摘要：管理型競爭是一種新型的醫(yī)療體制模式。20世紀80年代末期，雖然南歐的葡萄牙和西班牙兩國的醫(yī)療改革方向均是管理型競爭，但是各國改革的過程和結(jié)果截然不同。管理型競爭在西班牙取得了部分成功，在葡萄牙基本上就不存在。葡#65380;西兩國的經(jīng)驗和教訓對我國醫(yī)改具有重要的參考價值。

關(guān)鍵詞：南歐； 管理型競爭； 差異性

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1004-0544(2007)05-0154-05

管理型競爭(managed competition)是當今國際醫(yī)療體制改革的主要方向，但能否成功推行這一模式往往與各國的具體情況有關(guān)。20世紀80年代末期，在歐洲，英國的國民健康服務制度(NHS)首先引入管理型競爭，對南歐的醫(yī)療改革產(chǎn)生了深刻影響。盡管此后葡萄牙和西班牙的醫(yī)療改革方向均是管理型競爭，但是各國改革的過程和結(jié)果并不相同。有關(guān)管理型競爭的國際比較研究較少，本文將基于管理型競爭的理論背景，以南歐葡#65380;西兩國為例，試圖解釋各國在引入管理型競爭時所表現(xiàn)出的不一致性，以期對中國當前進行的帶有管理型競爭色彩的醫(yī)療體制改革有所啟示。

一、管理型競爭模式的內(nèi)涵

作為一種新型的醫(yī)療體制模式，管理型競爭的出現(xiàn)與醫(yī)療服務市場的特點密不可分。醫(yī)療服務市場與其他產(chǎn)品及服務市場有很大不同，其自身具有難以克服的市場不完全性，主要表現(xiàn)在道德風險和X-非效率兩個方面。道德風險指的是醫(yī)療服務需求方的過度消費和供給方的誘導需求。醫(yī)療保險制度的存在，使參保人所支付的醫(yī)療費用相對降低，人的經(jīng)濟理性行為就有可能增加承保損失的發(fā)生概率。誘導需求是指由于醫(yī)療服務的專業(yè)性較強，醫(yī)生可以通過技術(shù)和信息優(yōu)勢，激勵患者增加醫(yī)療服務量。X-效率是一種非資源配置效率。對壟斷性國有醫(yī)院而言，由于不受外部市場競爭約束，就會放松內(nèi)部管理和技術(shù)創(chuàng)新，上至經(jīng)營者下至每個成員都會顯露出惰性，這就產(chǎn)生了X-非效率，它所導致的結(jié)果是這些醫(yī)院往往會制定壟斷價格，造成社會資源分配的低效率。

基于醫(yī)療服務領域存在市場缺陷，美國經(jīng)濟學家恩索文于20世紀70年代末期提出了管理型競爭的概念。他認為，管理型競爭是一種雇主和消費者實現(xiàn)貨幣價值最大化的購買策略，通過制定競爭規(guī)則，對那些注重提高質(zhì)量#65380;降低成本#65380;患者滿意的健康計劃，予以增加人數(shù)和收益上的獎勵；對那些選擇好風險(good risks)#65380;分割市場#65380;違背管理型競爭宗旨的健康計劃，在制定和實施競爭規(guī)則時進行防范。管理型競爭的目標是將每個社區(qū)中的醫(yī)療服務提供者分成競爭性的經(jīng)濟單位，利用市場力量促成高效率的醫(yī)療服務遞送體系。

根據(jù)恩索文的管理型競爭思想，美國首先制定了管理型競爭政策，建立了HMOs(健康維護組織)等管理型競爭組織。具體做法就是在合理價格下根據(jù)人頭費提供一個全面的醫(yī)療服務包。由于人頭費是由參保人提前支付，這就意味著在醫(yī)療支出預算上事先設置了封頂線，HMOs就有了降低綜合醫(yī)療服務包成本的動力。管理型競爭的基本策略就是預算控制，例如提供基本醫(yī)療服務，對向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診進行限制；制定就醫(yī)指南#65380;醫(yī)師檔案等。管理型競爭組織有多種模式，但是其共同特點在于醫(yī)療保險公司要么與醫(yī)療服務者結(jié)盟，要么合并，以較為低廉的價格為參保者提供全方位的醫(yī)療服務。管理型競爭模式在美國日漸聲隆，主要是因為它劃定了統(tǒng)一的價格標準，保險人不得拒絕任何人的參保申請，如此就排除了醫(yī)療風險評估上的競爭，原來容易患病而被保險公司排除在外的人群也有機會獲得保險，從而有助于實現(xiàn)醫(yī)療保險的全面覆蓋。其次，由于事先確定了支出封頂線，能夠有效緩解醫(yī)療服務市場中普遍存在的道德風險問題，從而有助于遏制醫(yī)療費用的劇增。

管理型競爭的優(yōu)勢不僅在美國受到重視，而且在歐洲也迅速開花結(jié)果。只是各國采納的時候都對之做了必要的改進。20世紀80年代末，資金全部來源于國家預算的英國國民健康服務體系NHS首先引入管理型競爭，創(chuàng)建了獨具特色的內(nèi)部市場，后被稱為混合市場，基本原則是將高度集中的決策機制地方化#65380;分權(quán)化，醫(yī)療服務的籌資方#65380;購買方和提供方三者分離開來，由國家籌資，將醫(yī)療服務外包給多元化的醫(yī)療服務購買者，而醫(yī)療服務提供者必須向購買者競爭合同。這樣就形成了高度競爭性的購買方市場和提供方市場，激勵其完善醫(yī)療服務遞送體系和提高醫(yī)療服務的技術(shù)效率，以優(yōu)惠的價格吸引患者。

事實上，管理型競爭在歐洲主要指的是居于“適應性計劃”和“管制市場”之間的計劃型市場(表1)，同時追求公共目標。計劃型市場既有可能向純計劃方向變動，也有可能向純市場方向變動。在第一種情況，更為集中的計劃與分散型的決策機制結(jié)合，這就是適應性計劃。計劃型市場的發(fā)展也可能導致私有化過程，此時國家的角色就要相應調(diào)整，以調(diào)節(jié)私有化可能帶來的負面效應。對于大多數(shù)歐洲國家來說，管理型競爭更傾向于計劃型市場，盡管其具體形式多種多樣，但是都具有三個基本特征：供需分離；通過供需分配資源，讓“錢跟著患者走”(money follows money)；保留醫(yī)療體制公共屬性，避免市場行為帶來的負面效應。所采取的保障措施有制定質(zhì)量標準#65380;實行提供方委派制以及逆向選擇規(guī)避機制等。

應當指出的是，混合市場是表示英國醫(yī)療模式的特指概念。計劃型市場既包含混合市場，也包含公共競爭，但是混合市場與公共競爭不同。如果購買選擇基本上是由公共代理人決定(患者和提供方的中介)，而公共和私營提供者在供給面競爭，那么這就是混合市場，以英國為代表。如果購買選擇基本上是由患者決定，只有公共提供者在醫(yī)療服務的供給面競爭，那么這就是公共競爭，瑞典的某些改革措施與此很類似。

上文述及，管理型競爭堅持醫(yī)療服務的籌資方(或購買方)與提供方分離，但是僅僅這種分離并不等于管理型競爭。如果不允許公共和私營提供者競爭，私營服務只是扮演公共服務的補充角色，那么購買者和提供者的分離將是管理型競爭的必要而非充分條件。在實行公共籌資的醫(yī)療保險制度中，醫(yī)療服務主要由保險基金外包給提供方，這樣以來，籌資#65380;保險和提供三者就分開了。但是如果患者不能自由選擇保險基金，保險基金不能自由選擇醫(yī)療服務提供方，那么就不存在管理型競爭。

二、葡#65380;西兩國醫(yī)療體制改革

20世紀70#65380;80年代，葡萄牙#65380;西班牙先后都經(jīng)過兩輪醫(yī)療體制改革，第一輪改革試圖使社會保險制度轉(zhuǎn)變成英國式的NHS制度。NHS有兩個基本原則，一是要覆蓋全部人口，二是要重新定義所有使用者的醫(yī)療服務包，不受職業(yè)地位的影響。實踐中醫(yī)療服務的籌資相當一部分來自稅收。改革的結(jié)果是西班牙更接近于NHS。80年代末期進行第二輪改革，試圖效仿當時英國引入的管理型競爭模式，但是只有西班牙取得部分成功。

(一) 葡萄牙的醫(yī)療體制改革

1979年葡萄牙通過NHS法案，但是并沒有全面貫徹執(zhí)行，其結(jié)果是形成了葡萄牙的三支柱衛(wèi)生體系，即NHS，公共保險計劃(覆蓋25%的人口)和私營部門(私營保險和互助，覆蓋17%的人口)。盡管衛(wèi)生體系的覆蓋率接近100%，仍然有25%的人口存在國民健康服務的可及性問題，原因在于某些公共衛(wèi)生機構(gòu)人力資源水平低下，技術(shù)設施落后或所在位置與一些潛力客戶距離太遠。因此，私營部門的服務一直受到重視，它在門診專家咨詢#65380;牙科咨詢和諸如X射線#65380;實驗室檢測等診斷服務方面顯示出很強的生命力和優(yōu)越性。在1987年公共衛(wèi)生保健支出中約有40%用于購買私人服務。90年代公共衛(wèi)生支出持續(xù)上漲，這可以由兩個因素來解釋：一是1986年加入歐洲聯(lián)盟(EU)，促使西班牙采取擴張性措施，以縮小與福利發(fā)達國家之間的差距；二是1985至1995年中間偏右(Center-Right)派政黨執(zhí)政，它代表試圖削弱醫(yī)療費用控制的公共保險基金和私人部門的利益。這兩種因素相輔相成。對高水平醫(yī)療支出模式的效仿，顯然根源于保險基金和私營部門占優(yōu)勢的葡萄牙衛(wèi)生體制。

可以認為，葡萄牙醫(yī)療改革實際上一個私有化過程。中間偏右派政府于1990年和1993年通過一系列改革，鼓勵私營部門與公共部門展開更激烈的競爭；通過私營機構(gòu)改進公共衛(wèi)生服務管理模式；為刺激私人醫(yī)療需求，實施可供選擇的醫(yī)療保險。而且政府又實行退出機制，允許患者從公共保險轉(zhuǎn)到私營保險，同時給予低于NHS平均人頭成本的補貼。由于私營保險公司無利可圖，更愿意維持原來的狀態(tài)，這個計劃最終以流產(chǎn)告終。實際上，雖然根據(jù)國際標準，絕大多數(shù)衛(wèi)生醫(yī)療的價格較低，但是運用EU同等購買力價格計算，由GP#65380;專家和牙醫(yī)提供的私人服務，收費仍然極高。在這樣的背景下，公共衛(wèi)生部門被迫與私營部門的高收費競爭，特別是在經(jīng)濟落后地區(qū)，公共衛(wèi)生部門投入嚴重不足，高質(zhì)量勞動缺乏，這樣就無法滿足門診服務的要求，必然將消費者需求推向私營部門。私營部門簽約公共服務合同，而收費又是如此高昂，實際上，私營部門扮演的角色得以提升。

這種狀況直到后來才發(fā)生了較小的變動。1995年社會主義黨執(zhí)政，選擇了一條不同的改革路線，多少涉及到了管理型競爭。決策者認為，衛(wèi)生服務的提供必須與籌資和管理分離；運用DRGs(按病種收費)等績效指標對醫(yī)院進行補償；根據(jù)衛(wèi)生需求和分配計劃把資金下?lián)艿胤?；增強政府的調(diào)控能力。向國會提交的一個法律草案建議對公共和私營衛(wèi)生活動的范圍重新進行明確界定，但是這種政策的透明化勢必增加私營提供者的風險，因為他們不能從兩種活動重疊的地方獲取收益。在兩邊同時活動實際是一種尋租，因為醫(yī)生會建議患者到私營部門就醫(yī)，然后從中牟利。在這種情況下公平競爭不太可能。

在實踐中，某些公立醫(yī)院注入了私營成分，有可能獲得較大的自主權(quán)，根據(jù)私營法經(jīng)營，但是就通過DRGs對醫(yī)院補償而言，大多數(shù)病例的預算基礎仍然取決于歷史成本。首都里斯本地區(qū)衛(wèi)生管理局(RHA)1996年創(chuàng)立ALFA項目，針對初級衛(wèi)生保健進行了一次實驗。這個實驗通過提供加班費和其它激勵措施對GP收入進行補償，而GP必須保證提供長期服務以及充足必要的轉(zhuǎn)診，并且對患者服務進行跟蹤調(diào)查。同時還采取了其它措施，例如解除衛(wèi)生所服務時間的管制，實行新的上班制度模式，隨著績效激勵措施的實行，逐步實現(xiàn)分權(quán)管理。由此可見，用以引入管理型競爭的所有途徑，都具有實驗性特征，所以還不能輕言葡萄牙醫(yī)療衛(wèi)生體制實行了管理型競爭。

(二) 西班牙的醫(yī)療體制改革

西班牙于1986年改革，醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)為NHS，資金來源于國家稅收。所有受益人都能免費享受醫(yī)療服務。初級醫(yī)師為專家門診或住院醫(yī)療扮演守門人的角色。在NHS建立的同時，公共醫(yī)療服務的管理和遞送責任也移交給一些地方。即使這些地方在衛(wèi)生服務的管理和遞送能實現(xiàn)自主，衛(wèi)生服務的籌資仍然來自中央政府基金，至于它如何分配給地方，很大程度上取決于人頭費標準。NHS的實施和權(quán)力下放導致了衛(wèi)生支出的顯著增加，民眾對日益增加的成本表示極大憂慮。

在這樣背景下，英國白皮書的發(fā)布和NHS引入管理型競爭的做法立刻受到?jīng)Q策者的極力推崇。在西班牙決策者眼里，英國改革的最具吸引力之處是考慮到了成本控制，同時對國民健康保健服務中的公平性沒有負面影響。尤為引人注目的是，西班牙的Catalonia地區(qū)別具匠心的創(chuàng)造了“服務公共購買者”模式。衛(wèi)生管理部門在公共提供方和私營提供方之間作出選擇，合同期限為四年，這樣就實現(xiàn)了購買方和提供方的分離。這種理念勢必打破公共服務的壟斷經(jīng)營，將之轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€寡頭壟斷結(jié)構(gòu)。全科醫(yī)生協(xié)會與衛(wèi)生管理部門簽約提供服務，負責指定人口的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務。因此，這種模式與英國采取的混合市場模式十分接近。因為在英國，醫(yī)療服務也是由地方衛(wèi)生管理部門購買，但是GP持有的資金比在西班牙要多。

由于對這種模式迷戀，國會委員會于1991年推出Abril報告，將管理型競爭引入整個NHS，建議籌資或購買與醫(yī)療服務的提供分開，鼓勵公共提供商和私人提供商在醫(yī)療服務供給面的競爭，還建議賦予公共醫(yī)院和其它衛(wèi)生服務中心更大的自主權(quán)，實行預付式預算制。雖然該報告遭到了巨大阻力，但是大部分內(nèi)容以后悄然變成了現(xiàn)實。例如，國家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(INSALUD)制定了《規(guī)劃協(xié)議書》，作為一種管理工具，每年對衛(wèi)生資源的分配#65380;活動#65380;質(zhì)量達成共識，同時與地方衛(wèi)生管理部門單位簽訂這種協(xié)議。INSALUD扮演著購買初級保健和專家保健服務的角色。為了由歷史成本向以績效為基礎的預付制轉(zhuǎn)變，逐漸在醫(yī)院實行DGRs。在初級衛(wèi)生保健層面，引入模擬預算。每個地方的衛(wèi)生服務部門會隨著時間日益分散化，經(jīng)營部分預算項目，享有獲得收入的激勵。從INSALUD全科醫(yī)生和兒科醫(yī)師的薪水制度可以窺見公共競爭的痕跡，從1993年開始，患者在衛(wèi)生區(qū)就可以自由選擇初級醫(yī)師和兒科醫(yī)師，醫(yī)師的小部分收入取決于所吸引患者的數(shù)量，從某種意義上，這就是“錢跟著患者走”。

此外，西班牙保守黨政府曾經(jīng)試圖通過法令使公立醫(yī)院私有化，由于遭到工會#65380;患者協(xié)會以及社會主義者的激烈而以失敗告終。但是此后又頒布法案，允許公立醫(yī)院轉(zhuǎn)成公共健康基金組織，使之擁有更大的經(jīng)營自主權(quán)，在人事解雇方面更加自由。由于人事政策靈活，法律上允許經(jīng)費在預算項目之間自由流動，所以剛性預算大大減輕。另一方面，基金組織必須對衛(wèi)生管理部門所分配資源的用途作出合理的解釋。由此，這種購買方與提供方的分離就會逐漸降低傳統(tǒng)的回溯性預算(retrospective budgets)。

近年來，西班牙關(guān)于醫(yī)院的政策越來越傾向于讓其作為企業(yè)自主經(jīng)營#65380;自負盈虧。由于社會主義和保守黨內(nèi)閣的努力，管理型競爭的理念和文化在90年代期間深入人心。然而1996年以后深受保守黨政府青睞的公立醫(yī)院私有化，卻發(fā)展十分緩慢?？傊?，西班牙勢必要經(jīng)歷一個向預付式預算制(prospective budget)過渡的階段，這意味著要承擔更大的責任，而且要實行基于績效的買方壟斷籌資。

三、葡#65380;西兩國醫(yī)改結(jié)果分析

由上文可知，管理型競爭在西班牙取得了部分成功，而在葡萄牙幾乎就不存在。我們認為，這種差異性與引入管理型競爭模式時各國初期的衛(wèi)生體制有關(guān)。管理型競爭模式能否成功引入需要三個前提條件。第一，中央基金要根據(jù)調(diào)整后的人頭費標準向基層分配資金。由于事先確立了支出封頂線，基層管理部門必須遵守平衡預算規(guī)定，同時加強責任，在資源公平分配的基礎上滿足給定人口的衛(wèi)生服務需求。此外，一旦衛(wèi)生服務的購買方與提供方有效分離，公共管理部門就會把自身的風險轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生服務提供者一方，使之互相競爭。第二，必須有買方壟斷力量存在和發(fā)揮作用。第三，在實行混合市場的醫(yī)療改革中，私人部門的分量不能很重，而且不能具有向政府施壓的能力。因為大型和強大的私營部門傾向于削弱中央基金的買方壟斷權(quán)力。另外，還有兩個因素也可能影響管理型競爭功能的發(fā)揮。一是要明確區(qū)分資金來自國家稅收的衛(wèi)生供給，以免付款人隨意接受提供方的服務。二是為規(guī)避誘導需求，有必要避免通過按服務項目收費和每日付費等方式向提供方支付費用，尤其商業(yè)目的很明顯的混合市場中更是如此。

具體而言，在西班牙已成功實行并強化了國民健康服務項目，逐漸引入了管理型競爭的基本點；私營部門的規(guī)模不是很大；明確了由國家稅收資助的衛(wèi)生服務的供給；已實現(xiàn)按人頭分配資金和公共衛(wèi)生買方壟斷權(quán)力這種狀況，但是一定程度上仍然存在誘導需求。在西班牙，與由公共基金資助的私營提供者簽訂合同，傳統(tǒng)上是按每日收費，現(xiàn)在出臺了“矯正方案”(correction formula)，在確保質(zhì)量的同時，避免延長住院。因此，西班牙顯然具備實行管理型競爭的所有前提條件。但是葡萄牙并不具備，它沒有對NHS進行改革，其衛(wèi)生體制實際上是三支柱體系(NHS，公共保險服務和私營服務)，并非在公平基礎上向全部人口提供公共服務。準確地說，大型私營部門和開放式(open-ended)社會保險籌資機制的存在，使當局控制衛(wèi)生預算變得困難重重，而且在某些情況下政府還試圖增強私營部門的作用。按服務項目收費的普及也使葡萄牙引入管理型競爭非常困難。

四、葡#65380;西兩國醫(yī)改對我國醫(yī)療體制改革的啟示

葡#65380;西兩國醫(yī)改的經(jīng)驗和教訓對于世界其他國家的醫(yī)療體制改革有非常重要的借鑒價值。就我國正在發(fā)展全民醫(yī)療保障的醫(yī)療體制改革而言，主要應側(cè)重于以下幾方面的探索：

(一) 國家應健全初級衛(wèi)生保健體系，引入“守門人”制度

無論是葡萄牙還是西班牙，都效仿英國的NHS體系建立了初級衛(wèi)生保健體系，資金來源于國家稅收，所有受益人都能免費享受醫(yī)療服務，有力地保障了基本醫(yī)療服務的可及性問題。NHS的最大特色就是實行“守門人”(gatekeeper)制度，即門診服務一般由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)(一般是全科醫(yī)生，俗稱守門人)來承擔，而各類醫(yī)院多提供專科醫(yī)療服務。一般常見#65380;多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，這樣就實現(xiàn)了分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。

由于我國衛(wèi)生體制改革滯后，承擔初級醫(yī)療服務的社區(qū)衛(wèi)生保健體系沒有發(fā)揮其應有的疾病預防功能。多數(shù)患者無論小病大病都傾向于去大型?？漆t(yī)院就診，這就導致了衛(wèi)生資源的不合理配置。一方面社區(qū)服務機構(gòu)很少人就醫(yī)，另一方面大醫(yī)院出現(xiàn)排隊掛號#65380;床位緊張#65380;診療費用居高不下的現(xiàn)象，這就使看病難#65380;看病貴成為突出問題。為了限制患者向大醫(yī)院盲目流動#65380;鼓勵個人在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合理就醫(yī)，政府有必要引入“守門人”制度，在由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)向大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診過程中，沒有全科醫(yī)生這個“守門人”的首診和準許，不得住院或看?？漆t(yī)生，這就從醫(yī)療價格和疾病的預防方面大大降低了醫(yī)療費用。此外，政府應加大財政投入，發(fā)展基層衛(wèi)生服務，完善基本醫(yī)療實施，培養(yǎng)大批全科醫(yī)生，保障“守門人”制度的順利運行。

(二) 醫(yī)保機構(gòu)應改進支付方式，逐步由按服務項目收費過渡到預付制

西班牙引入管理型競爭模式的特色之一就是逐步在醫(yī)院實行按病種收費(DGRs)，從而實現(xiàn)向以績效為基礎的預付制的轉(zhuǎn)變。但是在葡萄牙，按服務項目收費(FFS)方式占據(jù)主流，由于醫(yī)方收入同服務項目多少有關(guān)，這種支付方式下的醫(yī)療費用不易控制。這使葡萄牙引入管理型競爭十分艱難，這也是葡萄牙改革不徹底的重要原因。我國目前實行的按服務項目收費，這種支付方式極大刺激了醫(yī)生的誘導需求行為，造成了衛(wèi)生費用的急劇增長。因此有必要借鑒西班牙的做法，實行DGRs的預付制方式。事實上，DGRs只是預付制的一種形式。預付制包括按人頭付費#65380;總額付費和DGRs。按人頭付費是指醫(yī)療保險機構(gòu)按醫(yī)院服務的參保人數(shù)，定期向醫(yī)院撥付一筆固定費用；總額付費是按預先確定的預算計劃向醫(yī)院支付固定經(jīng)費；DGRs是把疾病分成若干類，并對每種疾病制定出標準費用，并按這個價格對該類疾病治療全過程一次向醫(yī)院支付。

與西班牙類似，我國醫(yī)保支付方式的發(fā)展趨勢是也由按服務項目收費向預付制轉(zhuǎn)變。預付制的優(yōu)越性整體上要大于按服務項目收費，其原因是在預付制下醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)約定或測算已經(jīng)事先確定了醫(yī)療費用的發(fā)生范圍。按病種付費科學性最強，其優(yōu)點是科學性強，激勵醫(yī)院降低成本，縮短平均住院日，增加病例數(shù)，有利于費用控制。但在診斷分類技術(shù)不成熟#65380;全科醫(yī)生短缺的情況下，實行按病種付費管理成本較高，而且當診斷界限不確定時可能誘使醫(yī)生診斷升級。按人頭付費有可能使醫(yī)院推諉重病患者，發(fā)生風險選擇性行為。實行總額付費似乎可行，但是如何厘定預算，考慮的因素異常復雜。因此，在我國衛(wèi)生體制發(fā)育不健全和醫(yī)療保險機構(gòu)管理水平不高的大環(huán)境下，以上三種支付方式各有利弊長短。社會醫(yī)療保險機構(gòu)應根據(jù)各地實際情況將其優(yōu)化組合，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的最優(yōu)控制。

(三) 政府應實行退出機制，引進民間資本，強化買方力量

長期以來，醫(yī)療保險機構(gòu)并沒有運用其強大的購買力代表患方與醫(yī)方進行討價還價，也沒有對醫(yī)療服務的質(zhì)量和價格實施有效的監(jiān)督，而是將作為消費者的“主權(quán)”地位拱手相讓給了醫(yī)療服務的提供方，這就助長了醫(yī)方的誘導需求傾向。在此可以引入退出機制，如果醫(yī)方無法滿足醫(yī)療保險機構(gòu)代表患方所提出的要求，則后者可以主動退出這種委托關(guān)系，尋找新的醫(yī)療服務代理人。為了給實行退出機制創(chuàng)造條件，必須由政府鼓勵民間資本尤其是外資進入醫(yī)療服務市場，打破當前主要由公立醫(yī)院壟斷的局面。管理型競爭的本來之意就是建立公共和私營提供者相互競爭的平臺。例如，西班牙的Catalonia地區(qū)創(chuàng)造了“服務公共購買者”模式，試圖打破公共服務的壟斷經(jīng)營，將之轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€寡頭壟斷結(jié)構(gòu)。雖然西班牙的公立醫(yī)院私有化的改革措施曾以失敗告終，但是此后的其他改革措施無疑證明了西班牙政府賦予了醫(yī)院更大的經(jīng)營自主權(quán)。同樣，在葡萄牙也出臺了很多措施鼓勵私營部門與公共部門競爭，甚至在某些公立醫(yī)院注入了私營成分，多元化的競爭格局大大激勵了官僚體制僵化的國有醫(yī)院的改革。

因此，對我國而言，如果引進大量民間資本并且實行有效的競爭策略，這就意味著公立醫(yī)院面臨的對手將會越來越多。以前很多地方對社會辦醫(yī)有“區(qū)域規(guī)劃”和“總量控制”的要求，規(guī)定不準在醫(yī)療資源豐富的市區(qū)開辦大醫(yī)院。社會辦醫(yī)只能去城郊結(jié)合部#65380;邊遠地區(qū)等醫(yī)療資源薄弱的地方。由于這一限制，眾多民間投資方被擋在門檻外。雖然很多地方也有不少民營醫(yī)院，但是規(guī)模不是很大，也沒有多少高精尖的技術(shù)，沒有對公立醫(yī)院構(gòu)成有效的競爭。所以，老百姓盡管不滿意公立醫(yī)院的服務態(tài)度，仍然還得去那里看病。而現(xiàn)在，政府正逐步降低對醫(yī)院設置區(qū)域和數(shù)量的限制，民資#65380;外資醫(yī)療機構(gòu)必將急劇增多。月子醫(yī)院#65380;康復醫(yī)院#65380;護理醫(yī)院等多樣化的醫(yī)療機構(gòu)也將越來越多，市民看病會有更多選擇。某些地方還出臺政策，給民資#65380;外資醫(yī)院與公立醫(yī)院相同的待遇。如果民資#65380;外資興辦的醫(yī)院只要以提供公益性基本醫(yī)療服務為主，不以營利為目的，執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務價格，也可以視作公益性醫(yī)療機構(gòu)，享受免稅收優(yōu)惠。有了平等待遇，必將促使民資#65380;外資醫(yī)院做大做強，公立醫(yī)院也必將受到競爭壓力，加強管理和技術(shù)創(chuàng)新，以優(yōu)惠的價格提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

事實上，中國的醫(yī)療體制改革已經(jīng)開始逐步向管理型競爭模式轉(zhuǎn)變。2007年5月20日前后，由北京師范大學課題組起草的第7套醫(yī)改方案即將出臺。根據(jù)該方案，政府作為醫(yī)療籌資的主體，代表患者成為強有力的談判者，向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務。患者不需要向醫(yī)療機構(gòu)直接付錢，而是向政府購買醫(yī)療保險，政府再依據(jù)參保人數(shù)購買醫(yī)療服務，有別于目前依據(jù)患者人數(shù)或病種及醫(yī)療項目的數(shù)量付費的方式。政府支付的固定醫(yī)?！叭祟^費”，決定了醫(yī)療機構(gòu)只能靠固定的醫(yī)保收入生存，醫(yī)生們將自覺選擇療效最高#65380;成本最低的治療路徑為患者提供醫(yī)療服務。由于醫(yī)保收入是按固定人頭算下發(fā)的，因此醫(yī)生們開大處方#65380;濫開貴藥或搞過度檢查，并無助于自己的收益。因此這會讓他們主動杜絕過度的醫(yī)療行為，從而解決“看病貴”問題。另一方面，如果醫(yī)生們一味地壓縮成本而不顧療效，也會被患者投訴，無法通過政府的考核，會因醫(yī)療服務不佳而丟失醫(yī)保合同。醫(yī)療機構(gòu)將在成本與效率之間自動尋找平衡點。

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責任編輯 劉鳳剛