盲目給藥、主次不清

有一些醫(yī)生或患者，用藥缺乏目標(biāo)，或?qū)⒋笮∧繕?biāo)倒置，如：

⑴不以循證醫(yī)學(xué)指南選藥，反而根據(jù)教科書、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，使用一些尚未公認(rèn)或過時(shí)的療法。值得注意的是，循證醫(yī)學(xué)指南均來源于大量最高級別的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）的可靠結(jié)果，而且經(jīng)過多個(gè)大規(guī)模RCT反復(fù)證實(shí)，故個(gè)體經(jīng)驗(yàn)無論在量還是質(zhì)方面均無法與循證證據(jù)抗衡。所以必須把握好方向性，由此引發(fā)出了另一個(gè)問題：

⑵因?yàn)槿狈δ繕?biāo)與方向，所以也缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。只道聽途說或看到個(gè)案報(bào)道，未按GCP等法規(guī)要求就大膽使用新藥或新療法，給患者強(qiáng)加了不該承擔(dān)的生命與健康風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床決策更應(yīng)強(qiáng)調(diào)GCP原則。各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)高水平的“兩會(huì)”，即學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC），所有的新技術(shù)、新療法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過“兩會(huì)”的審評與監(jiān)控。

“假病給真藥”、“真病給假藥”

⑴診斷不正確。譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低平者，加上并發(fā)室性早搏或心房纖顫，并無動(dòng)態(tài)心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動(dòng)輒就扣上“冠心病”帽子，且大動(dòng)干戈，大量使用所謂的“擴(kuò)冠、抗心肌缺血”藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來巨大精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

⑵病情評估不準(zhǔn)確。未能客觀評價(jià)與判定病人的高、中、低危險(xiǎn)性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易導(dǎo)致對低危者治療過度或高危者用藥不足。

⑶所選藥物品種缺乏循證證據(jù)支持。不按最新臨床指南選藥，一直沿用自己所熟悉而現(xiàn)在不多用的老藥。

⑷用藥針對性不強(qiáng)。如高血壓左心室肥厚、并發(fā)陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時(shí)仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護(hù)靶器官及二級預(yù)防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。此時(shí)應(yīng)用有多項(xiàng)適應(yīng)癥的A－CEI類藥物，可達(dá)到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿，以及發(fā)揮對冠心病的二級預(yù)防作用。有人認(rèn)為單用A-CEI不如復(fù)方降壓片效果好，可以合用小劑量利尿劑等其他降壓藥，從而自己配制一個(gè)最適合具體病情的以A-CEI為基礎(chǔ)的合理的復(fù)方治療方案。

片面用藥、配伍不當(dāng)，治療效率低下

譬如，上述新降壓藥A-CEI或長效鈣拮抗劑（CCB），因半衰期較長，剛用藥幾天尚未等療效充分展現(xiàn)，就草率換藥；或未能合理配伍。

尤應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，患者并發(fā)多器官損害時(shí)，更應(yīng)選用強(qiáng)適應(yīng)癥藥物，才能既降低血壓，又有效保護(hù)靶器官。提高用藥的綜合性效率是關(guān)鍵。

目前對“三高”病應(yīng)注意以下高效達(dá)標(biāo)問題：（1）首先使中間指標(biāo)達(dá)到理想水平，如血脂、血糖、血壓等主要指標(biāo)盡快達(dá)標(biāo)；（2）時(shí)刻牢記最高（預(yù)后）目標(biāo)為延長生命、改善生活質(zhì)量；（3）有效保護(hù)靶器官貫穿用藥全過程。因此，應(yīng)提倡選藥合適、使用及時(shí)、劑量適當(dāng)、一藥多效。

用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動(dòng)態(tài)、不能及時(shí)適應(yīng)病情的快速多變

尤其在臨床上出現(xiàn)治療矛盾時(shí)更顯突出。譬如，急性心梗伴心源性休克時(shí)，若無導(dǎo)管介入PCI條件，應(yīng)爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血壓過低時(shí)溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動(dòng)脈內(nèi)，故此時(shí)首先應(yīng)使用大量多巴胺或間羥胺將平均動(dòng)脈壓升至60～70mmHg以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經(jīng)溶栓后血管開通、血壓回升，但有時(shí)因梗死面積過大，仍可存在較頑固的心力衰竭。此時(shí)主要矛盾轉(zhuǎn)化為強(qiáng)化處理左心室泵衰竭，即用大量升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置等。如同時(shí)并發(fā)低血容量或電解質(zhì)紊亂時(shí)，應(yīng)抓主要矛盾兼顧一般，即合理地一邊補(bǔ)液、一邊利尿，減輕心臟負(fù)荷。若任一環(huán)節(jié)未能動(dòng)態(tài)及時(shí)調(diào)整到位，會(huì)錯(cuò)過寶貴機(jī)會(huì)。

假設(shè)患者因心衰嚴(yán)重或合并肺栓塞，同時(shí)出現(xiàn)了較嚴(yán)重的低氧血癥（譬如動(dòng)脈血氧分壓小于50～60mmHg），若鼻導(dǎo)管或面罩吸氧療效不佳時(shí)并且嚴(yán)重缺氧，還可能導(dǎo)致血壓降低、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。此時(shí)迅速糾正低氧血癥成主要矛盾，需及時(shí)合用呼吸機(jī)輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。

當(dāng)渡過上述循環(huán)及呼吸衰竭難關(guān)后，可重點(diǎn)調(diào)整口服藥物，逐漸增量至目標(biāo)水平，個(gè)性化摸索一個(gè)長期維持用藥方案。同時(shí)漸減靜脈用藥，直至停用。這種與時(shí)俱進(jìn)、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)化與個(gè)性化的合理用藥思路。

然而在實(shí)際中，往往在幾個(gè)環(huán)節(jié)上銜接不好。如某些人擔(dān)心“人工輔助呼吸可能會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力，繼而影響心輸出量”，故未及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，可能會(huì)造成低氧血癥進(jìn)行性惡化，從而坐失良機(jī)。有人擔(dān)心“靜脈與口服藥物同時(shí)應(yīng)用，會(huì)產(chǎn)生藥物疊加作用”，故在開始“滴定”治療時(shí)，不合用任何口服藥物，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，在靜滴與口服藥物過渡之間，存在著缺口，使療效大起大落，甚至反復(fù)無常。