新醫(yī)改戰(zhàn)略出臺(tái)始末

2005年底，哈爾濱550萬元天價(jià)醫(yī)院的報(bào)道，使人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)改革的反思達(dá)到頂峰。也把進(jìn)行新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推到了風(fēng)口浪尖。

2006年下半年，有關(guān)“醫(yī)改”的話題又掀起新一輪的討論和關(guān)注。

2006年9月17日，在公立醫(yī)院價(jià)值取向與發(fā)展走向論壇上，國家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司副司長王東生透露，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立。有消息稱，國務(wù)院醫(yī)改小組設(shè)在國家發(fā)改委，由發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強(qiáng)任雙組長。

9月26日，中國青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心與騰訊網(wǎng)新聞中心聯(lián)合實(shí)施的一項(xiàng)在線調(diào)查(3919人參與)顯示，79．7％的受訪者對(duì)即將出臺(tái)的醫(yī)改新方案充滿期待。58．7％的人認(rèn)為“政府投入切實(shí)用到老百姓身上”是最需要解決的問題；51．8％的人希望“保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性”；加強(qiáng)廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保障問題占45．2％；其中更有44．9％；的人擔(dān)心政府部門之間的利益爭奪會(huì)使新方案成為權(quán)衡和妥協(xié)的結(jié)果，而不是公眾利益的最大化滿足。這種擔(dān)心并非杞人憂天——現(xiàn)行醫(yī)療體制下政出多門，醫(yī)療衛(wèi)生涉及衛(wèi)生、財(cái)政、社保、發(fā)改委、商務(wù)部、藥品監(jiān)督等18個(gè)部門，各自都有各自的立場和利益，如何平衡和協(xié)調(diào)的確不容易。能否避免部門利益主導(dǎo)這場改革，將是我們所要面對(duì)的第一個(gè)重要考驗(yàn)。記者了解到，原定于今年年初在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上公布的《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，至今未能露面。原因之一就是各方分歧較大，方案被認(rèn)為還不夠成熟。

今年9月初，國家發(fā)改委下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》，給突破醫(yī)療體制改革困境下達(dá)了時(shí)間表，并且基本明確了5年內(nèi)根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、全民享有基本醫(yī)保等目標(biāo)。這份長達(dá)30頁的《意見》在回顧“十五”期間存在的問題時(shí)并不避諱地指出“目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后”。并指出了未來改革的方向：堅(jiān)持政府主導(dǎo)和市場機(jī)制相結(jié)合的原則，積極穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

10月23日，近30位中國衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域的著名專家走進(jìn)北京泰山飯店。這次，他們不是來開論壇，而是來參加一場特殊的“擂臺(tái)賽”——衛(wèi)生部醫(yī)改課題招標(biāo)會(huì)。會(huì)上，有關(guān)醫(yī)改新方案制定的9個(gè)研究課題面向全國進(jìn)行招標(biāo)。這些課題的研究結(jié)果將構(gòu)成醫(yī)改新方案的主要制度框架。

“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?！?0月份召開的十六屆六中全會(huì)《決定》中，有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定位和目標(biāo)成為最引人關(guān)注的部分之一。來自高層的聲音為擾攘多時(shí)的醫(yī)改新方案定位一錘定音。

六中全會(huì)《決定》以及胡錦濤總書記10月23日在中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)上，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的講話都特別明確地強(qiáng)調(diào)了三點(diǎn)，一是堅(jiān)持公益性，二是強(qiáng)化政府責(zé)任，三是建設(shè)一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，這意味著宏觀的社會(huì)政策思想發(fā)生了重要轉(zhuǎn)變。中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心副主任楊團(tuán)告訴記者，這一次中央政府對(duì)醫(yī)改的政策思路非常清晰：政府的責(zé)任要堅(jiān)持和支持以人的健康為本的公益性的醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)，尤其要將重點(diǎn)放在覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健上，建設(shè)一個(gè)綜合的、跨部門的、突出預(yù)防的、旨在滿足廣大人民的健康需要的衛(wèi)生體系。這是非常值得慶幸和期待的。

在基本思路定調(diào)之后，衛(wèi)生部馬不停蹄，圍繞“基本醫(yī)療服務(wù)”的具體方案設(shè)定9個(gè)研究課題。10月23日開始的課題招標(biāo)由此而來。衛(wèi)生部一位人士透露說：“9個(gè)課題都要求中標(biāo)單位在明年3月1日前‘交貨’。根據(jù)9個(gè)專題研究結(jié)果，在十七大前，我們會(huì)拿出一個(gè)完整、操作性的醫(yī)改方案?！?/p>

“我有一個(gè)夢想，就是讓每一個(gè)中國公民都不會(huì)因沒錢看病而發(fā)愁?！痹?0月舉行的十六屆六中全會(huì)上，溫家寶總理的這句話飽含了總理胸懷人民疾苦的感人情懷，也是我們努力的方向和目標(biāo)。

老醫(yī)改得失之爭

中國青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心對(duì)醫(yī)療體制改革進(jìn)行了民意調(diào)查，結(jié)果顯示，90％的民眾對(duì)中國醫(yī)療體制的變化感到不滿意，問題主要集中在“看病難、看病貴”。

中國的醫(yī)療衛(wèi)生曾經(jīng)創(chuàng)造過輝煌的歷史，新中國成立之后的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展被全世界公認(rèn)是一個(gè)非常成功的典范。新中國成立之前，平均預(yù)期壽命只有35歲，嬰兒死亡率達(dá)200‰，到70年代來已經(jīng)分別上升至68歲和降到41‰。這奇跡是政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的。當(dāng)時(shí)衛(wèi)生資源非常缺乏。政府將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，在全國范圍開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，以“預(yù)防為主”和“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。同時(shí)采用低成本的醫(yī)療服務(wù)體制，在城鎮(zhèn)逐步建立了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，醫(yī)院由政府和企業(yè)興辦；在農(nóng)村推廣以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的農(nóng)村合作醫(yī)療，從而使得在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下保證大部分人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在所有從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的國家里，中國是唯一一個(gè)同時(shí)實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)快速增長和人民健康水平穩(wěn)步提高了國家，這是不容易的。因?yàn)楹q革和轉(zhuǎn)型不可能沒有社會(huì)震蕩和代價(jià)。比如俄羅斯在轉(zhuǎn)型過程當(dāng)中，男性期望壽命曾經(jīng)出現(xiàn)過明顯的下降。與改革開放前相比，中國城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性有明顯的提高，比如藥品零售店比比皆是。那為什么老百姓對(duì)我們的衛(wèi)生體系存在這么多的不滿?

“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的?！?005年5月，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部專家公布的一份報(bào)告道出了問題關(guān)鍵所在。此言一出，輿論嘩然。報(bào)告對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)行了總體性評(píng)價(jià)和反思。報(bào)告指出，當(dāng)前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要表現(xiàn)為，醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯(cuò)誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。此外，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制期待變革。

報(bào)告中所稱“中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”啟動(dòng)于1985年。衛(wèi)生部的一位老干部說，“正式啟動(dòng)的醫(yī)改，核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，基本上是復(fù)制圖企改革的模式?！?999年4月的中國衛(wèi)生改革理論與政策高層研討會(huì)上，提出了向體制改革要資金、要效益，醫(yī)院要進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，以公辦醫(yī)院為主體，多種所有制形式的醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場。20多年的醫(yī)療衛(wèi)生改革更多的強(qiáng)調(diào)以經(jīng)濟(jì)利益和經(jīng)濟(jì)效益為中心，在機(jī)制不健全的市場體制下，一些地方套用國企改革方式推動(dòng)公立醫(yī)院包、租、賣，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)藥不分”、“大處方”等現(xiàn)象屢見不鮮。加之政府投入不足，衛(wèi)生體系運(yùn)轉(zhuǎn)只得更多地依靠用戶付費(fèi)，從而加劇了“看病難、看病貴”現(xiàn)象，直接損害了全體公眾的利益。對(duì)此，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項(xiàng)目部主任劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，當(dāng)前中國衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要挑戰(zhàn)是如何同時(shí)做好兩方面的工作：一是如何迅速地?cái)U(kuò)大基本醫(yī)療保障的覆蓋面，二是如何加強(qiáng)疾病預(yù)防和控制。一個(gè)是下游的工作，一個(gè)是上游的工作。首先，中國醫(yī)療價(jià)格的上漲速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了收入的上漲速度。尤其是農(nóng)民，平均住院費(fèi)用與他們年收入之比十年之內(nèi)翻了一番。應(yīng)當(dāng)指出的是，醫(yī)療費(fèi)用上漲是全世界的普遍現(xiàn)象，正因?yàn)槿绱?，世界上絕大多數(shù)國家，都是以“一人有難、大家?guī)头觥边@種互助共濟(jì)為基本特征的醫(yī)療保障制度作為重點(diǎn)的社會(huì)和政治工程’來加以建立和完善。而恰恰是在這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上，中國所面臨的問題和挑戰(zhàn)最大。其次，費(fèi)用昂貴的慢性病已經(jīng)成為中國的主要疾病負(fù)擔(dān)，不對(duì)慢性病的發(fā)病進(jìn)行強(qiáng)有力的控制和預(yù)防，制度再健全也無法填補(bǔ)這個(gè)無底洞。

老醫(yī)改癥結(jié)知“多少”

醫(yī)生看病需對(duì)癥下藥。推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前提，是準(zhǔn)確把脈現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題及其根源，以尋找病因癥結(jié)，開出治病良方。目前醫(yī)療衛(wèi)生體制的根本問題是結(jié)構(gòu)失衡、公平性不夠。讓我們從現(xiàn)行體制中一系列“多”與“少”的矛盾來分析。

衛(wèi)生總費(fèi)用多，看病就醫(yī)少

這涉及醫(yī)療體制、藥品體制和醫(yī)療保障體制三者之間的關(guān)系和構(gòu)架問題。2004年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用為7590億元，占GDP的比重為5．6％。與國外比較，2003年世界各國平均水平為5．5％，美國為15．2％，德國為11．1％，英國、巴西為8％，日本為7％，新加坡為2．9％。衛(wèi)生總費(fèi)用是一個(gè)國家用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總支出、總規(guī)模，不管這種支出是國家、單位還是個(gè)人誰來掏腰包、誰掏多少。這是我國與外國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最有可比性的一個(gè)口徑。有不少人通常拿某方面的數(shù)據(jù)(比如，財(cái)政性衛(wèi)生投入占GDP的比重)與國外比較，由于體制不同，我國的該比例會(huì)很低(1％左右)，據(jù)此很可能就把板子打到政府投入不足上，而把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身的責(zé)任推得一干二凈。必須看到，我們不能與發(fā)達(dá)國家相比，作為發(fā)展中國家，我國的衛(wèi)生總費(fèi)用其實(shí)是不低的，甚至可以說是比較高的。

但是，花錢多并不就一定意味著居民享有的醫(yī)療服務(wù)好、醫(yī)療保障水平高，這里資源配置和利用的效率更為關(guān)鍵。國外衛(wèi)生總費(fèi)用通常主要用于醫(yī)療服務(wù)(診斷、檢查、治療、手術(shù)、住院、護(hù)理等)和支付醫(yī)務(wù)人員工資，用于醫(yī)院基建、醫(yī)療設(shè)備、藥品方面的支出很少。我國則不然，衛(wèi)生總費(fèi)用中藥品費(fèi)用占了大頭，儀器檢查和診療費(fèi)用占了相當(dāng)部分，當(dāng)然也包括醫(yī)院搞基建、購設(shè)備和為醫(yī)生開工資，甚至還包括了“回扣”，流向了從藥廠到患者冗長利益鏈條中的不同環(huán)節(jié)。真正用于患者就醫(yī)看病的錢有多少呢?恐怕難以說清楚。不提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有效性，單純靠增加投入是解決不了問題的。

單純增加投入是個(gè)誤區(qū)，反而會(huì)掩蓋矛盾和問題。現(xiàn)在，我國的醫(yī)院越蓋越豪華，設(shè)備越購越先進(jìn)；醫(yī)生雖然名義工資不高，但實(shí)際收入不菲；大處方、人情方、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療等問題比較突出；醫(yī)藥行業(yè)有的企業(yè)用1～3折的大折扣向醫(yī)院售藥，卻仍能實(shí)現(xiàn)較高利潤等。這些都是不正常現(xiàn)象?！把蛎鲈谘蛏砩稀保t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的基建、人員工資、儀器設(shè)備、藥品利潤，以及浪費(fèi)、回扣等，最終的來源都是衛(wèi)生總費(fèi)用。

例如，有數(shù)據(jù)表明，目前我國CT利用率僅為38％，核磁共振利用率僅為43％，在我國100萬～200萬人口的城市擁有20臺(tái)以上CT是較普遍的，僅此一項(xiàng)浪費(fèi)就多達(dá)50～60億元；按國際標(biāo)準(zhǔn)，由于大處方，我國衛(wèi)生總費(fèi)用12％～37％被浪費(fèi)掉了。假定37％的浪費(fèi)是確實(shí)的，那么，就相當(dāng)于衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重下降到3．5％。這就難怪國家、用人單位和老百姓花錢不少，但城鄉(xiāng)居民仍感覺看病難、看病貴了!

購藥錢多，購醫(yī)錢少

這涉及醫(yī)療服務(wù)體系和藥品生產(chǎn)流通體制問題，也是前一個(gè)問題的延伸。醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的重大弊端，這是不爭的事實(shí)，也是典型的結(jié)構(gòu)失衡問題?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制誕生于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，是指醫(yī)院通過15％的藥品加價(jià)率，以彌補(bǔ)政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低的缺口。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，“以藥養(yǎng)醫(yī)”曾起過積極的作用，也基本不存在大處方和回扣、提成等問題。自上世紀(jì)80年代以來，醫(yī)生收入逐漸與科室收益、醫(yī)院發(fā)展掛鉤，盡管國家規(guī)定了藥品加價(jià)的比率，但多數(shù)醫(yī)院的加價(jià)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)定的15％，有的高達(dá)40％～50％。

國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中花銷最大的一般是護(hù)理、手術(shù)、住院、醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)，而我國花銷最大的卻是藥品、儀器檢查費(fèi)用和醫(yī)療耗材等。

為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院主要靠賣藥生存的狀況?一方面是正常的投入機(jī)制不健全，醫(yī)院缺乏充足、有效的資金來源渠道；另一方面是在醫(yī)藥不分的體制下，賣藥是有利可圖的，醫(yī)院和醫(yī)生都有這方面的內(nèi)在沖動(dòng)和積極性。加上壟斷因素，同樣的藥在醫(yī)院比藥店賣得要貴很多。至于醫(yī)生喜歡開貴藥、新藥、進(jìn)口藥，也不過是醫(yī)藥不分體制的副產(chǎn)品而已。

醫(yī)藥分開政策本身沒有錯(cuò)，在國外這幾乎是常識(shí)，也是慣例。前幾年，我國有關(guān)部門提出實(shí)行醫(yī)藥分開，但在實(shí)踐中遭到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)力反對(duì)而難以推動(dòng)。實(shí)際上，如果不解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入補(bǔ)償、消除醫(yī)療服務(wù)的壟斷和理順?biāo)幤飞a(chǎn)流通體制這三個(gè)方面問題，醫(yī)藥分開確實(shí)會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院的生存和發(fā)展，并最終會(huì)危及到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的安全，因而是行不通的。一是從對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入補(bǔ)償來看。我國現(xiàn)在的公辦醫(yī)院仍是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，壟斷的醫(yī)療資源占到全社會(huì)醫(yī)療資源的90％以上，而公辦醫(yī)院中政府辦的、行業(yè)企業(yè)辦的、軍隊(duì)辦的大致各占三成左右。由于隸屬關(guān)系和投入主體不同，即使公辦醫(yī)院之間，也是苦樂不均，有的可以主要依靠撥款生存，有的則主要靠自收自支維生。一般情況下，公辦醫(yī)院的收入中，一半以上靠銷售藥品、儀器檢查等收費(fèi)。

要解決對(duì)醫(yī)院的收入補(bǔ)償問題，有兩種辦法：一種是增加投入，這會(huì)受到政府財(cái)政和國有企業(yè)投資能力的限制，且如果不解決效率問題，增加投入一定程度上是個(gè)“無底洞”；另一種是通過調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)償，就是提高醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)收入的比重，降低藥品和檢查收費(fèi)，這方面尚有不大的空間。

二是從消除醫(yī)療服務(wù)的壟斷來看。如果實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)主體和市場的：多元化，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償就不再僅僅是財(cái)政和國企的事，必將大大有利于推進(jìn)醫(yī)藥分開。為此，應(yīng)當(dāng)推進(jìn)公辦醫(yī)院的市場化，這里確實(shí)有政府“卸包袱”的意味，并且應(yīng)當(dāng)正面看待這個(gè)問題?，F(xiàn)在，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中人們談“市”色變，以為一搞市場化就是要把公辦醫(yī)院全賣光。全賣光肯定是不對(duì)的，但“鐵板一塊”全搞公辦醫(yī)院也是不對(duì)的。正確的做法是多元化，即容許公辦和民辦醫(yī)院并存、且民辦醫(yī)院占有較大比重。至于市場機(jī)制，則不論對(duì)于公辦醫(yī)院還是民辦醫(yī)院都是十分必要的。

三是從理順?biāo)幤飞a(chǎn)流通體制看?，F(xiàn)在，從藥廠到患者的利益鏈條太長了，中間環(huán)節(jié)太多了，憑什么讓患者為藥廠、大批發(fā)商、小批發(fā)商、醫(yī)藥代表、醫(yī)院院長、藥劑科主任、各科室主任、醫(yī)生等那么多環(huán)節(jié)“埋單”?既然藥廠以3～5折的價(jià)格把藥品賣給醫(yī)院還能賺錢，為什么患者不能以略高于此的價(jià)格吃到藥呢?說來說去還是個(gè)體制問題。

城市花錢多，農(nóng)村花錢少

這涉及醫(yī)療衛(wèi)生投入的公平性問題。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)突出結(jié)構(gòu)問題，是政府投入的非均衡性和不公平性。政府投入重城市、輕農(nóng)村，重大醫(yī)院、輕小醫(yī)院，重一般醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生。一些符合公眾利益、具有更大社會(huì)效益的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)等項(xiàng)工作，卻因投入不足而發(fā)展緩慢。

1998～2003年，各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入的80％集中在城市，其中80％集中在城市大醫(yī)院。同期，各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的支出增加了30％，但投入主要集中在醫(yī)院、衛(wèi)生院和中醫(yī)院；而公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出，如防治防疫和婦幼保健支出等的比例僅由8．8％增加到10．5％，增加比例不足2％。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，2000年中國衛(wèi)生資金分配公平性在全世界排名188位，列倒數(shù)第4。

描寫城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距最生動(dòng)、最深刻的一句話是：城市人出生和死亡基本上都是在醫(yī)院里，農(nóng)村人出生和死亡基本上都是在家里。有學(xué)者調(diào)查，農(nóng)村貧困人口中，因病致貧、因病返貧的因素占30％～60％，個(gè)別地區(qū)高達(dá)70％!疾病已經(jīng)成為農(nóng)民陷入貧困的重要原因之一。

從2003年開始，國家開始重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，部署重建農(nóng)村合作醫(yī)療體系。2006年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國40％的縣(市、區(qū))，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助資金達(dá)到47．3億元。但這個(gè)數(shù)字除以全國農(nóng)民總數(shù)，人均還不足5元錢。改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，綜合國力不斷提高，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性不升反降，實(shí)在是說不過去。一定要從體制改革方面找出路。

個(gè)人花錢多，政府花錢少

這涉及醫(yī)療保障體制問題。各國都通過實(shí)行醫(yī)療保障來解決疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題。目前，在世界衛(wèi)生組織190個(gè)成員國中，除美國以外的所有高收入國家、60％的中高收入國家、40％的中低收入國家、10％的低收入國家，共約90個(gè)國家建立了覆蓋全民的醫(yī)療保障制度。我國的醫(yī)療保障體系還很不完善。衛(wèi)生部在2003年進(jìn)行的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，44．8％城鎮(zhèn)人口和79．1％的農(nóng)村人口無任何醫(yī)療保障，看病吃藥都需要自費(fèi)。

近些年來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用在不斷增長，可是財(cái)政性衛(wèi)生支出預(yù)算、社會(huì)衛(wèi)生支出(主要來自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))的比重卻沒有相應(yīng)增加，反而呈現(xiàn)下降趨勢；與此對(duì)應(yīng)，城鄉(xiāng)居民個(gè)人支出比例不斷擴(kuò)大。假定衛(wèi)生總費(fèi)用為100，則政府財(cái)政預(yù)算、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例，1980年為36：43：21，2004年為17：29：54。

尤其是自1995年起，我國個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重超過了50％，且持續(xù)上升、居高不下，2000年后多數(shù)年份穩(wěn)定在60％左右。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2003年，衛(wèi)生公共籌資(政府預(yù)算資金＋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例中低收入國家平均為48％、中高收入國家為58％。

類似上述結(jié)構(gòu)失衡問題，還可以列舉出很多。比如：少部分人花的錢多、大部分人花的錢少。據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級(jí)干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。該數(shù)額占政府投入醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的近1／2，是目前政府投入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的約10倍。

醫(yī)療衛(wèi)生的結(jié)構(gòu)失衡問題，是典型的體制性問題。解決這些問題，必須立足于體制重構(gòu)和創(chuàng)新，而不是在現(xiàn)有的體制框架下修修補(bǔ)補(bǔ)，更不能簡單地通過增加投入或強(qiáng)化現(xiàn)有的一些政策和做法來達(dá)到目的。

蔣作君：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)破解醫(yī)改困境

記者：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)功能是什么?

蔣作君(國務(wù)院城市社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公宣主任、衛(wèi)生部副部長)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，包括健康教育、傳染病、慢性病防治、計(jì)劃免疲、婦幼保健、老年保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等，具有明顯的公益性質(zhì)，不以營利為目的。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)由政府財(cái)政提供資金，免費(fèi)向居民提供。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)主要是“小病”和診斷明確的慢性病。

記者：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與一般大醫(yī)院有哪些不同?

蔣作君：社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一般大醫(yī)院有如下幾方面的不同：第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更強(qiáng)調(diào)它的公益性，當(dāng)然大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)也要體現(xiàn)公益性，但社區(qū)服務(wù)的公益性更加明顯，除了基本醫(yī)療服務(wù)以外，更多的是公共衛(wèi)生。大醫(yī)院主要是為了看病，社區(qū)除了看小病以外，更大的作用是搞預(yù)防、搞保健康復(fù)。

第二，社區(qū)提供主動(dòng)性的服務(wù)。大醫(yī)院的人員很少上門，社區(qū)衛(wèi)生提倡主動(dòng)性服務(wù)，上門服務(wù)、搞家庭病床。

第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是為社區(qū)全體居民提供的服務(wù)，大醫(yī)院主要是為病人提供服務(wù)。在社區(qū)，不但病人、亞健康人群是它的服務(wù)對(duì)象，健康人群也是它的服務(wù)對(duì)象，目的是使健康人不要變成亞健康人，使亞健康人不要變成病人，所以整個(gè)居民民都是它的服務(wù)對(duì)象。

第四，體現(xiàn)綜合性。除了醫(yī)療以外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育有技術(shù)指導(dǎo)等，是多位一體的服務(wù)。

第五，連續(xù)性服務(wù)。比如高血壓，要建立健康檔案，始終追蹤。不像大醫(yī)院，你去年他就給你看，你不去看，他也不找你。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，對(duì)你進(jìn)行連續(xù)性服務(wù)。

第六，最關(guān)鍵的一點(diǎn)，是它的可及性服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)一服務(wù)就辦在居民家門口我們要求步行15分鐘就能到達(dá)，而且它的費(fèi)用，居民也能夠負(fù)擔(dān)得起。

記者：通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，如何緩解大醫(yī)院“看病難”？

蔣作君：城市衛(wèi)生服務(wù)體系改革的方向是堅(jiān)持以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、密切協(xié)作的制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫(yī)療，對(duì)沒有能力診治的疾病及時(shí)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。醫(yī)院收治的有關(guān)病人在康復(fù)期也應(yīng)根據(jù)情況回社區(qū)護(hù)理。這種雙向轉(zhuǎn)診的制度，既可以有效利用醫(yī)療資源，減輕大醫(yī)院的門診壓力，又可以減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正讓老百姓受益。大醫(yī)院要逐步減少常見病門診服務(wù)，集中精力診治疑難重癥，開展臨床科研，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

記者：政府對(duì)發(fā)燕尾服社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)助情況怎樣？

蔣作君：政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助范圍包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、房屋修繕、基本設(shè)備配置、人員培訓(xùn)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立以前按國家規(guī)定離退休人員費(fèi)用以及公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。市轄區(qū)和設(shè)區(qū)的市級(jí)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)主要投入責(zé)任，要按社區(qū)服務(wù)人口安排社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。省級(jí)政府安排必要的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金，支持困難地區(qū)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。中央財(cái)政從2007年起安排專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金，對(duì)中西部地區(qū)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)分別按社區(qū)服務(wù)人口3元和4元給予補(bǔ)助。中央對(duì)中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，基本設(shè)備配備和人員培訓(xùn)給予必要支持。

記者：如何降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品價(jià)格？

蔣作君：一方面降低藥品加成率，逐步弱化藥品加成收益對(duì)社區(qū)衛(wèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品，在不高于政府最高限價(jià)前提下，實(shí)行順價(jià)作階。另一方面，鼓勵(lì)生產(chǎn)、供應(yīng)、使用廉價(jià)藥品。對(duì)通過簡化包裝、定定生產(chǎn)、統(tǒng)一配送等方式降低成本的醫(yī)藥企業(yè)，適當(dāng)放寬企業(yè)銷售利潤率。同時(shí)，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購和使用廉價(jià)藥品。

記者：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)怎樣銜接？

蔣作君：主要精神就是“兩納入一引導(dǎo)”。第一，機(jī)構(gòu)納入方面。允許各類為社區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，其中符合條件者要納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)；規(guī)定參保人員選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要有1－2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。第二，服務(wù)納入方面。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一般常見病和多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務(wù)要進(jìn)行逐項(xiàng)審定，明確納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。第三，引導(dǎo)“小病”醫(yī)療進(jìn)社區(qū)方面。適當(dāng)拉開醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院的支付比例檔次。也就是說，你這個(gè)病在社區(qū)能看的，你到大醫(yī)院看，雖然享受醫(yī)保，到大醫(yī)院看給你報(bào)銷少一點(diǎn)，到社區(qū)看，報(bào)銷比例高一點(diǎn)。通過政策引導(dǎo)，使居民能在社區(qū)解決的問題盡量在社區(qū)解決。

社區(qū)衛(wèi)生這十年

英國《泰晤士報(bào)》在世紀(jì)之交曾做過一項(xiàng)調(diào)查，向英國公眾征詢“你認(rèn)為政府在20世紀(jì)影響最大的業(yè)績是什么?”46％的人回答說是國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)；18％的人認(rèn)為是建立了國民福利制度；贏得第二次世界大戰(zhàn)，捍衛(wèi)了民主制度屈居第三，得票15％?？梢奛HS對(duì)英國人的影響之深。

英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)覆蓋全民，普及面廣，費(fèi)用也較低，政府從稅收里拿錢。公立醫(yī)院由政府全額投入，老百姓看病是免費(fèi)的。有錢人需要特殊服務(wù)，可以到私立醫(yī)院去。美國的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的15％；左右，而英國僅為7％；左右，只有美國的一半。

目前國內(nèi)正在進(jìn)行的新醫(yī)改問題討論中，“英國模式”一度成為關(guān)注的焦點(diǎn)。有媒體綜合各方信息認(rèn)為，當(dāng)前政府醫(yī)改政策比較傾向于“英國模式”。雖然其后國家發(fā)改委官員否定了醫(yī)改方向?yàn)椤坝Ｊ健边@一說法，但采取廣覆蓋的社區(qū)診所和社區(qū)醫(yī)生的“英國模式”還是引起了國內(nèi)公眾極大的關(guān)注。

“英國模式”的最大的特點(diǎn)是從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“全科醫(yī)師”承擔(dān)起醫(yī)療質(zhì)量顧問和費(fèi)用的“守門人”的責(zé)任，是關(guān)鍵人物。醫(yī)院在給病人治療前需要和病人注冊的社區(qū)“全科醫(yī)師”協(xié)商，醫(yī)院的治療方案需要征得“全科醫(yī)師”的同意．否則，醫(yī)院治療的費(fèi)用不能到衛(wèi)生局報(bào)銷。如果“全科醫(yī)師”不能夠認(rèn)真地和醫(yī)院的專科醫(yī)師討價(jià)還價(jià)節(jié)省醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，那么衛(wèi)生局也就不會(huì)繼續(xù)聘用他。社區(qū)“全科醫(yī)生”工資的一部分是按照人頭付的，如果一個(gè)社區(qū)有100人愿意讓你當(dāng)他的社區(qū)醫(yī)生，那就有一個(gè)計(jì)量，一個(gè)人多少錢，一百個(gè)人多少錢。還有一部分就是基本工資，同時(shí)還有一些獎(jiǎng)勵(lì)，那得看給患者服務(wù)到什么程度?！叭漆t(yī)師”吸引的服務(wù)人口數(shù)量越多，費(fèi)用控制的越好，其收入就越高。這樣就使醫(yī)生的收入和患者的藥費(fèi)完全脫鉤，根本沒有任何關(guān)系，基本上把醫(yī)生和患者這兩個(gè)主體分開。這種方式可以比較有效地控制費(fèi)用。同時(shí)在社區(qū)就近看病在一定程度上減輕了大醫(yī)院的壓力。

那么，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體的醫(yī)療模式在我國是否可行?能否緩解我國“看病難、看病貴”的問題?

中國社會(huì)科學(xué)院政策研究中心秘書長、社會(huì)科學(xué)研究所研究員唐均認(rèn)為，中國的醫(yī)療體制改革肯定不可能是純粹的哪國模式。但目前國內(nèi)藥價(jià)虛高，極大地抬高了醫(yī)療成本，如果實(shí)行“英國模式”，除去中間環(huán)節(jié)，藥價(jià)將降低一半以上。

其實(shí)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國由來已久。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》作出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的決策，到現(xiàn)在，我國95％的地級(jí)以上城市、88％的市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近1．2萬個(gè)。現(xiàn)在有的小區(qū)每棟居民樓樓口都釘上了“家庭責(zé)任醫(yī)生告示牌”這樣的小銅牌，上面印著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的名稱、電話和家庭責(zé)任醫(yī)生的名字、電話。

但中國社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展近10年，很多老百姓卻感受不到它帶來的好處?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、人才缺乏等問題，根本不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需要。在東部發(fā)達(dá)地區(qū)如上海，江蘇等地，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展比較好，但中西部很多地方的衛(wèi)生服務(wù)站名存實(shí)亡。

在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位是公益性，完全由政府財(cái)政提供資金，免費(fèi)向居民提供。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康教育、傳染病、慢性病防治、計(jì)劃免疫、婦幼保健、老年保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等；基本醫(yī)療服務(wù)主要是“小病”和診斷明確的慢性病。

近年來國家和地方政府開始逐步增加在社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政資金投入，但有一個(gè)很大的問題就是實(shí)效。為發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，廣東花了1．5億元解決基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇問題。北京市也投入了數(shù)億元。但由于人員和醫(yī)療技術(shù)水平的限制，百姓無法從中受益。有的地方政府投了錢，房子變漂亮了，裝修也到位了，設(shè)備也是新的，但是老百姓就是不上門看病。老百姓看病實(shí)際上是“看醫(yī)生”，不是說看這個(gè)房子有多漂亮。以前老說政府投入不到位，但現(xiàn)在政府該投的都投了，實(shí)效在哪，怎么落實(shí)到老百姓頭上?這是一個(gè)難題。這個(gè)問題不解決，政府投多少錢都是沒用的。因此，除了資金之外，政府還應(yīng)從政策、制度等方面綜合考慮衛(wèi)生改革問題。

如果不從整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革人手?，F(xiàn)在中國要走英國模式這條路的條件還是不夠的。第一，中國政府沒有這么多錢搞全民覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。第二，據(jù)衛(wèi)生問題研究專家分析，中國要培養(yǎng)成英國那樣的社區(qū)“全科醫(yī)生”至少得50年。第三，如果按照英國這樣的模式來實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”，中國現(xiàn)有的管理體制、制度，包括政權(quán)結(jié)構(gòu)，都不可能適應(yīng)。對(duì)此，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院周子君教授笑談：“比如北京市現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)得不錯(cuò)，但你現(xiàn)在敢不敢說讓病人必須先到社區(qū)中心去看病，然后再往大醫(yī)院轉(zhuǎn)?沒有一個(gè)人敢拍板?！?/p>

國外醫(yī)療的“窮人經(jīng)濟(jì)學(xué)”

一個(gè)現(xiàn)代政府，最值得夸耀的不是赫赫戰(zhàn)功，而是向國民提供充足的公共產(chǎn)品。作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療與美容、旅游那一類服務(wù)不同，它不是可有可無的奢侈品，而是一種基本人權(quán)。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家西奧多·舒爾茨曾說：“世界上大多數(shù)人是貧窮的，所以如果懂得窮人的經(jīng)濟(jì)學(xué)，我們也就懂得了許多真正重要的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理”。解決“看病難、看病貴”道理也一樣，市場往往關(guān)注的是“富人的經(jīng)濟(jì)學(xué)”，而政府需要關(guān)注的則是“窮人的經(jīng)濟(jì)學(xué)”。

當(dāng)前，世界上絕大多數(shù)國家都已經(jīng)建立起全民覆蓋的基本醫(yī)療保障制度?！八街梢怨ビ瘛蔽覀儜?yīng)借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，構(gòu)造適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、滿足人民群眾需求、兼顧公平與效率、覆蓋全民的有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

美國：自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)。美國起步最早，但它的特點(diǎn)是保底層，其模式被稱為補(bǔ)缺型。美國于1965年建立了老年人、殘疾人、窮人醫(yī)療保險(xiǎn)。美國的醫(yī)療保障與其他西方國家不同，它是以民間的私營醫(yī)療保險(xiǎn)為主，政府輔以對(duì)特殊群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)助。這些私營保險(xiǎn)公司主要分為非營利性健康保險(xiǎn)公司和營利性商業(yè)保險(xiǎn)公司。美國政府對(duì)特殊群體的社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助主要分為：醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度。1966年，醫(yī)療照顧制度正式實(shí)施，對(duì)65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會(huì)救濟(jì)金的人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療救助制度是政府對(duì)低收入人群、失業(yè)人群和殘疾人群提供醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)最大最具代表性的項(xiàng)目，聯(lián)邦政府支付55％、州政府支付45％。

加拿大：全民醫(yī)療保險(xiǎn)。加拿大政府在1984年通過立法建立起中央政府與州政府共同承擔(dān)責(zé)任、主要由州政府舉辦的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在加拿大，國民可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)計(jì)劃包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費(fèi)用，但不包括藥費(fèi)。如果你的家庭醫(yī)生認(rèn)為你需要住院，甚至手術(shù)，不論手術(shù)大小，以及一切的化驗(yàn)，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)。在住院期間，病人的伙食、藥費(fèi)等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必須另付費(fèi)用。加拿大全民醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)就是其可攜帶性，也就是說不以工作以生活場所的片面而失去保障。

德國：保護(hù)弱者與謀求公正。德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有足夠的法律保障，總體上體現(xiàn)“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宗旨。在醫(yī)療服務(wù)體制的建設(shè)上，德國不實(shí)行醫(yī)療定點(diǎn)制度，任何人可以選擇到任何醫(yī)院、任何藥店看病買藥。德國嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)藥分開，醫(yī)生開處方，病人到藥店買藥，醫(yī)生的處方權(quán)和藥店的售藥權(quán)嚴(yán)格分離，醫(yī)生不得建議或暗示病人到某一特定藥店買藥，這就避免了醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商共謀的情況。在德國藥品不是一般自由交易的商品，藥店需要病人憑處方才能賣出定量的藥。

德國的門診和住院是嚴(yán)格分開的，門診服務(wù)由個(gè)體醫(yī)生負(fù)責(zé)，住院服務(wù)需要門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)不予報(bào)銷。這樣做的好處是保證了轉(zhuǎn)診渠道的暢通，醫(yī)院滯留病人獲取利益的情況被杜絕。此外，德國的醫(yī)院都是非營利性的，州政府和保險(xiǎn)公司的投入是其主要的經(jīng)濟(jì)來源。德國的社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面廣、保障范圍寬。社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)90％以上，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍寬廣，基本做到應(yīng)保盡保、全程覆蓋，對(duì)預(yù)防、早期診斷、治療、康復(fù)都提供保險(xiǎn)，且還有疾病津貼、喪葬補(bǔ)貼、生育優(yōu)惠待遇等。

日本：公共財(cái)政負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。日本通過社會(huì)保險(xiǎn)制度和國家財(cái)政公費(fèi)負(fù)擔(dān)兩個(gè)途徑，對(duì)國民實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)了大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“國民全體保險(xiǎn)”為前提，根據(jù)保險(xiǎn)的對(duì)象范圍、保險(xiǎn)金的比率、保險(xiǎn)方式及提供的醫(yī)療服務(wù)的不同分為九類。國民可以根據(jù)自己的需要，選擇不同類型的保險(xiǎn)方式。近年來，日本的國民醫(yī)療費(fèi)呈急劇增加之勢，財(cái)政負(fù)擔(dān)十分沉重。

印度：政府公平分配醫(yī)療投入。印度的公共投入只占衛(wèi)生總費(fèi)用的17．9％，但按照2000年世界衛(wèi)生組織的評(píng)估排位，其公平性在全球居第43位。這主要是由于印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方。

墨西哥：按需分配、公平為先。2004年，墨西哥政府舉辦了“人民醫(yī)療保險(xiǎn)法”，人民醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩個(gè)方面，一個(gè)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是大病醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)費(fèi)由中央政府、州政府和雇主、家庭分擔(dān)。家庭所交保費(fèi)隨收入的增加而增加?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由州政府負(fù)責(zé)管理，大病醫(yī)療保險(xiǎn)由中央政府負(fù)責(zé)管理。

值得指出的是，墨西哥在實(shí)施衛(wèi)生改革之前，與中國情況相似。正規(guī)就業(yè)部門的職工和政府職員有公費(fèi)和勞保醫(yī)療。但是在這種制度下，窮人能夠得到的醫(yī)療實(shí)惠是十分有限的。因此墨西哥衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的特點(diǎn)是按需分配，公平為先原則，首先讓沒有保險(xiǎn)的人免交保費(fèi)。怎么樣落實(shí)呢?具體措施有兩個(gè)，第一，雖然最低收入的人群是免交保費(fèi)的，但是每個(gè)人在履行人保手續(xù)時(shí)，必須在參加諸如衛(wèi)生宣教和預(yù)防保健的前提下才能享受法定保險(xiǎn)的待遇，也就是說墨西哥政府有意識(shí)地建立一個(gè)自我保健和人保相互促成的激勵(lì)機(jī)制。第二是為了激勵(lì)州政府抓好醫(yī)療保險(xiǎn)的入保工作，中央政府按照各州的實(shí)際參保人數(shù)，按人頭向下?lián)芸畹?。?shí)施以后的第一年，最主要的受益人群還是低收入人群。這些都是值得我們借鑒的。

雖然各國的醫(yī)療保障制度各有千秋，但如何建立適合我國國情的醫(yī)療保障體系還不是一蹴而就的。對(duì)此，世界衛(wèi)生組織駐中國首席代表貝漢衛(wèi)認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的“全民覆蓋”并不意味著政府全部買單，個(gè)人可以掏一些，保險(xiǎn)可以拿一些。但是政府應(yīng)該有這樣一個(gè)目標(biāo)，人人都可以看得起病。其他國家可以做到這點(diǎn)，中國也應(yīng)該能做到。

編輯：朱軍