衛(wèi)生部門不能僅僅依靠政府管制或市場調(diào)控。它需要的是兩者的結(jié)合，這種結(jié)合比單一因素的作用好得多。這就是在所有制、保健資金來源結(jié)構(gòu)和保險結(jié)構(gòu)、激勵、價格，也就是保健制度的經(jīng)濟機制中推薦幾種變化的原因。兩者的最完美結(jié)合也不足以保證衛(wèi)生部門良好運行。其他因素也是需要的。

保健制度在服務交付和融資來源等方面的政府監(jiān)管和管制必須加強。政府不僅要引導私有部門，也要引導公共組織。假定如本書建議的那樣，公立醫(yī)院和診所獲得了更大的經(jīng)濟自主權(quán)，各種經(jīng)濟刺激對它們的管理和雇員產(chǎn)生更大的影響，那么這些環(huán)境將使它們的行為特征逐漸類似于私有部門。

后社會主義國家的人們認為關(guān)于國家監(jiān)督的建議應該是不言自明的。假如加強國家對改革的引導和協(xié)調(diào)，反對私有制和市場經(jīng)濟擴張的看法就會減少。反對國家干預的觀點來源于一些西方顧問人士，準確地說，來源于自由主義傾向的經(jīng)濟學家。但是，假如世界所有國家都對航空、道路交通或環(huán)境保護實行國家管制，那么很明顯對保健服務也將采取相同的政策。

在這里，東歐的起點是中央計劃經(jīng)濟中的國有保健部門。國家醫(yī)療保健管理機構(gòu)已經(jīng)學會了怎樣去控制它們。這種控制功能必須被協(xié)調(diào)與引導所取代。重點應從下達命令轉(zhuǎn)移到信息溝通、監(jiān)管和協(xié)調(diào)。應該改變以前過度的中央集權(quán)，把更多的國家職權(quán)下放給地方政府。

除了國家行政機構(gòu)的法規(guī)和指導職能外，司法部門也應發(fā)揮重要作用。傳統(tǒng)社會主義制度下的病人不能指控醫(yī)生或醫(yī)院玩忽職守的行為。犯下這種錯誤的醫(yī)生一般只會在醫(yī)療服務部門內(nèi)部受到批評，而且實際上這也是很少發(fā)生的。病人沒有自我保護的權(quán)利，因而法律也無法要求法律賠償?，F(xiàn)在東歐已經(jīng)通過立法處理病人訴訟的程序，以此來保障病人的權(quán)利。訴訟已經(jīng)變得越來越普遍。我們應該防止過度訴訟的傾向，但是目前更大的危險在于投訴的受害者還是太少了。法院對玩忽職守的判決是讓醫(yī)生重視病人利益的一個重要動力。

媒體也扮演著重要角色。對于具有長期民主傳統(tǒng)的國家來說，不會禁止新聞界或其他媒體揭露衛(wèi)生部門的不規(guī)范行為。比如在美國，管理醫(yī)療組織和其他管理型服務出現(xiàn)以后，醫(yī)生為了省錢而取消對治療至關(guān)重要的試驗成為一種普遍現(xiàn)象。新聞界和電子媒體對這類案件進行了大量報道，從而引導公眾和政治力量注意這些問題。盡管這還只是一種非正規(guī)的證據(jù)，但這種媒體宣傳將促使醫(yī)療組織中的管理者和提供者采取正確措施。與此同時，立法者和法院尋求合法的和公正的手段采阻止這種不良行為。

衛(wèi)生部門有權(quán)要求警察局、檢察院、法院和新聞界尊重它的特殊情況，例如醫(yī)療措施和醫(yī)生一病人關(guān)系的保密特性。但是在法治國家，誰也不能違反透明性原則。不管是國有部門或還是市場競爭都不能避免濫用職權(quán)和玩忽職守的存在，因此病人有權(quán)控告醫(yī)生或醫(yī)院的錯誤醫(yī)療。有必要讓這種玩忽職守在新聞中曝光。不管在何種經(jīng)濟體制下，總是需要司法機關(guān)和新聞界進行監(jiān)督和激勵。

除了政府監(jiān)管機構(gòu)、法院和媒體的作用之外，醫(yī)療團體的內(nèi)部控制也很重要。即使沒有任何其他壓力，醫(yī)療機構(gòu)也不得不自愿采取措施來防止職員的不當行為，如工作不敬業(yè)、虐待病人、不通過持續(xù)培訓掌握先進的醫(yī)療技術(shù)或者浪費資源等。世界各地的醫(yī)療行業(yè)都會聯(lián)合起來組成類似行業(yè)協(xié)會的組織。這個行業(yè)的職業(yè)自尊流傳廣遠，就像軍隊的“集體榮譽”一樣。比如在有關(guān)醫(yī)療決定的訴訟中，很難獲得客觀的職業(yè)觀點了醫(yī)生發(fā)現(xiàn)評價同事很難。

醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時自我約束越強，外界干預的需要就越小。在醫(yī)院和其他組織中已經(jīng)有各種各樣的職業(yè)委員會。醫(yī)療部門中已經(jīng)發(fā)展了一個民間團體（包括護士和衛(wèi)生部門管理者、律師和經(jīng)濟學家以及醫(yī)生）。按照通常的想法和需要，這個職業(yè)必須按照自己的特點發(fā)展。希望這個會繼續(xù)擴大，并且有能力抵制（比如通過原則聲明和特定干預）經(jīng)濟刺激帶來的有害的副作用。

訴訟和新聞公開是病人手中重要的武器。假如病人能夠聯(lián)合起來，并且有代表他們利益的民間團體，他們便能夠加強這兩者的作用。這些民間團體通常是由患有幾種特殊類型的疾病的病人組成的，因為病人和他們家庭所面臨的共同問題使他們產(chǎn)生了一種同志關(guān)系。這些病人團體可以為病人申訴并代理進行法律行為。

沒有哪個國家衛(wèi)生部門的全面改革實施得既快又容易。改革讓大眾難以接受的原因之一，在于它的一些有利結(jié)果會滯后出現(xiàn)，而且并不是每個公民都能感覺到。強大的市場壓力、提供者之間的競爭以及更合理的融資和支付制度，將理所當然地加速技術(shù)發(fā)展、提高保健服務的質(zhì)量，但這并不是即刻產(chǎn)生的。雖然最終所有人都會感覺到好處，但這是滯后和間接的，在此之前，有些團體卻會更快地面臨危險和危機。

反對改革的另一個理由是醫(yī)療專家的擔心，這些擔心是誠摯而且很有道理的。轉(zhuǎn)向私有制和市場經(jīng)濟，必然導致決策分散化，從而引起一些危險的趨勢。貧窮和高治療成本的病人會受到歧視，得不到必需的治療，或者換言之，必要的保健開支會被忽略。本書作者確信，假如對所建議的改革給與充分的注意并減少不利的副作用，改革的有利結(jié)果將超過不利影響。

除以上擔心外，還有一些毫無根據(jù)的偏見。東歐國家設(shè)計了改革程序來轉(zhuǎn)向私有基礎(chǔ)上的市場經(jīng)濟，這些方案被廣為接受，但一到衛(wèi)生部門改革時偏見就爆發(fā)出來。

私有保健服務提供者不允許損害病人的利益而牟取暴利。但是，這種擔心也許是早期教育的殘留物。事實上，無論公司是私有或公有，公司之間為爭奪消費者而相互競爭，每個行業(yè)都有企業(yè)以損害質(zhì)量為代價獲得更多的利潤。公司維持成功的惟一辦法是提供更好的質(zhì)量、更好的服務和技術(shù)進步，同時盡可能減少成本。醫(yī)院當然是“危險行業(yè)”，私有企業(yè)損害質(zhì)量牟取利益可能導致嚴重的后果。

競爭最終將消除貪婪和虐待病人的資本家，不過，受害人幾乎不可能用這種想法來安慰自己。危險確實是存在的，但即使在公立醫(yī)院中也同樣存在這樣的問題，任何削減資金的行為和人們的玩忽職守通常都可能引發(fā)危險。不只醫(yī)院是危險行業(yè)。消費者的生命同樣會受到有故障的飛機、不謹慎駕駛的汽車或者未經(jīng)處理的食物的威脅。是不是所有這些私有企業(yè)都應該轉(zhuǎn)變成公有制呢?

并不是每個人反對改革都是出于意識形態(tài)的考慮。許多持懷疑態(tài)度的人都反對改革。人們更喜歡已知的東西，即使有些東西帶有明顯的缺點。

但是，反對改革的主要原因是改革可能會損害到個人利益。最好能設(shè)計一種帕累托最優(yōu)的改革，每個人都不是失敗者，而且很多人都是贏家。我們不能保證這種情況一定會出現(xiàn)，但是本書中推薦的改革計劃長遠來看是會接近此目標的。短期來看，將會有失敗者，他們有很好的理由反對改革。需要冷靜分析哪些人的利益被侵犯了，能否部分地對這些團體進行補償、中和或分散。