農(nóng)村醫(yī)?！盁o主管”

1998年國務(wù)院機構(gòu)改革后，農(nóng)村醫(yī)療保障這一塊從衛(wèi)生部剝離了出去，但社保部門并沒有具體的管理動作。幾年來，農(nóng)村醫(yī)保工作實際上處于一個“兩不管”的“空白地帶”

今年“兩會”結(jié)束后，衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司農(nóng)村衛(wèi)生處和往年一樣，收到了30多份“兩會”議案處轉(zhuǎn)來的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的議案。其中涉及“建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度”的提案就有十幾份。

面對這些議案，衛(wèi)生部頗感為難?！稗r(nóng)民缺乏基本的醫(yī)療保障制度，一些地區(qū)農(nóng)民看不起病，代表委員們憂心忡忡，我們非常理解。不過建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，僅靠衛(wèi)生部是不行的?！毙l(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼衛(wèi)生保健司農(nóng)衛(wèi)處處長聶春雷對《財經(jīng)》如實陳述。

據(jù)聶春雷介紹，1998年國務(wù)院機構(gòu)改革前，農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)保工作歸口衛(wèi)生部管理；機構(gòu)改革后，衛(wèi)生部職能有了改變，不再承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的管理職能。國家成立了勞動與社會保障部，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作納入社保部管理，但對于農(nóng)村合作醫(yī)療，國務(wù)院的定編方案并沒有明確由哪個部委主管。社保部門認為，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障理當(dāng)由該部門負責(zé)，而關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障，國家沒有明確的政策，因此他們并沒有接手。勞動與社會保障部農(nóng)村社會保險司綜合處的李女士表示，農(nóng)民醫(yī)療保障涉及財政投入的問題，若把農(nóng)民醫(yī)療保障也納入主管范圍，有關(guān)部門怕背包袱。“機構(gòu)改革近四年來，誰是農(nóng)村醫(yī)療保障的職能管理部門，上面一直懸而未決。”李女士說。

事實就是這樣：幾年來農(nóng)村醫(yī)保工作處于一個“兩不管”的“空白地帶”?！稗r(nóng)村醫(yī)療保障牽涉到國家資金投入和農(nóng)民減負等諸多政策性問題，不是衛(wèi)生部或其他哪一個部門能夠單獨解決的?！甭櫞豪讓Α敦斀?jīng)》表示。

縱觀中國農(nóng)村醫(yī)療保障幾十年的風(fēng)雨歷程，不難發(fā)現(xiàn)，其現(xiàn)實窘境遠不止“無主管”那么單一。在經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌了20余年后的今天，中國農(nóng)村的醫(yī)保狀況已處于風(fēng)雨飄搖之中。

失衡的天平

目前約占中國總?cè)丝?5％的城市人口享用著2/3的衛(wèi)生保障服務(wù)，而約占85％的農(nóng)村人口卻只能享用不到1/3的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)

1949年新中國成立后，中國人的醫(yī)療保障狀況有了極大的改善，但這更多地體現(xiàn)在城市。在醫(yī)療保障狀況方面，城鄉(xiāng)之間可謂天差地別。

據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年公布的《2000年世界衛(wèi)生報告》，中國在衛(wèi)生費用負擔(dān)的公平性（fairness of financial contributions）方面，排在191個成員國中的第188位；中國衛(wèi)生系統(tǒng)的總體績效評估在全球191個國家中也后居144位。

衛(wèi)生部的一位官員談及此事時告訴《財經(jīng)》：“這個排名對中央高層有所震撼，后來國務(wù)院和中央領(lǐng)導(dǎo)下決心要抓農(nóng)村衛(wèi)生工作。”

其實，中國城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療保障狀況的差別，不僅僅反映在國外權(quán)威機構(gòu)的排行榜上。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，1998年全國衛(wèi)生總費用為3776億元，其中政府衛(wèi)生投入587.2億元（占全國衛(wèi)生總費用的15.6％），大部分用在城市，用于農(nóng)村的只有92.5億元，僅占政府衛(wèi)生投入的15.9％。而新華社今年2月25日公布的一份數(shù)據(jù)也表明，目前約占中國總?cè)丝?5％的城市人口享用著2/3的衛(wèi)生保障服務(wù)，而約占85％的農(nóng)村人口卻只能享用不到1/3的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。

不僅城鄉(xiāng)差距大，東西部也存在著“失衡”現(xiàn)象。據(jù)中國扶貧基金會公布的一組數(shù)據(jù)，中國西部地區(qū)門診費用平均每人次為39.8元，為東部地區(qū)75.3元的52.8％；西部每人次住院費占全家四口總收入的比例為27％，而東部為22％。

政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入的嚴重不足，使得農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)名存實亡，縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)處于瓦解狀態(tài)，無收益可言的農(nóng)村初級預(yù)防保健任務(wù)更被置之腦后，患病的農(nóng)民只能背著沉重的經(jīng)濟包袱獨自咀嚼苦果。

從“輝煌”滑落

建立在“一大二公”體制和低生產(chǎn)力水準上的合作醫(yī)療體系畢竟是脆弱的，伴隨著以人民公社為載體的“集體”力量的式微，合作醫(yī)療制度開始走上下坡路

當(dāng)然，中國農(nóng)村衛(wèi)生的狀況并非從來如此。20世紀60年代末，毛澤東主席發(fā)布了著名的“6·26指示”，提出“把醫(yī)療工作的重點放到農(nóng)村中去”，正是那個帶有強烈政治色彩的年代鑄就了中國農(nóng)村醫(yī)療的短暫輝煌。與“赤腳醫(yī)生”這個歷史名詞相伴隨的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，曾給農(nóng)民提供了最初級的醫(yī)療衛(wèi)生保障，并被一些國外專家贊為“開創(chuàng)了發(fā)展中人口大國較好解決了農(nóng)村衛(wèi)生問題”的“中國模式”。

所謂農(nóng)村合作醫(yī)療，是指在人民公社制度下，按照參加者互助共濟的原則組織起來的為農(nóng)村社區(qū)人口提供基本醫(yī)療的醫(yī)療保障制度。其中，“合作醫(yī)療”（制度）、 “保健站”（機構(gòu)）以及數(shù)量巨大的“赤腳醫(yī)生”隊伍（人員），被譽為解決中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥狀況的“三件法寶”。

不管基于什么樣的政治背景，農(nóng)村合作醫(yī)療制度開創(chuàng)了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療籌資的先例。在人民公社制度下，公共衛(wèi)生費用由公社和生產(chǎn)隊提供，農(nóng)戶在按人頭每年支付一定的藥費（通常為1至2元）的基礎(chǔ)上，無論老少，看病、吃藥都可報銷醫(yī)藥費和手術(shù)費。醫(yī)療基金當(dāng)年用不完，可轉(zhuǎn)到下一年繼續(xù)使用。那時農(nóng)民和城里人在醫(yī)療保障方面并沒有明顯差別。

當(dāng)然，在當(dāng)時的低生產(chǎn)力水平上，合作醫(yī)療制度只能保障農(nóng)村人口最基本的看病吃藥問題。但在當(dāng)時仍然大大改善了中國農(nóng)村人口的醫(yī)療保障狀況。據(jù)世界銀行1998年6月發(fā)表的《衛(wèi)生保健籌資報告》，至20世紀70年代末，“合作醫(yī)療制度”在中國農(nóng)村的覆蓋面達到85％，高峰時期甚至達到了90％以上。

但是，這種建立在“一大二公”體制和低生產(chǎn)力水準上的合作醫(yī)療體系畢竟是脆弱的。20世紀80年代后，農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制逐步實施，家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位。伴隨著以人民公社為載體的“集體”力量的式微，合作醫(yī)療制度開始走上下坡路，并每況愈下。

首當(dāng)其沖的是資金問題。農(nóng)民擁有了自己可以長期使用的承包土地，經(jīng)營自主權(quán)越來越大，與此同時，人民公社在生產(chǎn)與分配上的權(quán)力大大弱化。由于投入不足，公社衛(wèi)生院難以為繼，以往靠掙工分生存的“赤腳醫(yī)生”不再有“集體”來養(yǎng)活他；而在合作醫(yī)療大面積解體的過程中，又出現(xiàn)了以權(quán)謀私現(xiàn)象。部分公社干部及家屬多拿藥、拿好藥，致使一些農(nóng)民對合作醫(yī)療產(chǎn)生了懷疑，喪失了對制度公平的信心。

內(nèi)外因相互作用，產(chǎn)生了大規(guī)模的多米諾骨牌效應(yīng)。根據(jù)衛(wèi)生部門1985年的一項調(diào)查，實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，全國實行合作醫(yī)療的行政村由過去的90％猛降至5％；1989年的統(tǒng)計進一步表明，繼續(xù)堅持合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4.8％。除江蘇、浙江等富裕省份因集體經(jīng)濟興盛仍實行與以前合作醫(yī)療相類似的社區(qū)籌資，其他地區(qū)的合作醫(yī)療近乎完全癱瘓。衛(wèi)生部2000年發(fā)布的一份名為《中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)籌資和農(nóng)村醫(yī)生報酬機制研究》的調(diào)查報告透露，到了20世紀90年代初期，全國“僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)”。中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨著“網(wǎng)破、線斷、人散”的結(jié)局。

“自費”的苦果

從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍，而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計，農(nóng)民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍

農(nóng)村合作醫(yī)療制度的瓦解，造成了農(nóng)村醫(yī)療保障的混亂局面。伴隨著市場化導(dǎo)向改革的深入，國家和集體對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入在本來不足的情況下愈加減少，三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)受到嚴重沖擊，一些已經(jīng)消滅或控制的傳染病再度復(fù)發(fā)。農(nóng)民不再有就近求醫(yī)的方便，而且失去了最基本的醫(yī)療保障。據(jù)世界銀行1998年6月《衛(wèi)生保健籌資報告》，至20世紀80年代末，中國農(nóng)村人口中已有90％的人口為自費醫(yī)療。

雪上加霜的是，由于中國醫(yī)藥體制中“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的出現(xiàn)，醫(yī)療費用大幅攀升，其速度遠遠超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。中國政府2000年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍，而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計，農(nóng)民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。

現(xiàn)實于是呈現(xiàn)出這樣的荒誕：城里人拿著相對于農(nóng)民高得多的工資，卻享受著由國家補貼的公費醫(yī)療；農(nóng)民卻以絕對的低收入，承擔(dān)著自費醫(yī)療的苦果。在改革開放初期，農(nóng)民的收入總體上呈增長態(tài)勢，在一定程度上掩蓋了農(nóng)村合作醫(yī)療崩潰帶來的副效應(yīng)，然而近年來，由于諸種因素的共同作用，“三農(nóng)”問題日漸突出，農(nóng)民收入的增長幅度開始減緩，一些地方甚至出現(xiàn)負增長，急劇攀升的醫(yī)療費用問題于是凸現(xiàn)出來。沒有醫(yī)療保障的廣大農(nóng)民，“小病拖，大病扛”成為普遍現(xiàn)象。

衛(wèi)生部部長張文康在今年年初召開的全國衛(wèi)生工作會議上這樣描述農(nóng)村人口面臨的困境：“在一些農(nóng)村，尤其是貧困地區(qū)，許多居民因缺乏支付能力而享受不到必需的診斷和治療，衛(wèi)生服務(wù)有效需求下降，患病后未就診、未住院比例逐年增加。”又據(jù)衛(wèi)生部2001年4月25日的一份報告，農(nóng)村貧困戶中因病致貧、因病返貧的比例，河南為40％，云南和陜西高達50％。

重建乏力

20世紀90年代后，政府提出了“恢復(fù)與重建”合作醫(yī)療制度的任務(wù)，但國家對合作醫(yī)療制度沒有投入，完全依賴地方政府；而地方政府的財政支持又非常有限，實際上向農(nóng)民集資成為合作醫(yī)療基金主要經(jīng)濟來源

嚴峻的現(xiàn)實使得人們再不能對農(nóng)村醫(yī)療狀況熟視無睹。20世紀90年代后，政府在推進城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的同時，提出了“恢復(fù)與重建”合作醫(yī)療制度的任務(wù)。

1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中提出，要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”；1994年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國七個省14個縣（市）開展“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點及跟蹤研究工作。

四年后，即1997年1月，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中，更加完整地提出要“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。決定指出，“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持，逐步提高保障水平?！?/p>

為貫徹上述決定，衛(wèi)生部等部門于1997年3月向國務(wù)院提交了《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，并得到國務(wù)院批復(fù)。重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力至此達到高潮。

但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建起來。據(jù)《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2000年第五期提供的數(shù)據(jù)，即使在重建合作醫(yī)療制度“高潮”的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療者僅為9.6％。1998年，衛(wèi)生部進行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56％，其中合作醫(yī)療的比重為6.5％。雖然這個數(shù)字比80年代末的5％有了一定程度的提高，但與70年代90％以上的合作醫(yī)療覆蓋率相比，差距依然很大。

中國社會科學(xué)院研究員王延中博士在分析其原因時，認為是合作醫(yī)療政策的不穩(wěn)定和缺乏資金支持，使農(nóng)村合作醫(yī)療失去了“復(fù)活”的可能性。

據(jù)王延中介紹，1997年國家出臺的合作醫(yī)療政策，“堅持民辦公助和自愿參加的原則”。這就使發(fā)展合作醫(yī)療失去了國家政策的“強制性”威力；而地方、部門條塊之間的利益分割和對立，使得在實際操作過程中沒有足夠的動力推動合作醫(yī)療政策的實施。

與此同時，自從20世紀90年代以來，為了減輕農(nóng)民負擔(dān)，國務(wù)院、農(nóng)業(yè)部相繼出臺了一系列政策措施。在農(nóng)業(yè)部等五部委頒布的《減輕農(nóng)民負擔(dān)條例》中，“合作醫(yī)療”項目被視為“交費”項目。這一政策與國家支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突，導(dǎo)致一些曾恢復(fù)合作醫(yī)療的地區(qū)，再次放棄了合作醫(yī)療制度。

更重要的是合作醫(yī)療制度本身在資金支持上存在缺陷。國家對合作醫(yī)療制度沒有投入，完全依賴地方政府；而地方政府的財政支持又非常有限，實際上向農(nóng)民集資成為合作醫(yī)療基金主要經(jīng)濟來源。但從一家一戶的農(nóng)民籌集合作醫(yī)療資金，遠不如人民公社時期利用集體資金來得方便。據(jù)衛(wèi)生部等部門1997年對2960戶農(nóng)民的調(diào)查，有近1/3（897戶）不愿意參加合作醫(yī)療。

拍賣衛(wèi)生院：荒唐的選擇

從事農(nóng)村衛(wèi)生工作近20年的安徽省肥西縣衛(wèi)生局局長徐杰對所謂的“改革”嗤之以鼻：“衛(wèi)生院不是企業(yè)，包括農(nóng)村衛(wèi)生和公共衛(wèi)生在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)政府怎能一概撒手不管，向市場一推了之？說白了，這是在甩包袱。”

據(jù)世界銀行的統(tǒng)計顯示，中國農(nóng)村有3/4的人口都由農(nóng)村“縣、鄉(xiāng)、村”三級保健網(wǎng)提供衛(wèi)生服務(wù)。而伴隨著農(nóng)村合作醫(yī)療制度的崩潰，農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)也呈殘缺不全之勢。

按常理，作為政府的職責(zé)，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院毫無疑問應(yīng)該由地方財政維持運轉(zhuǎn)。但在1984年財政制度改革后，財政經(jīng)費逐級下放給省縣鄉(xiāng)各級政府自行支配，至80年代末90年代初，鄉(xiāng)政府形成了“分灶吃飯”的一級獨立財政，其中衛(wèi)生經(jīng)費也由縣財政劃撥到鄉(xiāng)政府直接管理。但由于鄉(xiāng)政府缺乏懂得衛(wèi)生知識的管理人員，對鄉(xiāng)衛(wèi)生院的管理多是流于形式。加之很多地區(qū)鄉(xiāng)財政捉襟見肘，出現(xiàn)了鄉(xiāng)政府節(jié)流衛(wèi)生經(jīng)費的情況，甚至有的鄉(xiāng)的工作人員的工資都是來自衛(wèi)生經(jīng)費。

在這樣的情況下，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站缺乏足以能夠維持自身運轉(zhuǎn)的經(jīng)費，只好進行市場化運作，把收費作為收入的主要來源。一些地方為了減輕財政負擔(dān)，甚至借改革之名，開始把衛(wèi)生院進行拍賣，讓私人來經(jīng)營。

拍賣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的風(fēng)潮始于80年代的經(jīng)濟落后地區(qū)，到了90年代后期，甚至在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)也開始興起。除了運轉(zhuǎn)不靈的衛(wèi)生院被拍賣，有些狀況良好的衛(wèi)生院也被拍賣。

安徽省肥西縣衛(wèi)生局局長徐杰曾對一些拍賣后的農(nóng)村衛(wèi)生院做過調(diào)查，他告訴記者，這些衛(wèi)生院很多變成了完全以盈利為目的的專科醫(yī)院，原有的為農(nóng)民提供醫(yī)療保健綜合服務(wù)的功能基本喪失。他總結(jié)農(nóng)村衛(wèi)生院被拍賣的社會效果有三：首先是政府財政減輕了負擔(dān)，不必再為農(nóng)村衛(wèi)生院的生存與發(fā)展問題發(fā)愁了；其次是不再有人為公共衛(wèi)生服務(wù)提供支持；第三是醫(yī)療服務(wù)的市場化和商業(yè)化，使包括基本醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療費用急劇增加。

針對認為拍賣衛(wèi)生院是市場化改革新舉措的觀點，從事農(nóng)村衛(wèi)生工作近20年的徐杰嗤之以鼻。他說：“這和引入市場競爭機制是兩碼事。衛(wèi)生院不是企業(yè)，包括農(nóng)村衛(wèi)生和公共衛(wèi)生在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)，政府怎能一概撒手不管，向市場一推了之？說白了，這是在甩包袱?！?/p>

在現(xiàn)實中頗引起爭議的是，2001年5月24日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知，也提到了“農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)鼓勵多種經(jīng)濟成分衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，根據(jù)各地區(qū)實際，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以由政府和集體投資舉辦，也可以合作經(jīng)營。允許社會、個人投資舉辦醫(yī)院和醫(yī)療診所”?！爱?dāng)前，一些地方的縣、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)想按照企業(yè)改革的模式，抓大放小，把過去由政府或集體舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賣給私人，以減輕地方政府的財政負擔(dān)。對此，我們非常擔(dān)憂。一是擔(dān)心這樣做會不會影響當(dāng)?shù)氐念A(yù)防保健工作，一旦出現(xiàn)疫情或其他突發(fā)情況，能否及時得到控制；二是擔(dān)心在沒有建立有效的農(nóng)民醫(yī)療保障制度下，將醫(yī)療全部推向市場，是否會增加農(nóng)民就醫(yī)負擔(dān)，使看不起病的問題更加突出?！毙l(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)處處長聶春雷對這個“指導(dǎo)意見”如此評價。

聶春雷給記者講述了一個例子：20世紀80年代，浙江溫州一些地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本解體，取而代之的是一些個體診所。這些私人醫(yī)院和個體診所對于沒有經(jīng)濟效益的公共衛(wèi)生和預(yù)防保健工作大都沒有積極性，使當(dāng)?shù)仡A(yù)防保健工作受到了很大的沖擊。由于預(yù)防保健工作的削弱，90年代初，在臺風(fēng)過后，有幾個縣出現(xiàn)霍亂流行，發(fā)病幾千例，死了上百人。

1994年，溫州市政府決定重建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，完善農(nóng)村防保體系。

誰該為農(nóng)村醫(yī)保買單

世界銀行的《衛(wèi)生保健籌資》的報告寫道，“合作醫(yī)療制度解體后出現(xiàn)的一些問題，與中國政府未能調(diào)整衛(wèi)生籌資以及重新確定其衛(wèi)生職責(zé)相關(guān)。衛(wèi)生并不是一個可以簡單地放給市場的領(lǐng)域?！?/p>

近年來，倚仗于傳媒資訊的發(fā)達，中國農(nóng)村人口罹患疾病后的窘態(tài)和對愛心善行的呼吁不斷被社會聞知。然而，理性告訴人們，針對個案的捐助并不能改變農(nóng)民的普遍困境，根本之策還是從制度上給最廣大的農(nóng)村人口提供醫(yī)療的保障。

事實上，對此有關(guān)方面并無異議，而問題之所以難以解決，主要原因在于政府投入不足。這是一個根本的癥結(jié)。

“政府沒有承擔(dān)起自己的責(zé)任?！蓖跹又姓勂鸫耸轮毖圆恢M?！斑@是政府從農(nóng)村基本衛(wèi)生服務(wù)的提供者和組織者的角色退出。”他認為，“相當(dāng)數(shù)量的基層政權(quán)在教育支出、職工工資、退休金發(fā)放等問題上疲于奔命。如果說國家沒有決心解決農(nóng)民的醫(yī)療保障，基層政權(quán)機構(gòu)既缺乏解決農(nóng)民醫(yī)療保障的能力，也沒有這個愿望和動力。”

世界銀行專家對中國近11年來的公共支出的分析顯示，中國公共開支的分配向富裕區(qū)域傾斜，而在區(qū)域內(nèi)則向發(fā)展最快的省份傾斜。國家計委宏觀經(jīng)濟研究課題組2001年對農(nóng)村稅費改革問題進行研究后提交的一份研究報告也指出，國家把主要財力用于解決大中型國有企業(yè)問題，在教育、衛(wèi)生、電力和其他基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面，城鄉(xiāng)之間基本上是“一國兩策”，決策的城市化傾向較為嚴重。

當(dāng)然，城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險制度上存在的巨大差別，有著歷史原因和國力不足等因素，“但不可以將其作為借口，推卸政府的責(zé)任，甚至將這種差別視為理所當(dāng)然，而將其固定化、制度化?！敝袊鐣茖W(xué)院研究員王延中說，“像教育、醫(yī)療這樣的公共服務(wù)，理所當(dāng)然應(yīng)該由政府負責(zé)。政府必須致力于拉平、彌補這種差距，只有這樣，整個改革事業(yè)才能獲得足夠的道義基礎(chǔ)和合法性資源?！?/p>

世界銀行專家也在關(guān)注著中國的農(nóng)村醫(yī)療問題，且對存在的問題的看法可謂一針見血。世界銀行1998年6月《衛(wèi)生保健籌資報告》中寫道：“合作醫(yī)療制度解體以后，中國政府沒有形成新的衛(wèi)生籌資機制來取代，而是采取了放任自流的政策。”該報告還提醒說，“出現(xiàn)的一些問題與中國政府未能調(diào)整衛(wèi)生籌資以及重新確定其衛(wèi)生職責(zé)相關(guān)。衛(wèi)生并不是一個可以簡單地放給市場的領(lǐng)域。”

據(jù)衛(wèi)生部部長張文康在今年的全國衛(wèi)生工作會議上透露，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)決定在今年適當(dāng)時候召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議。目前，按照中央領(lǐng)導(dǎo)的指示，衛(wèi)生部和有關(guān)部門基本完成了包括農(nóng)村初級衛(wèi)生保健、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與管理、衛(wèi)生支農(nóng)、農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補助政策、農(nóng)民健康保障辦法的意見、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦法等八個方面配套文件的起草工作，目前正在進行協(xié)調(diào)工作。

“我們希望農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面有所突破。如果中國的‘城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)’沒有改變，農(nóng)村特別是貧困地區(qū)農(nóng)民看不起病的問題就很難在短時間內(nèi)得到解決。一切改革也很難繼續(xù)?！甭櫞豪自谡劦睫r(nóng)村醫(yī)療工作面臨的困境時表示。