脈根部，左傾床使心臟切口處于最高位，避免吸引器伸入左心吸引，關(guān)閉左心腔時排氣等措施，全組未發(fā)生氣栓并發(fā)癥。④手術(shù)操作難度增加。在跳動下做心內(nèi)手術(shù)有一定的難度，對辨別心內(nèi)結(jié)構(gòu)既有幫助也有影響。對于上下腔型ASD，或伴有合并畸形確感手術(shù)有困難者，或縫合不確切者，可改為停跳下手術(shù)，不必強求不停跳。